медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение медиастинита

При медиастините необходимо хирургическое лечение. Выбор доступа и характер операции зависят от локализации нагноительного процесса, состояния больного, от сопутствующих заболеваний и осложнений.

При верхнем медиастините (как переднем, так и заднем), не ниже уровня IV грудного позвонка, показана шейная медиастинотомия. При нижнем заднем медиастините следует выполнять чрездиафрагмальную медиастинотомию. Задняя внеплевральная медиастинотомия может быть применена при ограниченном заднем медиастините на уровне V—VII грудных позвонков.

При переднем нижнем медиастините, который наблюдается редко, и в случае затекания гноя при диффузном медиастините в преперикардиальное пространство целесообразно пользоваться внебрюшинной передней трансдиафрагмальной медиастинотомией.

Ограниченный гнойник переднего средостения, локализующийся на середине расстояния между яремной вырезкой и мечевидным отростком, у людей с короткой грудной клеткой можно дренировать как со стороны шеи, так и снизу. При этом нужно учитывать, что наилучшие условия для оттока гноя создаются при использовании нижнего доступа. У лиц с длинной грудной клеткой целесообразнее пользоваться парастернальным разрезом на уровне расположения гнойника.

При распространенном диффузном (тотальном) медиастините средостение необходимо дренировать как сверху, так и снизу. При наличии признаков скопления гноя также и в преперикардиальном пространстве одновременно следует дренировать и его, воспользовавшись для этой цели пересечением диафрагмы.

Трансстернальный и парастернальный доступы

Впервые трансстернальным доступом воспользовался Гален. Предложенная им трепанация грудины осуществлялась в последующем многими хирургами. Отдельные авторы применяли также костнопластические чрезгрудинные доступы к переднему средостению, предлагавшиеся для негнойных операций. Однако трансстернальный подход к гнойнику средостения нельзя считать оправданным в связи с угрозой развития остеомиелита грудины. В настоящее время широкий трансстернальный доступ может быть использован только при медиастинитах вследствие ранения грудины или ее остеомиелита. При этом, помимо дренирования гнойника, при лечении медиастинита резецируют измененные участки кости. Такой тактики при поражении грудины придерживались хирурги в период Великой Отечественной войны. Некоторое значение сохраняет внеплевральный парастернальный подход к гнойнику переднего средостения с резекцией реберных хрящей.

Шейная медиастинотомия

Большой прогресс в лечении гнойных медиастинитов был достигнут благодаря предложению В. И. Разумовского пользоваться шейной медиастинотомией. Доступ Разумовского (разрез по переднему краю левой кивательной мышцы) совместно с другими методиками колларной медиастинотомии описывается в главе, посвященной заболеваниям шеи.

Заднюю внеплевральную медиастинотомию при медиастините производили И. И. Греков, Б. С. Розанов, Н. М. Амосов и ряд других хирургов. Заднюю внеплевральную медиастинотомию (косто-трансверзэктомию) лучше выполнять с той стороны от позвоночника, куда, согласно рентгенологическим данным, больше распространяется нагноительный процесс.

Трансплевральную медиастинотомию стали применять после второй мировой войны. Однако неизбежное инфицирование плевральной полости заставляет ограничиваться при медиастините следующими показаниями к трансплевральным вмешательствам:

  • перфорация пищевода, при которой необходимо ушивание;
  • неудалимые при помощи эзофагоскопии и внеплевральных медиастинотомий инородные тела пищевода;
  • медиастинит с одновременным повреждением пищевода и медиастинальной плевры или прорыв гнойного медиастинита в плевру.

При прорыве гнойника средостения в плевральную полость нельзя ограничиваться лишь дренированием плевры через узкое отверстие. Средостение в этих случаях должно быть хорошо дренировано тем или иным типичным разрезом либо необходимо рассечь медиастинальную плевру на всем протяжении нагноительного процесса, что создает наилучший отток. Обнаруженное инородное тело следует удалить. Дефект стенки пищевода следует ушить, как указано выше, при любой стадии медиастинита, если, конечно, нет обширного гнойного расплавления стенки пищевода. К средостению через контрапертуру в грудной стенке подводят дренаж, который во избежание пролежня не должен прилежать к пищеводу. Чтобы дренаж не сместился, его фиксируют 1—2 кетгутовыми швами к краю рассеченной медиастинальной плевры. Через вторую контрапертуру дренируют нижний отдел плевральной полости. Торакотомную рану послойно ушивают, пользуясь только кетгутовыми швами. По дренажам осуществляют активную аспирацию при помощи пневмотораксного аппарата и периодически вводят большие дозы антибиотиков для лечения медиастинита.

При первых признаках аррозивного кровотечения из сосудов средостения необходима экстренная операция.

Хотя ушивание дефекта стенки крупного сосуда и даже его лигирование в условиях нагноения в большинстве случаев дает мало шансов на окончательную остановку кровотечения, однако других путей к спасению подобных больных не существует. Естественно, что применение сосудистых аллопластических протезов в таких случаях абсолютно противопоказано.

Чрезбрюшинная трансдиафрагмальная медиастинотомия

При заднем нижнем медиастините гной начинает выделяться сразу же после рассечения пищеводно-диафрагмальной мембраны, но даже и в этом случае после выполнения диафрагмотомии пальцем следует проникнуть по возможности дальше вверх вдоль пищевода и позади от него. Экссудат аспирируют электроотсосом. В средостение устанавливают отдельный от пищевода небольшим тампоном мягкий толстый дренаж с несколькими боковыми отверстиями.

К настоящему времени дренирование заднего средостения с использованием доступа Савиных приобрело в нашей стране большое распространение. Б. С. Розанов оперировал 15 больных, 10 из которых выздоровели, причем из последних 6 оперированных умер только 1. Кроме того, двумя или более тампонами дополнительно необходимо хорошо отграничить все отверстие в диафрагме. Б. С. Розанов пользуется для этой цели одной большой салфеткой. Брюшную рану ушивают ниже тампонов и дренажа.

Внебрюшинная передняя трансдиафрагмальная медиастинотомия

В нижний отдел переднего средостения можно проникнуть, не вскрывая брюшной полости. Этот внебрюшинный чрездиафрагмальный доступ аналогичен хирургическому подходу к сердцу, предложенному в 1911 г.. По средней линии ниже мечевидного отростка рассекают кожу, подкожку и апоневроз, края которого разводят в стороны. Брюшину тупо отслаивают от диафрагмы, чему способствует введение под апоневроз перед его рассечением раствора новокаина. После отстранения брюшины от диафрагмы последнюю рассекают тотчас же позади грудины параллельно задней поверхности последней. Таким путем создают доступ в преперикардиальное пространство.

Трансэзофагеальная медиастинотомия

Существует еще один подход к гнойнику средостения — трансэзофагеальный, предложенный в 1925 г. и заключающийся в продольном рассечении пищевода в зоне абсцесса длинными тонкими остроконечными ножницами, вводимыми через эзофагоскоп.

Вопрос о питании больного после дренирования средостения в каждом конкретном случае решают индивидуально. При незначительном перфорационном отверстии в пищеводе можно ограничиться установлением интраназального мягкого тонкого зонда, через который и осуществляют кормление. При неушитом большом отверстии пищевода нужно одновременно с дренированием средостения накладывать гастростому. Обычно удается ограничиться установлением желудочного зонда.

При большом дефекте пищеводной стенки и сопутствующей недостаточности кардии (например, при скользящей грыже диафрагмы, коротком пищеводе) для предупреждения выделения в средостение больших количеств желудочного содержимого вместо гастростомы целесообразнее накладывать концевую еюностому с У-образным энтероэнтероанастомозом. В желудок при этом нужно ввести зонд для постоянной аспирации. При небольшом отверстии в пищеводной стенке у этой группы больных следует проводить интраназальный зонд в двенадцатиперстную кишку и, если произведена нижняя медиастинотомия, удерживать больного в высоком фовлеровском положении.

Лечение медиастинита после операции

Общее лечение медиаститита в послеоперационном периоде совпадает с терапией любого тяжелого гнойного заболевания. Необходимо помнить, что больной после нижней медиастинотомии должен находиться в фовлеровском положении, после изолированной шейной медиастинотомии — в тренделенбурговском. При вскрытии гнойника по Насилову хорошие условия для оттока гноя создаются при положении на спине.

Дренаж и тампоны из средостения можно удалять на 10—11-й день. К этому времени тампоны хорошо ослизняются и извлекаются достаточно легко, а отграничение брюшной полости бывает уже надежным. Б. С. Розанов удалял тампоны на 12—14-й день. Необходимо следить, чтобы не произошло преждевременного сужения образовавшегося свищевого хода. Дренаж после торакотомии удаляют лишь тогда, когда он перестает функционировать. При этом больных следует подвергать периодическому рентгенологическому контролю для своевременного выявления и опорожнения (посредством пункций) возможных ограниченных скоплений гноя в плевральной полости. Сроки излечения зависят главным образом от причины, вызвавшей медиастинит, и от того, как рано была произведена медиастинотомия.

Летальность при остром медиастините за последнее время значительно снизилась в связи с более активной тактикой хирургов и приме нением антибиотиков (из 6 последних больных Б. С. Розанова умер только 1). Переоценка возможностей антибиотикотерапии в ряде случаев может повести к промедлению с хирургическим вмешательством. Так, несколько увеличившуюся смертность больных после трансдиафрагмальной медиастинотомии в Институте имени Н. В. Склифосовского (умерло 5 из 9 оперированных) Б. С. Розанов объясняет именно увлечением антибиотиками, приведшим к поздним вмешательствам.

Из последствий перенесенного острого медиастинита следует отметить возникающую иногда рубцовую стриктуру пищевода. Изредка остаются хронические свищи пищевода (наружные, эзофаготрахеальные, эзофаго-бронхиальные, эзофагоплевральные). У ряда больных могут длительно сохраняться явления хронического медиастинита.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"