медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение холедохолитиаза

Естественное течение холедохолитиаза при отсутствии лечения предсказать сложно. В проспективном исследовании 1000 случаев холедохолитиаза, сопровождаемого соответствующими симптомами, было выявлено, что у 73% пациентов при наличии признаков, позволяющих заподозрить холедохолитиаз, конкременты холедоха во время операции обнаружены не были. Более того, предполагали, что они исчезли спонтанно. Симптомы холангита и желтухи для случаев спонтанного исчезновения конкрементов менее характерны.

Первичные конкременты холедоха формируются после стеноза ампулы фатерова соска, при наличии дивертикула протока, а также при снижении сократительной способности жёлчных путей. Лечение холедохолитиаза в таком случае, зависимо от обстоятельств и возраста пациента, часто требует проведения холедохоеюностомии. При первичных конкрементах применяют лишь холедохотомию или дренирование Т-образным дренажом, а рецидивы заболевания возникают очень часто – в 41% случаев. Лапароскопическая холедоходуоденостомия остаётся методом, используемым только хирургами с большим опытом работы. Существует, однако, риск появления отдалённых последствий в виде заброса кишечного содержимого в жёлчные протоки.

Вторичные конкременты – камни, образующиеся в жёлчном пузыре и лишь затем обнаруживаемые в холедохе до, во время операции или в течение 2 лет после холецистэктомии. Приблизительно у 12% пациентов, перенёсших операцию по поводу симптоматической формы ЖКБ (конкременты жёлчного пузыря), камни обнаруживали и в холедохе. Более чем у 90% больных в анамнезе были желтуха или панкреатит, а до операции у них выявляли повышение активности печёночных ферментов в сыворотке крови. У 5% больных никаких признаков наличия конкрементов жёлчного протока до проведения специальных исследований (дефект наполнения или отсутствие заполнения терминального отдела холедоха при интраоперационной холангиографии, задержка или отсутствие поступления содержимого в двенадцатиперстную кишку) не было.

Методы лечения холедохолитиаза

Выбор лучшего метода лечения холедохолитиаза до сих пор остаётся предметом дискуссий.

Лапароскопическая ревизия холедоха через пузырный проток

Лапароскопическую ревизию холедоха осуществляют через пузырный проток либо с использованием волоконно-оптических инструментов, манипуляционных проволочных корзинок или баллонов. Для лапароскопической ревизии изначально применяли чреспузырный доступ с целью снижения травматизации и возможности закрытия раны бесшовным способом. Подчёркивается важность различий между лапароскопической ревизией холедоха через пузырный проток и лапароскопической холедохотомией. Для выбора самого эффективного метода лечения необходимо точное определение диаметра протока и тщательное выявление конкрементов.

Предпочтительна лапароскопическая ревизия с использованием рентгеновского устройства с электронно-оптическим усилителем изображения. Это обеспечивает возможность получения изображений в динамике с угловым смещением. Мы применяем 70-сантиметровый рентгеноконтрастный нейлоновый катетер диаметром 5,5 Френч с мягким кончиком и дополнительной боковой инфузионной линией для введения контраста. Пузырный проток вскрывают дистальнее наложенной клипсы и производят попытку «выдаивания» конкрементов через дефект стенки протока. Операцию выполняют под рентгенологическим контролем. После контрастирования и оценки состояния общего жёлчного и пузырного протоков в последний по проводнику устанавливают литоэкстрактор длиной 74 см (Cook, Wilson-Cook Medical GI Endoscopy Inc., North Carolina). Верхушку камнеулавливающей корзинки для предупреждения перфорации протока следует располагать позади кончика проводника. Кончик проводника заводят за конкремент, по нему устанавливают корзинку литоэкстрактора. Перед удалением через пузырный проток конкремент помещают в корзинку. Целесообразно сначала удалять конкременты, расположенные проксимально. Крайне важно следить за тем, чтобы корзинка не раскрылась в двенадцатиперстной кишке, ни в коем случае нельзя выполнять экстракцию раскрытой корзинки через ампулу фатерова соска. Вколоченные конкременты смещают с помощью катетера Фогарти диаметром 4 Френч. При неэффективности целесообразно выполнение холедохоскопии и литотрипсии.

При открытой операции декомпрессию общего жёлчного протока проводят с помощью Т-образного дренажа до достижения адекватного поступления жёлчи в ДПК. В большинстве сообщений о лапароскопической ревизии холедоха через пузырный декомпрессия не была обязательной процедурой. Как правило, хирурги дренируют лишь подпечёночное пространство.

В двух рандомизированных исследованиях по лечению холедохолитиаза показано, что удаление конкрементов холедоха через пузырный проток возможно в 60-70% случаев.

Лапароскопическая холедохотомия

Приблизительно у 35% пациентов лапароскопическая ревизия холедоха заканчивается неудачей. В этом случае показано проведение холедохотомии. Единственное абсолютное противопоказание к холедохотомии – диаметр холедоха менее 8 мм. Следует учитывать также, что приблизительно один из трёх конкрементов, обнаруженных на холангиограмме, может выходить спонтанно, а холедохотомия при узком протоке увеличивает риск развития осложнений лечения холедохолитиаза. Лапароскопическую холедохотомию должен выполнять лишь хирург, обладающий большим опытом проведения операций при лечении холедохолитиаза.

Показания к холедохотомии при лечении холедохолитиаза

  • Неудачная попытка удаления конкрементов через пузырный проток
  • Диаметр конкрементов превышает диаметр пузырного протока
  • Диаметр холедоха превышает 8 мм
  • Множественные крупные конкременты
  • Вколоченные конкременты, сопровождаемые клиническими признаками холангита
  • Ампулярный дивертикул (по данным интраоперационной холангиографии)
  • Резекция желудка (Бильрот-II) в анамнезе
  • Неудачно проведённая ЭРХПГ в анамнезе
  • Противопоказания к выполнению послеоперационной ЭРХПГ
  • Невозможность выполнения ЭРХПГ

Полезные мероприятия при лапароскопической холедохотомии и лечении холедохолитиаза

  • Декомпрессия двенадцатиперстной кишки с помощью назогастрального зонда
  • Введение дополнительного инструмента для отведения двенадцатиперстной кишки
  • Оставление холангиокатетера для предотвращения спадения протоков
  • Использование лапароскопического ножа для холедохотомии

Выполнение интраоперационной литотрипсии при лечении холедохолитиаза с использованием литотриптора

После подтверждения с помощью холедохоскопии отсутствия камней в холедохе устанавливают Т-образный дренаж или накладывают первичный шов. Антеградное стентирование, установка Т-образного дренажа или дренирование пузырного протока оправдано при сомнениях в адекватном свободном поступлении жёлчи в ДПК. Такие ситуации возникают после удаления вколоченного конкремента или обширных манипуляций в области ампулы фатерова соска, а также при холангите. Дренирование подпечёночного пространства обязательно.

Открытая холедохотомия

Полноценная ревизия холедоха при лечении холедохолитиаза возможна только после холедохотомии, удаления видимых конкрементов и холедохоскопии. При постепенном внедрении оперативной холедохоскопии в 1970-1980-х гг. было обнаружено, что распространённость неудалённых конкрементов после проведения операции снизилась с 10 до 1,2%. При первичном контрастировании расширенных протоков определяют структуры нескольких порядков. После подтверждения свободной проходимости протоков верхних порядков переходят к ревизии дистальных отделов жёлчного дерева. Перед удалением холедохоскопа необходимо тщательно осмотреть ампулярный отдел холедоха, чтобы не упустить возможных повреждений. При обнаружении конкремента его удаляют с помощью корзинки. Процедуру повторяют до полного удаления конкрементов из протока. Дефект общего жёлчного протока закрывают с использованием Т-образной трубки. Если холедохоскопию выполняет опытный хирург, в этом нет необходимости, однако для проведения послеоперационной холангиографии (с целью подтверждения полного удаления конкрементов и профилактики повторной операции) дренаж лучше оставить.

Внедрение лапароскопической холецистэктомии сделало ЭРХПГ со сфинктеротомией рутинным способом лечения холедохолитиаза. Лапароскопическая ревизия до сих пор не получила широкого распространения, хотя этот метод лечения холедохолитиаза обладает рядом преимуществ для пациента, поскольку позволяет объединить удаление конкрементов из протока и холецистэктомию.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"