Желчнокаменную болезнь считают многофакторным заболеванием с четкими клиническими, патофизиологическими и морфологическими особенностями. Патогномоничным признаком этой болезни является наличие билиарного сладжа и / или желчных камней в желчевыводящих путях, преимущественно в желчном пузыре.

Термином «билиарный сладж» обозначают любую неоднородность желчи, что выявляется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) с вариантами эхографической картины: микролитиаз, мастикоподобная желчь и их сочетания. Среди желчных камней известны холестериновые и пигментные, различающихся по составу и механизму образования.

Желчнокаменная болезнь может быть асимптомной («немой») или рецидивирующей (желчная колика). Клинические проявления не связаны с типом билиарного сладжа или камней, зависят от стадии патологического процесса, локализации камней и сопутствующих осложнений. Для симптомной желчнокаменной болезни характерны приступы желчной колики. Приступы возникают вследствие обструкции желчевыводящих путей, быстро проходит. Такая обструкция возникает, как правило, в пузырной проливе при продвижении билиарного сладжа или камней. Заболевание часто сопровождает билиарная диспепсия. Прогрессирование желчнокмаенной болезни обусловлено присоединением осложнений, которые могут приобрести опасного для жизни течение. К осложнениям со стороны билиарной системы относят различной степени воспалительные изменения желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также последствия этих состояний. К внебилиарным — поражение функционально связанных органов.
Необходимо подчеркнуть, что исследования последних лет стали основанием для существенного пересмотра тактики ведения пациентов с ЖКБ. Нам хотелось бы осветить это с точки зрения доказательной медицины. В тексте использованы ссылки на уровне достоверности.

Тактика ведения пациентов с желчнокаменной болезнью прежде всего требует определения, к какой категории относится пациент.

Диагноз желчнокаменной болезни должен допускать у каждого пациента с билиарной диспепсией и абдоминальной болью, локализованной в правом подреберье или эпигастральной области. При наличии любого из указанных симптомов обязательно проводится УЗИ органов брюшной полости, признано золотым стандартом для выявления заболевания желчный пузырь. При острой боли в правом верхнем квадранте живота инструментальное обследование начинают именно с трансабдоминального УЗИ (уровень доказательности А). Преимуществами метода являются высокая информативность при патологии билиарной системы, скорость получения результата, неинвазивность, отсутствие противопоказаний. Безопасность УЗИ подтверждается разрешением его использования для уточнения причины острого абдоминальной боли при беременности (уровень доказательности А).

Если у пациента диагностирована симптомная желчнокаменная болезнь, встает вопрос об оперативном вмешательстве. На сегодня холецистэктомия остается золотым стандартом лечения симптомной желчнокаменной болезни (уровень доказательности А). Количество пациентов с ЖКБ, в которых доказаны безопасность, низкий уровень рецидива и полное излечение от абдоминальной боли, — до 92%. Сроки выполнения операции зависят от клинической ситуации. Так, при остром холецистите операцию предстоит выполнить в первые 72 часа (уровень доказательности А), при билиарном панкреатите — в период той же госпитализации (уровень доказательности А).

Целесообразность выбора варианта оперативного вмешательства при желчнокаменной болезни тщательно изучена в многочисленных публикациях на эту тему.
Лапароскопические методы требуют меньше времени при выполнении хирургического вмешательства и более комфортными для пациента. После лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) пациенты меньше находятся на стационарном постели (уровень доказательности А). Доказано, что уменьшение продолжительности стационарного лечения и развития осложнений происходит, когда операция выполнена опытным хирургом (уровень доказательности В). ЛХЭ улучшает качество жизни по сравнению с открытой холецистэктомии в ранние сроки после операции, однако отдаленные результаты при ЛХЭ подобные результатов при открытой процедуре (уровень доказательности А).

В нескольких метаанализах исследователи сравнили результаты ЛХЭ (более 78 тыс. пациентов в 98 исследованиях) с результатами открытой холецистэктомии (более 12 тыс. пациентов в 28 исследованиях). Установлено снижение смертности пациентов при ЛХЭ сравнению с теми, которым проведена открытая холецистэктомия (8,6-16 смертей на 10 тыс. пациентов против 66-74 смертей на 10 тыс. пациентов соответственно), но при ЛХЭ отмечено более высокую частоту повреждения холедоха (36 -47 случаев на 10 тыс. пациентов против 19-29 случаев на 10 тыс. пациентов соответственно). При обычной ЛХЭ сравнению с мини-лапароскопической холецистэктомией между показателями уровня послеоперационного болевого синдрома и смертности также не наблюдались различия, однако частота осложнений со стороны желчевыводящих путей зависела от навыков хирурга. Повреждение общего желчного протока вследствие холецистэктомии могут быть чрезвычайно тяжелыми для восстановления, осуществляются в хирургических центрах третичного уровня. Для хирургического лечения повреждений холедоха при ЛХЭ (11,9-43% заболеваемость и 1,7-12% смертности при повреждении холедоха) рядом авторов доказана эффективность одного только желчного стентирование по сравнению с комбинацией желчного стентирование с сфинктеротомией (уровень доказательности В).

В 5-26% пациентов при проведении ЛХЭ возникает необходимость перехода к лапаротомной холецистэктомии. Как правило, причиной конверсии является неспособность хирурга идентифицировать анатомию желчных путей. Как потенциально связанные факторы рассматриваются мужской пол, пожилой возраст (старше 60 лет), избыточный вес (свыше 65 кг), острый холецистит, предыдущая верхняя хирургия на брюшной полости, недостаточный опыт у хирургов, сахарный диабет (уровень доказательности В).

ЛХЭ приводит к менее выраженному послеоперационной боли, сокращение продолжительности стационарного лечения, уменьшение осложнений у пациентов в возрасте 65 лет и старше (уровень доказательности В).

Оценка последствий в случаях симптомной и сложной желчнокаменной болезни у беременных женщин, которым проводилась ЛХЭ, показала, что операция не привела к появлению какой-либо патологии у новорожденных (уровень доказательности D). ЛХЭ признан лучшим методом лечения беременных женщин с желчнокаменной болезнью (уровень доказательности А), независимо от триместра беременности (уровень доказательности В).

У пациентов с циррозом печени стадии А и B по шкале Чайлд — Пью обнаружено меньшую потерю крови (75,5 против 112,5 мл, p <0,001), низкий уровень послеоперационной боли (13,2 против 30%, p <0,001) и сокращение времени до восстановления еды (18,3 против 44,2 часа, p <0,05) в группе ЛХЭ сравнению с группой открытой хирургии (уровень доказательности В). Исследования методом «случай — контроль» показало, что уровень конверсии и заболеваемости был выше в группе с циррозом печени, чем в контрольной группе (уровень доказательности С).

При остром холецистите показано, что ранняя ЛХЭ (в первые 72 часа) обеспечивает менее длительное пребывание в больнице (уровень доказательности А). Выборочная хирургия не показала преимуществ по операционного времени, количества осложнений, кровопотери, конверсии или продолжительности пребывания в больнице сравнению со срочной ЛХЭ. Другая ряд качественных сравнений безопасности и результатов ЛХЭ против открытой хирургии у пациентов с гангренозным желчным пузырем показала сходство продолжительности операции и времени пребывания в больнице, но время до возвращения к работе был более длительным в группе открытой ХЕ (уровень доказательности В). В ретроспективном исследовании пациентов с острым холециститом, которым проводились открытая и лапароскопическая операции, отметили, что при ЛХЭ реже использовались болеутоляющие средства, короче было пребывание в больнице и меньше временная нетрудоспособность (уровень доказательности В).

В 2008 г. вышли рекомендации по ведению пациентов с холедохолитиаза. Лапароскопическое исследование холедоха включает риск обнаружения камней (5%) или удаление сладжа (3%) и потребность в конверсии к открытой хирургии (4%). Для устранения неудобства лапароскопического метода необходимы: выполнение данной процедуры хирургом, который имеет опыт, и наличие определенного оборудования (уровень доказательности В). Общепринятый двухэтапный хирургический метод (эндоскопическая папиллотомию и ЛХЭ) признан наиболее правильная стратегия для пациентов из группы риска, с воспалением желчных путей и панкреатитом (уровень доказательности А). Для пациентов без факторов риска в клинической практике принята стратегия одного шага. Указано, что использование желчных эндопротезов после лапароскопического исследования холедоха является безопасной, быстрой и эффективной альтернативой сфинктеротомией (уровень доказательности В).

Одним из важных аспектов лечения желчнокаменной болезни является задача купирования желчной колики. Поскольку интенсивность боли обычно высокая, пациенты требуют немедленной медицинской помощи и обезболивания. К первой линии терапии желчной колики относят наркотические анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (кеторолак или ибупрофен), которые могут уменьшить риск развития острого холецистита. Терапия второй линии включает использование антиспазматическое (антихолинергических) агентов, таких как скополамин, хотя они менее эффективны, чем НПВП (уровень доказательности А). Пациентам с желчным коликой назначается диета, направленная на уменьшение выработки эндогенного холецистокинина и дальнейшего сокращения желчного пузыря. Если желчный боль сопровождается тошнотой, рвотой, желтухой, лихорадкой и лейкоцитозом, пациент должен быть быстро госпитализирован для установления показаний к холецистэктомии.

Антибактериальная терапия показана при холангите, остром холецистите, воспалении большого дуоденального сосочка или при затяжном течении заболеваний с подтвержденной наличием инфекции и воспаления желчевыводящих путей. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, его чувствительности к антибиотикам и способности препарата проникать и накапливаться в желчи. С учетом степени заселения микроорганизмами желчи антибиотики разделяют на 3 группы: препараты, которые накапливаются в желчи в очень высокой концентрации (оксациллин, ампициллин, эритромицин, кларитромицин, олеандомицин, рифампицин, линкомицин, линкоцин, клиндамицин) препараты, накапливаются в желчи в концентрациях , достаточных для лечебного действия (тетрациклин, доксициклин, цефазолин, цефиксим, цефотаксим, ципробай, фуразолидон, невиграмон, неграм) препараты, проникающие в желчь слабо или переменно (неомицин, левомицетин).

При желчнокаменной болезни, что осложненная острым холециститом и / или холангитом, целесообразно назначать антибиотики широкого спектра действия первых двух групп. При остром неосложненном холецистите рекомендуется такая эмпирическая антибиотикотерапия (категория рекомендации А): цефазолин 1 г каждые 8 ??часов; цефуроксим 1,5 г каждые 8 ??часов; цефокситин 2 г каждые 8 ??часов (при опасности анаэробной инфекции). Для пациентов с аллергией на b-лактамные антибиотики используют фторхинолоны 400 мг каждые 12 часов + метронидазол 500 мг каждые 6 часов. При остром осложненном холецистите применяют цефокситин 2 г каждые 8 ??часов; эртапенем (относится к карбапенемам) 1 г каждые 24 часа; ингибиторы b-лактамаз — 1,5-3 г ампициллина / сульбактама каждые 6 часов, при риске энтерококковых инфекции добавляют гентамицин 240 мг каждые 24 часа. Для пациентов с аллергией на b-лактамные антибиотики используют фторхинолон 400 мг каждые 12 часов + метронидазол 500 мг каждые 6 часов. Продолжительность терапии зависит от клинического состояния пациента, в среднем она составляет 5-7 дней. При необходимости терапию продолжают пероральными антибиотиками (уровень доказательности А). Антибиотикотерапию прекращают при отсутствии лихорадки не менее суток и нормальном составе лейкоцитарной формулы (уровень доказательности А). Этиотропная терапия обострения желчнокаменной болезни с холангитом включает цефалоспорины, а также уреидопенициллины, что при необходимости назначают в комбинации с аминогликозидами, а при наличии анаэробной микрофлоры — с имидазола. Следует помнить, что антибиотики группы цефалоспоринов (в первую очередь цефтриаксон и цефтазидим) вызывают холестаз, так как нарушают транспорт желчных кислот и выведение липидов с желчью, затрудняют пассаж желчи внепеченочными протоками, поэтому при сопутствующих заболеваниях печени их применяют с осторожностью.

Использование антибиотикопрофилактики при ЛХЭ у пациентов с низким риском уменьшает показатели хирургического инфицирования раны или развитие удаленной инфекции (уровень доказательности А). Считают, что ее использование может потенциально увеличивать применение антибиотиков больницей с неопределенной клинической выгодой.

Бессимптомная желчнокаменная болезнь принципиально не является показанием к хирургическому лечению. Продемонстрировано, что 60-80% носителей камней на всю жизнь остаются бессимптомными. Возможность развития симптомов в первые 10 лет после установления диагноза составляет 2-4% и уменьшается в последующие годы до 1-2%. Неинвазивное или инвазивное лечение бессимптомной желчнокаменной болезни не увеличивает продолжительности жизни. Риск, связанный с операцией (смертность и заболеваемость), возможность получить осложнения не оправдывают проведение профилактической холецистэктомии. По данным итальянского исследования (GREPCO), при бессимптомном течении ЖКБ ежегодный уровень осложнений составляет 0,3-1,2%, а если камни вызывают симптомы — 0,7-2% в год. При сахарном диабете также не показана профилактическая холецистэктомия.

Указанные соображения о риске холецистэктомии из лапаротомного доступа. При ЛХЭ, очевидно, более низкая смертность, но здесь при выборе лечения бессимптомных носителей камней необходимо учитывать возрастающий риск поражения желчных путей.

При наличии «фарфорового» желчного пузыря и полипов, быстро растут и превосходят по размеру 1 см, в желчном пузыре с камнями профилактическая холецистэктомия оправдана и у бессимптомных пациентов. У 3-6% всех пациентов старше 60 лет, имеющих аденому более 1 см, развивается карцинома, в то же время при «фарфоровой» желчном пузыре частота заболеваемости карциному составляет 20%. При бессимптомных камнях в желчном пузыре размером более 3 см в диаметре и при отдельных видах операций на брюшной полости (например, шунтирование подвздошной кишки, большая резекция тонкого кишечника, трансплантации) может быть проведена холецистэктомия. У мужчин с камнями размером более 3 см в диаметре повышается риск карциномы желчного пузыря, поэтому холецистэктомия является показанной. Риск рака желчного пузыря, развивающейся более чем через 30 лет составляет 0,3% в одном исследовании, и 0,25% для женщин и 0,12% для мужчин — в другом. Некоторые исследования предлагают считать намного выше риск рака при камнях размером более 3 см. Стоимость профилактической хирургии, учитывая распространенность желчных камней, высока. По вычислениями, основанными на средней стоимости ЛХЭ в британской больнице, это почти 4 млн заборов на 10 тыс. пациентов с бессимптомными камнями (уровень доказательности А).

Исключения из этой политики при бессимптомных желчных камнях могут зависеть от того, намечен пациент для другой операции на брюшной полости или выполнена ли операция при желчнокаменной болезни качественно.

Таким образом, можно выделить следующие основные показания к хирургическому лечению при бессимптомной желчнокаменной болезни:

а) пациенты с бессимптомной ЖКБ, проживающих в очень отдаленном от лечебного учреждения районе, что может привести к развитию осложнения;

б) пациенты с бессимптомной ЖКБ, проживающих в странах высокого риска рака желчного пузыря, таких как Чили и Боливия, в Южной Америке;

в) пациенты с иммуносупрессией, например, после трансплантации. У них гораздо более высокий риск ЖКБ с развитием осложнений, таких как воспаление желчных путей. Кроме того, циклоспорин A и такролимус (FK 506), назначаемых при этих состояниях, является пролитогеннимы средствами;

г) у пациентов с инсулинозависимым диабетом нет более высокой распространенности камней, но пожилые пациенты имеют более высокий риск развития осложнений ЖКБ;

д) пациенты с быстрой потерей веса имеют более высокий риск осложнений вообще.

е) пациенты с «фарфоровой» желчным пузырем, поскольку они также имеют высокий риск развития рака.

В последнее время в данной группе отнесены дети — как пациенты, вынуждены до длительного присутствия камней в желчном пузыре, больные желчнокаменной болезнью с серповидно-клеточная анемия, так как в данной группе может развиться симптомная желчнокаменная болезнь с текущими эпизодами боли в животе сосуществования мелких желчных камней и дисмоторики желчного пузыря (увеличенный риск панкреатита).

В нерандомизированных или плацебо-контролируемых исследованиях показано, что урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 600 мг в сутки может уменьшить риск желчной колики. Уровень желчного боли был очевидно меньше на фоне приема УДХК у бессимптомных пациентов (уровень доказательности С). Однако в крупном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании при выраженной симптомной ЖКБ у пациентов с запланированной холецистэктомией назначения УДХК не влияло на желчную колику.

Пероральная литолитическим терапия с использованием желчных кислот успешно растворяет желчные камни у ограниченного контингента пациентов с желчнокаменной болезнью.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

SPONSORED LINKS:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *