медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение панкреонекроза

Методы лечения панкреонекроза изменяются, а показания к хирургическому вмешательству остаются расплывчатыми.

До середины 1990-х гг. лечение панкреонекроза было в основном симптоматическим, а радикальное хирургическое вмешательство рекомендовали всем пациентам с развитием вторичной инфекции и больным с распространенным некрозом при неэффективности медикаментозной терапии. Через какое-то время было установлено, что прогноз у пациентов с полиорганной недостаточностью, которым выполняли объемную операцию, был неутешительным, а превосходно проведенное хирургическое вмешательство зачастую способствовало летальному исходу. Нельзя сказать, что некроз сам по себе вызывает органную дисфункцию, скорее она возникает из-за нелеченного нагноения.

Традиционный хирургический подход к радикальной некрэктомии постепенно изменился, поскольку сочетанный некроз имеет тенденцию к неадекватному дренированию и рецидивирующим или неконтролируемым нагноениям. Цель современного лечения панкреонекроза заключается прежде всего в устранении нагноения, что позволяет восстановиться функции органа. При этом некроз становится уже второстепенной проблемой. Удалить гной можно с помощью различных чрескожных, эндоскопических и лапароскопических методов, а также открытым вмешательством. В лечении панкреонекроза у конкретного пациента часто применяют несколько способов одновременно. Именно поэтому стандартное использование какой-то одной методики у группы пациентов постепенно заменяется более гибким подходом, основанным на индивидуальных потребностях больного на момент вмешательства.

Лечение панкреатического или перипанкреатического некроза

Некротический процесс при остром панкреатите поражает как ткань самой железы, так и окружающую ее жировую клетчатку. Существенное количество некротизированных перипанкреатических тканей может присутствовать на фоне вполне жизнеспособной железы. Осложнения связаны с распространенностью некротического процесса, особенно некроза паренхимы. При отсутствии инфекции D.W. Rattner рекомендует раннюю агрессивную некрэктомию для лечения панкреонекроза. Следует отметить, что летальность в указанном исследовании составляет 25%, а другое рандомизированное исследование ранней и поздней (после 12 сут) некрэктомии было прекращено из-за высокой летальности в группе раннего лечения – 56% против 27%. Главным принципом служит воздержание от хирургического вмешательства на раннем этапе заболевания. Операцию по поводу осложнений в идеале нужно выполнять тогда, когда воспалительный процесс пойдет на убыль.

Большинство центров сообщают, что общая смертность среди пациентов с некрозом, сопровождающим тяжелый острый панкреатит, равна приблизительно 10% при стерильном некрозе и 25-30% при возникновении вторичной инфекции. В некоторых из этих исследований говорится только о пациентах, подвергшихся хирургическому вмешательству, а не обо всех исходах. Многим пациентам с подтвержденным некрозом, особенно тем, у кого в первую неделю развивается тяжелый синдром полиорганной недостаточности, хирургическое вмешательство можно вообще не проводить.

Лечение стерильного панкреонекроза

Ретроперитонеальный некроз при остром панкреатите сам по себе не служит показанием к хирургическому вмешательству. E.L. Bradley и M.W. Buchler с коллегами показали, что некроз вполне поддается лечению. Несомненно, существует взаимосвязь между распространенностью некроза и развитием вторичной инфекции, делающей хирургическое вмешательство необходимым. Продолжаются споры о роли некрэктомии у пациентов с неэффективным ответом на консервативную терапию. Ранняя некрэктомия не улучшает исход, однако некоторые специалисты рекомендуют выполнять ее через несколько недель у пациентов с устойчивой органной дисфункцией. G. Uomo показал, что хирургическое вмешательство при лечении панкреонекроза способно оказывать неблагоприятный эффект на конечный исход. К тому же большинство поствоспалительных скоплений жидкости, часто ассоциированных с наличием стерильного некроза, организовываются в поствоспалительные псевдокисты, которые можно лечить со сравнительно низким числом осложнений и низкой летальностью, как описано выше. Именно поэтому наша собственная тактика заключается в избегании хирургического вмешательства и откладывании любой операции до наступления стабильной фазы острого заболевания (примерно через 6 нед), дабы не усилить выраженность воспалительного ответа. Лечение панкреонекроза в стабильную фазу заболевания аналогично лечению скоплений жидкости в сочетании с некрозом.

Лечение нагноения поджелудочной железы

Вторичные панкреатические и перипанкреатические инфекции – частое осложнение тяжелого острого панкреатита. Клинические последствия и стратегия лечения в различной степени соответствуют промежутку времени между первичными проявлениями и началом инфекции, клиническому состоянию пациента и количеству некротизированных тканей. Частота осложнений, летальных исходов, сопровождающих вмешательства по поводу истинного инфицированного некроза (до 6 нед с манифестации острого панкреатита), разительно отличается от таковой при дренировании хорошо отграниченной инфицированной псевдокисты (абсцесса), проявляющейся на поздней стадии заболевания. Это требует различных подходов в зависимости от спектра симптомов нагноения поджелудочной железы. К сожалению, во многих исследованиях результаты лечения панкреонекроза при нагноении существенно искажены вследствие неправильного отбора пациентов.

Лечение инфицированного некроза

Инфицированный панкреонекроз – самое страшное хирургическое осложнение острого панкреатита. Он возникает у 8-12% пациентов с панкреатитом и у 70% больных с некротическим панкреатитом. Летальность при отсутствии вмешательства достигает 100%. Лечение инфицированного панкреонекроза необходимо проводить в течение 4-й или 5-й недели от момента развития заболевания. Оно отличается от такового при абсцессе поджелудочной железы, содержащем некоторое количество некротического материала. Абсцесс проявляется позднее (на 6-12-й неделе) и обычно завершается выздоровлением.

Пятьдесят лет назад хирургическая ревизия при тяжелом панкреатите почти всегда заканчивалась фатально. В 1963 г. C.T. Watts сообщал об одном пациенте, выжившем после проведения тотальной панкреатэктомии. Дальнейший опыт применения резекционных вмешательств при панкреонекрозе показал, что высокая частота осложнений, летальность не позволяют выполнять подобные операции для лечения панкреонекроза.

Обучение хирургов основывалось на том, что без адекватного удаления всех некротических тканей смерть пациента неизбежна, а любое промедление с хирургическим вмешательством с момента появления инфекции приводит к увеличению летальности. До 1970-х гг. стандартное лечение при инфицированном панкреонекрозе включало частичную или тотальную резекцию. Летальность при этом превышала 50%. Открытое хирургическое удаление нежизнеспособных тканей и простое послеоперационное дренирование приводило к более благоприятным исходам, однако необходимость в повторных вмешательствах, преимущественно из-за рецидива нагноения, сохранялась. Это привело к появлению различных методик, описываемых ниже. Их цель – предотвращение рецидива нагноения в области поджелудочной железы. Агрессивная хирургическая тактика способствовала улучшению показателя выживаемости, хотя даже в специализированных отделениях летальность при истинном инфицированном некрозе до настоящего времени равна 20-25%.

Методики некрэктомии при лечении панкреонекроза

Лапаротомия и некрэктомия. В 1970-х гг. некрэктомия поджелудочной железы приобрела большую популярность. Операция обеспечивала широкий доступ к брюшной полости, обычно посредством разреза в подреберной области. Оба изгиба толстой кишки мобилизовали для обнажения забрюшинного пространства и малого сальника, в который проникали через большой сальник или, иногда, через брыжейку ободочной кишки. Забрюшинное пространство вскрывали, гной аспирировали; с передней стороны вскрывали полость абсцесса, некротизированные ткани удаляли путем грубого отслаивания пальцем, жизнеспособные ткани сохраняли. Ткани, которые не удавалось убрать пальцем, оставляли на месте для последующей демаркации. Следует избегать резекции вслепую хвоста поджелудочной железы, имеющего темную окраску, поскольку большая часть органа может быть жизнеспособна. Описанная операция в ряде случаев включает также холецистэктомию, интраоперационную холангиографию и еюностомию для искусственного питания. В настоящее время ведутся дебаты относительно оптимального оперативного лечения некротической полости, но грубое устранение пальцем остается наиболее широко применяемой методикой удаления некротических тканей.

В послеоперационном лечении полости, оставшейся после некрэктомии, используют несколько методов.

Дренирование и плотная тампонада. Послеоперационное лечение панкреатической и перипанкреатической области после удаления омертвевших тканей традиционно включало простое дренирование, часто с оставлением многочисленных ретроперитонеальных дренажных трубок. Хотя при таком подходе летальность была меньше, чем при резекционных вмешательствах, по поводу остаточного нагноения часто требовались многократные ревизии брюшной полости. Первичные результаты, опубликованные A.L. Warshaw, убедительно указывали, что летальность при применении этой методики была равна 24%. Однако более чем у 40% пролеченных пациентов чаще возникали абсцессы поджелудочной железы, чем истинный инфицированный некроз. Техника вмешательства при лечении панкреонекроза была модифицирована: в нее включили применение многочисленных мягких дренажей Пенроуза, содержащих хлопковую марлю, которой заполняли полость после завершения некрэктомии. Впоследствии марлю удаляли, что способствовало спадению полости вокруг дренажей. В публикации A.L. Warshaw, посвященной этой методике, указана самая низкая в литературе летальность (6,2%), хотя исследование включало также пациентов со стерильным некрозом (11%) и абсцессами поджелудочной железы (39%); лишь у 14% больных были зафиксированы септический синдром и положительные результаты бактериального посева, требующие раннего вмешательства. Это создает сложности в интерпретации полученных результатов.

Открытая тампонада. E.L. Bradley и его коллеги из Атланты – принципиальные сторонники открытой лапаротомии. После удаления некротических масс полость малого сальника заполняют хлопковой марлей, пропитанной специальным веществом, а брюшную полость оставляют открытой, что позволяет выполнять повторные ревизии каждые несколько дней до формирования грануляционной ткани. Данную операцию для лечения панкреонекроза редко используют первично; в ряде случаев она сопряжена с возникновением кишечных свищей и вторичного кровотечения. Тем не менее хирургическая тампонада и плановые повторные операции зачастую необходимы для остановки кровотечения из ретроперитонеального пространства после развития интраоперационной коагулопатии, а систему промывания создают после коррекции коагулопатии во время последующего удаления дренажей.

Ограниченный латеральный (ретроперитонеальный) доступ и открытая лапаротомия. P.L. Fagniez описал похожую методику, при которой формируют ограниченный поясничный (подреберный) доступ для удаления очагов панкреатических и перипанкреатических некрозов. Этот способ, однако, сопровождается высокой частотой осложнений (тонкокишечный свищ – 45%, кровотечение – 40%, некроз толстой кишки – 15%), в связи с чем не приобрел популярности.

Закрытый лаваж. Радикальную некрэктомию в сочетании с послеоперационным лаважем, описанную H.G. Beger, рассматривают в настоящее время как «золотой стандарт» лечения инфицированного панкреонекроза. Цель лаважа при лечении панкреонекроза – непрерывное удаление некротизированных тканей и бактерий. Несколько дренажных трубок (4-6) с широким просветом вставляют в полость малого сальника через брюшную полость; брюшную полость ушивают. Затем начинают постоянный лаваж. Мы предпочитаем постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Диализную жидкость (например, дианил, производимая компанией «Baxter Healthcare»; жидкость изоосмолярна и не содержит калий) подогревают и доставляют со скоростью 500 л/ч. Лаваж продолжают в течение 3-4 нед до оттока чистой жидкости и отсутствия у пациента остаточных признаков системного воспаления. Этот метод лечения панкреонекроза с незначительными вариациями принята многими центрами по обе стороны Атлантики.

Малоинвазивное хирургическое лечение панкреонекроза

Малоинвазивное хирургическое вмешательство сопровождается меньшей активацией воспалительного ответа, чем равноценная открытая хирургическая операция. Есть экспериментальные данные, свидетельствующие, что уменьшение местного нагноения и воспалительного ответа при малоинвазивном вмешательстве выражено сильнее, чем при использовании открытой техники. Это указывает, что малоинвазивный подход к лечению инфицированного панкреонекроза за счет минимизации массивного воспалительного «удара» позволяет уменьшить риск полиорганной недостаточности и снизить частоту раневых осложнений и осложнений со стороны дыхательной системы.

Чрескожное дренирование при лечении панкреонекроза. P.C. Freeny и его коллеги, комбинируя агрессивное чрескожное дренирование под компьютерно-томографическим контролем с постоянным постдренажным лаважем, показали, что разрешаться могут около половины абсцессов поджелудочной железы. Эта методика, однако, требует около пяти дренажей на одного пациента; кроме того, необходимо послеоперационное дренирование средней длительностью 87 дней. Более чем половине больных в последующем показано хирургическое вмешательство при лечении панкреонекроза по поводу остаточного нагноения. Из-за некротического детрита и маленького диаметра дренажей часто возникает их закупорка.

Эндоскопическое дренирование при лечении панкреонекроза. В 1996 г. T.H. Baron описал вариант этого подхода с комбинированием эндоскопической цистогастростомии с лаважем кисты при помощи назогастрального зонда. Авторы сообщили о хороших результатах лечения панкреонекроза в первом исследовании, включавшего 11 пациентов. У 75% этих больных были скорее псевдокисты, чем абсцессы (только 28% были инфицированы на момент дренирования); они сформировались приблизительно через 7 нед от начала заболевания. Инфекция некротизированных тканей после процедуры развилась у 38% больных, что потребовало дополнительного вмешательства и удаления некротических тканей из полости абсцесса. Плотный детрит, мешающий дренированию, также был проблемой, и у 60% пациентов после успешного дренирования в последующие 2 года вновь развились дополнительные скопления.

Малоинвазивный подход при инфицированном некрозе. Простое чрескожное или эндоскопическое дренирование само по себе редко приводит к полному разрешению процесса, однако оно может сыграть полезную роль в качестве временной меры перед радикальным вмешательством. Тщательное дренирование необходимо для раннего распознавания несостоятельности дренажей и предотвращения рецидива нагноения. Из-за сложностей с поддержанием состоятельности дренажей в Глазго разработали методику лечения панкреонекроза, позволяющую проводить малоинвазивное дренирование и дополнительное удаление некротических тканей. Эта методика включает интраоперационное расширение сформированного ранее под КТ-контролем чрескожного дренажного канала. При последующей некрэктомии используют урологическую жесткую систему стержневых линз. Полное разрешение нагноения и некроза возможно при отсутствии дополнительного хирургического вмешательства, а необходимость в послеоперационной интенсивной терапии уменьшается по сравнению с открытым вмешательством. Остается открытым вопрос, способна ли эта методика лечения панкреонекроза снизить общую летальность. Принцип расширения канала и малоинвазивной некрэктомии также применяют при эндоскопических вмешательствах. Η. Seifert сообщил о дилатации эндоцистогастростомического тракта, позволившей провести эндоскоп в забрюшинное пространство и выполнить поэтапную некрэктомию.

Общие рекомендации

В последние 20 лет открытая хирургическая обработка раны при лечении панкреонекроа включала некрэктомию с простым дренированием, повторные ревизии, открытую лапаротомию, некрэктомию с тампонадой или с послеоперационным лаважем. Малоинвазивные подходы, как эндоскопические, так и чрескожные, сопровождаются низкой частотой разрешения процесса, поскольку не позволяют полностью удалить некротический детрит. Именно поэтому их следует рекомендовать лишь в качестве временной меры у пациентов, которым из-за тяжелой органной дисфункции некрэктомию откладывают. Новые методики чрескожной некрэктомии, как и эндоскопический подход, находится на стадии разработки.

Лечение инфицированного некроза за последние несколько лет радикально изменилось. Сформировался гибкий подход, учитывающий соотношение риска вмешательства и необходимости адекватного устранения нагноения и зачастую включающий комбинацию нескольких методик у одного пациента.

Большинство хирургов при лечении панкреонекроза предпочитают оставлять открытую ревизию для пациентов с вторичными осложнениями или распространенным некрозом до времени разрешения органной недостаточности. В таких случаях выполняют радикальную ретроперитонеальную некрэктомию с интенсивным послеоперационным лаважем. Тампонада брюшной полости обычно показана больным с существенным интраоперационным кровотечением, которым систему для промывания устанавливают в момент удаления тампонов.

Пациентам с выраженной органной недостаточностью при лечении панкреонекроза выполняют первичное чрескожное дренирование с расширением тракта и лаважем полости до разрешения органной недостаточности.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"