медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение хирургических ран

При хорошем сопоставлении краев раны, эпидермис начинает немедленно мигрировать вдоль нитей. При этом могут остаться постоянные следы шва. Если шов сильно стягивает кожу или послеоперационный отек создает напряжение, швы начинают прорезывать кожу, оставляя после лечения хирургической раны видимые рубцы, или «следы железной дороги».

Поэтому при лечении хирургической раны важно удалять кожные швы в течение 1 нед. Однако за это время не успевает закончиться отложение коллагена. Число поперечных связей небольшое и они неорганизованные. На 1-й неделе прочность раны на растяжение составляет лишь 3% от нормы; при этом любое растяжение может привести к ее раскрытию. Этих проблем можно избежать, используя при лечении хирургических ран внутрикожные швы. При этом отсутствуют швы пересекающие эпителий, которые могут оставить следы. На кожу часто накладывают швы рассасывающимися нитями (полигликолевая кислота), сохраняющие прочность в течение 3 нед. К этому времени раневая прочность будет составлять приблизительно 10% от нормы. Этого достаточно для предотвращения расхождения раны, но не ее расширения. При чрезмерно высоком натяжении раны (как в случае сухожилия или фасции живота) она должна быть защищена от напряжения в течение приблизительно 6 нед. За это время ее прочность успевает достичь 35-50% от нормы.

Когда можно позволять разрезам намокать

При хорошо сближенных краях операционной раны эпителизация практически завершается за 24 ч. По прошествии этого времени становится допустимым купание после лечения хирургической раны. Исключением из этого правила является наличие в глубине разреза протезов или других инородных материалов. В таких случаях любые прошедшие через раневой барьер бактерии могут привести к развитию инфекции и свести к нулю результат хирургического вмешательства. В целом раннее мытье при лечении хирургической раны имеет свои преимущества. Даже при хорошо сближенных краях на раневой поверхности остается небольшое количество экссудата и крови (струп). Если их оставить на месте, резидентная флора может начать размножение на богатом питательными веществами струпе. Это приведет к отсроченной эпителизации, усилению воспаления и неблагоприятно повлияет на качество рубца.

Оптимизация качества рубца

Ключом к формированию хорошего рубца служат хорошо адаптированные края раны. Если рана находится в напряжении (как при разрезе на плече), оно должно быть уменьшено в течение нескольких недель. Это поспособствует ремоделированию коллагена и образованию поперечных связей. К сожалению, обычно используемые рассасывающиеся нити полигликолевой кислоты не предотвращают расширение рубца, хотя они достаточно эффективно предотвращают расхождение краев раны. Непрактична также иммобилизация раны с использованием стерильных пластырей. Наиболее простой способ уменьшения напряжения тканей – использование кожных швов из нерассасывающихся материалов, оставляемых не менее чем на 6 нед.

Наиболее частыми причинами образования гипертрофических рубцов после лечения хирургической раны бывают отсроченная эпителизация и затянувшееся воспаление. Применение полугерметичных повязок на свежие раны, таких как стерильные пластыри или защитное покрытие из силиконового геля, уменьшает раннюю гиперемию кожи (которая, по-видимому, указывает на наличие воспаления) и улучшает качество рубца.

Минимизация дискомфорта

Хотя формирующийся струп представляет собой защитный водный барьер и служит «естественным» путем заживления открытых ранений у животных и человека, связанное с ним высушивание убивает верхние слои клеток и несколько увеличивает глубину раны. Кроме того, струп не обладает эластичностью и во время движения переносит силы сдвига на подлежащие ткани, вызывая боль. Использование полугерметичных повязок, таких как полиуретановая пленка, поддерживает рану во влажном состоянии без образования струпа, обеспечивая практически безболезненное заживление. Такого же эффекта можно достичь, покрывая раневую поверхность кремом.

Оптимизация заживления хирургической раны

Проведение описанных выше мероприятий для безболезненного заживления улучшает также и эпителизацию. При отсутствии струпа и сохранении раневой поверхности влажной улучшаются подвижность эпителиоцитов и их миграция. Если во влажную среду под повязкой попадают бактерии, они могут вызвать нагноение. При выраженном бактериальном загрязнении раны перевязки следует производить ежедневно.

Оптимизация эпителизации

Хотя открытые раны традиционно лечат путем их преднамеренного подсушивания, миграция эпителия значительно быстрее происходит во влажной среде. С этой целью можно использовать различный перевязочный материал и кремы. Этот способ, ставший стандартом ведения ран, – одно из важнейших достижений в этой области за последние 25 лет.

Достижение чистоты хирургической раны

Хотя чистоту раны интуитивно считают благотворной, способы обеспечения ее зачастую воспринимают неправильно и требуемого результата не достигают. Открытый раневой дефект, не имея эпидермального барьера, постоянно выделяет экссудат, содержащий большое количество белка. Это происходит вследствие повреждения стенки капилляров под действием воспалительного процесса. Этот белок, состоящий из альбумина, фибрина и других белков сыворотки фиксируется и плохо удаляется. Все открытые ранения колонизированы бактериями из окружающей кожи, и если белок и клеточный детрит регулярно не вымываются; для бактерий образуется питательная среда, где они успешно размножаются. Бактерии выделяют протеазы и способствуют привлечению ПЯЛ, которые выделяют собственные протеазы, супероксидные радикалы и воспалительные цитокины, которые разрушают матрикс и создают неблагоприятные условия для миграции эпителиоцитов и закрытия раны.

Частые перевязки, орошение водой, механическое удаление детрита и использование детергентов могут поспособствовать очищению раны. К сожалению, боль и неспособность очищения «карманов» открытой раны часто усложняют ее очищение. Создание в раневой области влажной среды позволяет происходить аутолизу при участии эндогенных ферментов, облегчая удаление экссудата. Самый мягкий и надежный способ очищения всей поверхности сложной раны – орошение водой достаточной продолжительности и интенсивности.

Теоретически использовать для этих целей стерильный изотонический раствор непрактично вследствие его относительной дороговизны. Водопроводная вода по сравнению с физиологическим раствором более дешевая и легкодоступная, при этом она гораздо чище колонизированной раны. Более низкая осмолярность водопроводной воды ― незначительный недостаток по сравнению с преимуществами чистой раны.

Удаление раневого детрита

Для достижения очищения и быстрого лечения хирургической раны может потребоваться удаление раневого детрита. При наличии некротической ткани заживление не может произойти до ее удаления. Поскольку некротическая ткань связана с окружающей живой тканью коллагеновыми волокнами, простое отмывание раны способно их удалить. Хотя организм в конечном счете при помощи ферментативного коллагенолиза и фагоцитоза удаляет некротическую ткань, размножение в ней бактерий может привести к раневому сепсису. К тому же постоянное воспаление может препятствовать лечению хирургической раны и заживлению.

Наиболее эффективно некрэктомию производить хирургическим способом. Такое вмешательство обычно требует анестезии и может привести к кровотечению. Альтернатива хирургической некрэктомии – ферментативное расщепление тканевого детрита при помощи коллагеназы и других протеаз.

Ключевые моменты лечения хирургических ран

Во избежание образования «следов железной дороги» швы необходимо снимать в течение 1-й недели.

На 1-й неделе прочность раны составляет 3% от прочности здоровой кожи.

На 3-й неделе прочность составляет 10% от прочности здоровой кожи.

На 6-й неделе прочность составляет от 35% до 50% от прочности здоровой кожи.

Чистоты раны можно достигнуть сменой перевязочного материала, орошения раны водой, проведения некрэктомии и использования детергентов.

Гипертрофические рубцы развиваются в пределах исходных границ раны. Келоидные рубцы распространяются за пределы исходных границ.

В зонах с избытом свободной кожи, сокращение раны может на 90% и более способствовать процессу ее заживления.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"