Резолюции XXVIII Съезда хирургов в Москве и I Международного конгресса хирургов-гастроэнтерологов в Сан-Ремо, личный опыт позволяют рекомендовать три типа тактики врача в лечении больного острым панкреатитом — консервативное лечение (в большинстве случаев), активно-выжидательная тактика («вооруженное наблюдение») и хирургическая помощь (неясность точного диагноза, наличие симптомов перитонита).
Схема консервативного лечения острого панкреатита преследует:
- устранение боли, снятие спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы;
- одавление секреции поджелудочной железы и нейтрализация ее ферментов;
- нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, электролитного, гормонального и других видов нарушения гомеостаза;
- профилактику и лечение инфекции.
Лечение острого панкреатита следует начинать с введения анальгетиков или наркотиков, обладающих обезболивающим и спазмолитическим действием. С этой целью больному налаживают капельное переливание жидкости (5 % раствор глюкозы или физраствор). В ампулу рекомендуется ввести аналгезирующий коктейль. Его составные части: промедол 2 % — 1 мл; атропин 0,1 % — 1 мл; эуфиллин 2,4 % 10 мл; витамин С 5 % — 5 мл; раствор хлорида натрия 0,85 % — 500 мл; новокаин 0,25 % — 200 мл; полиглюкин 400,0 мл.
Введение раствора медленно, капельно (60 капель в 1 мин), снимает боль, успокаивает больного, увеличивает диурез, вызывает сон. Дальнейшее назначение препаратов зависит от состояния больного. Величина артериального давления, пульса, дефицит ОЦК, появление гиповолемии, изменение гематокрита заставляют вводить парентерально до 2 л жидкости (полиглюкин, гидролизин, электролиты, глюкоза). С целью повышения тонуса сосудов и миокарда целесообразно назначение дигоксина, мезатона, норадреналина. Дозировка сугубо индивидуальна, критерии эффективности — уменьшение тахикардии, нормализация артериального и венозного давления.
Некоторые хирурги используют в лечении острого панкреатита паранефральную новокаиновую блокаду. При этом отмечается снижение артериального давления, больные успокаиваются и засыпают. Отсутствие эффекта от новокаиновой блокады свидетельствует о деструктивной форме панкреатита и при прочих равных условиях является показанием к операции.
Важной задачей лечения острого панкреатита является подавление панкреатической секреции путем применения антиферментов, аспирации желудочного и дуоденального содержимого, нейтрализации кислотности желудочного сока и так называемого внутреннего дренирования желчных путей. Многие из этих задач решаются назначением голодной диеты, пузыря со льдом на живот, применением атропина, холодных щелочных вод. Введение в желудок постоянного назогастрального зонда для аспирации содержимого и тем более двухходового зонда для проведения локальной гипотермии малооправданно. Тяжесть заболевания больного, постоянное ожидание рвоты, необходимость известных дополнительных страданий, связанных с длительным пребыванием во рту и желудке резинового зонда нередко заставляет отказаться от проведения этой процедуры. Необходимо введение антиферментов — трасилол, контрикал, тзалол.
Оптимальной дозой является 100 000 ЕД трасилола в сутки 3 — 4 дня. Наряду с внутривенной инфузией препарат можно вводить в сальниковую сумку через ниппельный дренаж, в полость панкреатического свища и даже в аорту. Трасилол не токсичен и не вызывает побочных явлений. Отечественный ингибитор трипсина — пантрипин, другие антиферменты — контрикал, тзалол, гордокс в чистом виде или с другими препаратами (метилурацил, ротер, галидор, реглан и др.) уменьшают ферментативную активность поджелудочной железы, способствуют снятию ее отека, предотвращают появление участков некроза, угнетают альтернативные процессы и экссудацию, стимулируют процессы пролиферации, повышают антитоксическую функцию печени.
Эффект ингибиторов трипсина менее выражен при сочетании панкреатита с холедохолитиазом, калькулезным холециститом, когда ведущим звеном в течении заболевания являются конкременты, опухоль, операционная травма, панкреалитиаз или другие причины механического, а не функционального порядка. Из синтетических ингибиторов при лечении острых панкреатитов применяют аминокапроновую кислоту, пентоксил, ветразил, метилурацил.
Стероидные гормоны, рациональность применения которых остается спорной, могут применяться в острой стадии заболевания, сопровождаемой коллапсом. Применение их при деструктивной форме панкреатита не предотвращает прогрессирования патологического процесса в поджелудочной железе, а нередко, наоборот, способствует развитию гнойных осложнений.
Для предупреждения развития гнойного процесса и учитывая частое сочетание острого панкреатита с холециститом, с первых дней целесообразно назначение больному антибиотиков широкого спектра действия. Рутинные антибиотики — пенициллин и стрептомицин, назначение которых проводится повсеместно, без учета показаний, не всегда эффективны. Более целесообразно применение антибиотиков в различных сочетаниях: 1) далацин Ц + гентамицин или канамицин; 2) метронидазол + антибиотики цефалоспориновой группы; 3) диоксидин + антибиотики пенициллиновой группы. Проникновение антибиотиков в поджелудочную железу и выделение их с панкреатическим соком изучены недостаточно, назначение антибиотиков при деструктивном процессе в поджелудочной железе проводится до известной степени эмпирически.
Наиболее частой причиной развития острого панкреатита является патология желчных путей, в основе воспаления которых главную роль играют стафилококк и стрептококк. Поэтому антибактериальная санация является непременным условием лечения острого панкреатита.
Специальные исследования позволили установить, что антибиотики широкого спектра действия после их внутривенного введения уже через час появляются в желчном пузыре, максимальная концентрация антибиотиков достигается через 10 ч после введения и затем медленно снижается к 24 ч.
Хирургическое лечение острого панкреатита
Положительные результаты в тяжелых случаях заболевания (угроза перитонита, отсутствие эффекта от консервативного лечения) дает лапароскопическое дренирование брюшной полости. Лапароскопия позволяет не нарушать асептичность процесса, инактивировать ферменты поджелудочной железы и эвакуировать перитонеальный выпот — источник перитонита.
Лапароскопия при остром панкреатите состоит из двух частей — диагностической и лечебной. На первом этапе определяют форму панкреатита (отек, геморрагический панкреатит, некроз). Геморрагический экссудат, пятна стеатонекроза являются показанием к проведению внутри- брюшной перфузии и дренированию брюшной полости.
В обоих подреберьях по среднеключичной линии под контролем лапароскопа через троакар соответствующего диаметра устанавливают тонкие дренажи диаметром 2 — 3 мм, один по направлению к сальнику, другой — к куполу диафрагмы. Через подвздошные области с помощью троакара вводят полиэтиленовые трубки большого диаметра 8-10 мм и их перфорированные концы устанавливают в правый боковой канал и в малый таз. Все дренажи фиксируют к коже. Через микроирригаторы налаживают внутрибрюшную инфузию растворов, чаще всего это раствор Рингера — Локка с добавлением раствора новокаина 0,25 % в соотношении 10:2, общий объем составляет 7 —10 л в сутки. К перфузатору добавляют 100 000—150 000 ЕД контрикала или 300 000 — 400 000 ЕД трасилола.
Перитонеальный экссудат и избыток раствора вытекают через дренажные трубки. Показаниями к прекращению перфузии являются изменение цвета и биохимии оттекающей жидкости, значительное снижение активности ферментов, улучшение состояния больного. Темно-бурый экссудат становится все более светлым и прозрачным.
В тяжелых случаях заболевания иногда проводят наружное дренирование грудного протока (угроза перитонита, разлитой перитонит). В сутки по грудному протоку протекает 700 мл лимфы, при деструктивном панкреатите это количество удваивается. Операция преследует целью наружное отведение токсичной лимфы. В процессе наружного отведения центральной лимфы снижается активность ферментов поджелудочной железы в крови и степень ферментной токсемии. Дренирование грудного протока на шее является манипуляцией относительно доступной, тем не менее широкого распространения при лечении острого панкреатита этот метод не получил.