медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение перемежающейся хромоты

лечение перемежающейся хромотыРешение о лечении перемежающейся хромоты (ПХ) зависит от того, насколько симптомы этого заболевания влияют на качество жизни и повседневную активность, а не от дистанции ходьбы.

К оценке влияния ПХ на качество жизни необходимо подходить индивидуально. Собственная оценка пациента – ненадёжный критерий, а результат тредмилл-теста часто не соответствует истинной дистанции ходьбы. ПХ может оказывать намного более выраженное влияние на качество жизни, чем воспринимает врач или даже сам пациент. В ряде исследований показано неблагоприятное действие перемежающейся хромоты на сон, эмоциональное поведение, социальное взаимодействие и подвижность. Выявить пациентов с ПХ, а также оценить эффективность терапии можно при помощи специальных анкет и шкал. Между тем, полученные при этом результаты, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку на них могут влиять другие состояния.

Перемежающаяся хромота – относительно доброкачественное патологическое состояние, при котором стандартно рекомендуют «бросить курить и побольше ходить». Примерно у 50% пациентов состояние улучшается, у 30% – остаётся стабильным, у 25% – ухудшается и у 5% – прогрессирует до КИК.

Однако многие пациенты считают своё состояние достаточно тяжёлым и испытывают небольшое облегчение, услышав, что они вряд ли потеряют ногу. Ограничение дистанции ходьбы имеет социальные и трудовые последствия для пациента, а когда возникает необходимость в социальном уходе – финансовые последствия для общества. К сожалению, недостаточно доказательств долгосрочной эффективности различных вмешательств, особенно если в расчёт берутся риски и стоимость лечения перемежающейся хромоты.

Хотя для большинства пациентов ПХ имеет благоприятные последствия, существуют факторы, ухудшающие прогноз. Они также влияют на выбор пациентом метода терапии. Состояние гораздо чаще ухудшается у пациентов с диабетом и артериальным давлением в области лодыжек менее 70 мм рт.ст.. Прогноз менее благоприятен у пациентов, продолжающих курить и перенесших в прошлом операцию на сосудах. Необходимо начинать лечение перемежающейся хромоты как можно раньше, поскольку спонтанное улучшение может устранить необходимость в хирургическом вмешательстве.

Риски генерализованного поражения сосудов намного важнее, чем действительные жалобы пациента. Риск смерти у пациентов с ПХ в 1,6-3,8 раза выше, чем у их здоровых сверстников, что связано с ишемической болезнью сердца (50%), патологией сосудов головного мозга (15%) и сосудов брюшной полости (10%) . Коронарная ангиография, выполненная пациентам, перенесшим оперативное вмешательство на периферических сосудах, в 90% случаев выявляет патологию коронарных артерий, недиагностированную при помощи рутинного предоперационного скрининга, а в 36% случаев эта патология имеет клиническое значение. Она влияет не только на долгосрочную выживаемость, но и на риск оперативного вмешательства. Таким образом, пациенты с ПХ требуют пристального внимания к состоянию сосудистой системы, а не только основной патологии. Если дистанция ходьбы ограничивается одышкой или стенокардией, то эффективность лечения перемежающейся хромоты также сомнительна.

Физические упражнения

Посоветовав пациенту побольше двигаться, вряд ли можно добиться значительного эффекта. Напротив, только систематизированные занятия физической культурой оказываются весьма полезными в лечении перемежающейся хромоты.

В 1995 г. мета-анализ 21 программы физических упражнений показал, что регулярные тренировки в течение 6 месяцев в виде ходьбы до появления субмаксимальной боли существенно увеличивают максимальную дистанцию ходьбы и дистанцию ходьбы без боли. Позднее в систематическом Кокрановском обзоре обнаружено 10 качественных рандомизированных испытаний различных программ физических упражнений у пациентов, страдающих ПХ. Всего было включено 250 пациентов. По результатам обзора, физические упражнения позволяют добиться общего улучшения способности ходить на 150%. Оптимальные результаты даёт программа ходьбы до появления субмаксимальной боли с занятиями 3 раза в неделю. Спустя 6 месяцев занятия физическими упражнениями приводят к существенному улучшению времени ходьбы по сравнению с ангиопластикой или одной антитромбоцитарной терапией. Оперативное вмешательство может быть более эффективным, но его проведение следует соотнести с повышенной заболеваемостью и смертностью этих пациентов. В испытании, проведённом в Оксфорде, сравнивали физические упражнения с транслюминальной ангиопластикой. В нём же обнаружено, что спустя 1 год физические упражнения увеличивают дистанцию ходьбы лучше, чем ангиопластика. Однако через 70 мес в группе физических упражнений продолжали занятия только треть пациентов. В результате, к этому времени в двух группах различий больше не было. Подгрупповой анализ показал, что у пациентов с поражением подвздошной артерии эффективнее ангиопластика, а у пациентов с поражением поверхностной бедренной артерии – физические упражнения. В аналогичном испытании, проведённом в Эдинбурге, показано, что спустя 6 мес ангиопластика имела преимущество, которое через 2 года исчезало. Наиболее вероятным объяснением этих результатов служит малый объём испытаний (выборок). Именно поэтому необходимо провести крупное мультицентровое рандомизированное иссследование физических упражнений по сравнению с ангиопластикой и оперативным лечением перемежающейся хромоты. Подобное испытание (MIMIC) начато в Великобритании.

Программы физических упражнений относительно дешевле и значительно безопаснее ангиопластики или оперативного лечения. Между тем оптимальный метод тренировок в настоящее время не установлен. Регулярные физические упражнения оказывают благоприятное действие на состояние здоровья в целом и сердечно-сосудистую систему в частности . Однако определённую проблему представляет приверженность физическим упражнениям в течение длительного периода. Ожирение ещё сильнее снижает дистанцию ходьбы у пациентов с ПХ, поэтому диета и программы физических упражнений, позволяющие снизить массу тела, также помогут увеличить дистанцию ходьбы.

Лекарственное лечение перемежающейся хромоты

Роль вазоактивных препаратов в лечении перемежающейся хромоты остаётся предметом дебатов. Ни один препарат не показывает эффективности в терапии перемежающейся хромоты достаточной для его широкого применения. В Великобритании с этой целью можно применять 5 препаратов: нафтидрофурил, цилостазол, пентоксифиллин, циннаризин. Все они вызывают вазодилатацию и обладают другими гемореологическими свойствами.

Ретроспективный анализ 5 рандомизированных контролируемых испытаний эффективности нафтидрофурила (наиболее часто применяемый препарат для лечения перемежающейся хромоты) подтвердил значительное улучшение дистанции безболезненной ходьбы, хотя клинический эффект был небольшим. Терапия нафтидрофурилом по 200 мг 2 раза/сутки в течение 3 месяцев оказалась эффективной у пациентов с умеренной ПХ, когда хирургическое вмешательство невозможно, а физические упражнения и модификация факторов риска привели к минимальным улучшениям.

Цилостазол – ингибитор фосфодиэстеразы с антитромбоцитарным и прямым вазодилатирующим действием.В 4 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях цилостазол в дозе 50-100 мг 2 раза/сутки продемонстрировал увеличение дистанции безболезненной ходьбы и максимальной дистанции ходьбы. Показано также, что он улучшает физическое состояние и качество жизни.

Эффективность этих препаратов в лечении перемежающейся хромоты рассматривалась в документе Трансатлантического межобщественного соглашения (TASC) по терапии БПА. В нём сделано следующее заключение: в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать рутинную фармакотерапию перемежающейся хромоты, что также подтверждается результатами последних обзоров.

Эндоваскулярные вмешательства при лечении перемежающейся хромоты

Успешное проведение эндоваскулярного хирургического вмешательства при лечении перемежающейся хромоты значительно улучшает качество жизни пациента и имеет большую эффективность, чем программы физических упражнений без контроля инструкторов. Контролируемые программы физических упражнений помогают при ПХ, но существуют доказательства экономической эффективности ангиопластики. Поскольку ПХ имеет относительно благоприятное течение, эндоваскулярные методы должны стать безопасными вмешательствами, сфокусированными на достижении долгосрочного положительного эффекта.

В клинических рекомендациях Трансатлантического межобщественного соглашения атеросклеротическое поражение аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента классифицируется на типы A-D (в зависимости от морфологии). Тип А (локальные поражения) больше подходит для эндоваскулярных вмешательств, класс D (сложные поражения большой протяжённости) лучше поддаются хирургическому лечению перемежающейся хромоты. Однако у пациентов с ПХ сложно оправдать потенциальные осложнения оперативного вмешательства, именно поэтому часто применяют эндоваскулярные методы, даже если их долгосрочный эффект хуже, чем таковой при хирургической операции. В целом, у пациентов с ПХ поражение ограничено одним сегментом – аорто-подвздошным или бедренно-подколенным. Считается, что при поражении артерий голени вмешательство следует предпринимать только при развитии КИК.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"