медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение повреждений печени

Лечение повреждения печени проводится хирургическими методами.

Оперативные доступы

Существуют различные оперативные доступы. Если диагноз повреждения печени бесспорен, возможно применение разреза, параллельного правой реберной дуге. Этот разрез дает хороший доступ к органу.

Поскольку дооперационная диагностика повреждения органов брюшной полости не всегда возможна и может иметь место сочетанное повреждение ряда органов живота, наиболее целесообразным является срединный разрез. При необходимости к этому разрезу может быть добавлен поперечный разрез с пересечением прямой мышцы. А. Ю. Созон-Ярошевич предлагает добавочный разрез вести к концу IX или X ребра с целью сохранения межреберных мышц. Разрез может быть продлен и далее, для резекции ребра и вскрытия плевральной полости. При этом появляется возможность обнажить правый купол диафрагмы. Такой разрез удобен в ряде случаев торакоабдоминальных ранений.

При обследовании печени особое внимание должно быть уделено куполу печени и ее задневерхней поверхности в поддиафрагмальном пространстве.

Остановка кровотечения

Основной задачей хирурга при лечении повреждения печени является остановка кровотечения из разорванной печени. В зависимости от характера повреждения печени следует в ряде случаев произвести щадящую хирургическую обработку раны в виде осторожного иссечения нежизнеспособных участков печени, удаления кровяных сгустков. Отсутствие хирургической обработки значительно удлиняет процесс отторжения погибших участков печеночной ткани и заживление раны протекает по типу вторичного заживления. Кроме того, продукты распада печеночной ткани, оказывая токсическое действие на почки, приводят к развитию тяжелого осложнения — гепаторенального синдрома.

Предложено очень много способов и средств для остановки кровотечения при лечении повреждения печени. Многие из них имеют лишь историческое значение (применение пара, горячего воздуха). Широкое клиническое применение нашли шов печени, тампонада марлей или биологическими тканями.

Шов раны печени является наиболее совершенным видом операции с точки зрения остановки кровотечения и восстановления целости органа. Однако он применим лишь для ограниченного числа повреждений печени (линейные раны), если они локализуются в доступной для наложения швов области. При локализации ран в области купола печени или на задневерхней поверхности эта методика неприменима. Наложение швов затруднено также вследствие хрупкости печеночной ткани. Даже при нежном стягивании швы нередко прорезываются. Для предупреждения прорезывания швов под швы подводят сальник, свободный или на ножке.

На рану печени накладывают как простые узловые, так и более сложные швы — шов Кузнецова и Пенского, Лаббока и Орлова. Последние применяют главным образом при резекции печени. Лучшим шовным материалом является кетгут больших номеров.

Среди биологических методов одним из распространенных есть тампонада сальником. Для закрытия раны печени применяли и другие ткани — фасцию, мышцы, использовали серповидную связку, диафрагму. Отмечены отрицательные стороны пластики сальником: отсутствие гемостатического эффекта, омертвение сальника под влиянием желчи и длительное его отторжение, возможность образования сращений. Несмотря на это, пластика сальником получила широкое применение и используется до настоящего времени большинством хирургов или в виде свободной пластики, или в виде пластики на ножке. Как правило, пластика сальником сочетается с наложением стягивающих и фиксирующих сальник швов.

Для остановки кровотечения при лечении повреждения печени применяют различные гемостатические препараты: гемостол, кетгут-гемостол, гемостатические губки.

Из физических методов в настоящее время пользуются электрокоагуляцией.

В отдельных случаях, в зависимости от характера повреждения, во время операции возникает необходимость в резекции размозженного участка печени.

При локализации повреждений на диафрагмальной поверхности печени целесообразно применение гепатопексии. Операция гепатопексии заключается в обработке раны печени, тампонаде сальником или гемостатической губкой, вдавлении печени в глубину подреберья и сшивании свободного края правой доли печени с париетальной брюшиной.

При субкапсулярных гематомах операция для лечения травмы заключается во вскрытии гематомы, опорожнении ее, наложении швов на капсулу. Операцию заканчивают удалением из брюшной полости жидкой крови и кровяных сгустков. В брюшную полость вводят антибиотики. В первые дни после операции для введения в брюшную полость антибиотиков удобно установить тонкий резиновый дренаж. Вопрос об ушивании брюшной полости наглухо должен решаться в каждом отдельном случае строго индивидуально.

Почти во всех случаях операции и после нее хирург прибегает к переливанию крови. При отсутствии консервированной крови возможно использование в первые часы после травмы крови, излившейся в живота, если имеется изолированное ранение печени и не наступили еще явления гемолиза.

Послеоперационное ведение

Послеоперационное ведение больного проводится по общим правилам. Различают ранние и поздние послеоперационные осложнения. К ранним осложнениям относятся: шок и коллапс, эмболия, острый перитонит, желчный перитонит, печеночно-почечный синдром, пневмония.

Следует следить за возможностью развития желчного перитонита, при котором признаки раздражения брюшины выражены слабо. Такой перитонит развивается обычно на 3—5-е сутки, сопровождается рвотой, парезом кишечника.

Наличие гемолиза, особенно скрытого, устанавливается с помощью центрифугирования крови после ее перемешивания. Окрашивание плазмы в розовый цвет говорит
о гемолизе.

В послеоперационном периоде, при обширном повреждении или внутри- печеночном кровоизлиянии, могут развиться явления травматического гепатита с функциональной недостаточностью печени. Весьма тяжелым осложнением при повреждениях печени является развитие печеночно-почечного синдрома. Важно следить за диурезом больного, содержанием остаточного азота в крови. Назначение диеты надо делать с учетом возможности функциональной недостаточности печени.

К поздним осложнениям относятся: нагноение операционной раны, различной локализации гнойники — поддиафрагмальные, внутрипеченочные, межкишечные, образование желчных свищей, вторичное кровотечение, развитие желтухи. В зависимости от характера развивающихся осложнений проводится консервативное или оперативное лечение.

Исходы хирургического лечения повреждений печени

Несмотря на определенные успехи в хирургическом лечении повреждений печени, достигнутые за последнее десятилетие, процент смертельных исходов все еще остается высоким.

Особенно неблагоприятны результаты при сочетанных повреждениях печени. Летальность при изолированных повреждениях равна 41,7%, а при сочетанных — близка к 100%.

Среди причин смерти первое место занимают шок и кровопотеря. В 48% смерть при закрытых повреждениях печени наступила от кровотечения, в 16% — от перитонита, в 36% — от послеоперационного шока, пневмонии и других причин. Шок и кровопотеря составили 61% причин смертельных исходов.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты хирургического лечения повреждений печени в литературе освещены недостаточно. Г. Ф. Николаев сообщает о 14 больных со сроком наблюдения от полугода до 5 лет. Девять из них работают на прежней работе, пять были вынуждены изменить профессию и заниматься более легкой работой. У одного оперированного больного имеется вентральная грыжа на месте проведенной тампонады. Что касается функции печени, то она у всех оказалась нормальной.

Повреждения печени изолированные, а особенно сочетанные, относятся к группе наиболее тяжелых повреждений органов брюшной полости. Несмотря на определенные успехи в хирургическом лечении, смертность остается еще достаточно высокой.

Дальнейшая задача лечения повреждений должна заключаться в улучшении своевременного распознавания повреждений, в совершенствовании оперативной техники, улучшении методов борьбы с шоком и кровопотерей. Особое значение имеет изучение вопросов профилактики травматизма.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"