Наибольшее применение в лечении кист поджелудочной железы имеет внутреннее дренирование их, составляющее до 60 % всех хирургических вмешательств.
Это большая группа операций создания соустий между кистами поджелудочной железы различной локализации и разными отделами ЖКТ — цистодигестивных анастомозов.
Показаниями для внутреннего дренирования считаются:
- однокамерные зрелые псевдокисты со сформированной капсулой при возможности наложения широкого соустья;
- наличие сообщения полости кисты с магистральными панкреатическими протоками;
- кистозное расширение панкреатического протока;
- расположение псевдокист в головке поджелудочной. Эти операции противопоказаны при несформировавшейся кисте, при ее дегенеративных изменениях, а также при наличии двух и больше кистозных образований.
Внутреннее дренирование кистозного образования обеспечивает поступление панкреатического сока в ЖКТ, устраняет болевой синдром, предотвращает дальнейшее нарушение функции поджелудочной и развитие осложнений.
Для лечения кисты поджелудочной железы выполняются широкие цистогастростомии, цистодуоденостомии и цистоеюностомии.
Цистогастростомия
Цистогастростомия применяется при расположении кистозного образования в проксимальных отделах железы, при интимном ее сращении с задней стенкой желудка, которая по сути является элементом стенки кисты. Предпочитается чаще всего чрезжелудочная цистогастростомия по Jurasz (1931). Однако рефлюкс желудочного содержимого через анастомоз в остаточную полость кисты обусловливает хроническое воспаление с высокой опасностью развития острого деструктивного панкреатита даже в отдаленном периоде.
Цистодуоденостомия
Цистодуоденостомия трансдуоденальная предложена в 1929 г. Kefschner, требует высокого мастерства оператора, применяется отдельными хирургами. Цистодуоденостомию отличает техническая сложность вследствие манипулирования вблизи БДС. C. F. Frey (1978) после выполнения этой операции у 40 % больных имел смертельные осложнения, а 20 % в отдаленном периоде страдали хроническим панкреатитом. По данным некоторых хирургов, цистодуоденальное стентирование позволяет выполнить внутреннее дренирование с использованием мини-инвазивных методов у пациентов с риском наружного панкреатического свища. В нашей клинике цистодуоденостомия не применяется.
Осложнениями цистогастро- и цистодуоденоанастомозов могут быть несостоятельность анастомозов с развитием перитонита, прогрессирование панкреонекроза, изъязвление соустья с кровотечением, нагноение полости кисты. В отдаленные сроки возможно рубцевание анастомоза с рецидивом кистозных образований поджелудочной.
Цистоеюностомия
Операцией выбора при лечении кисты поджелудочной железы считается цистоеюностомия на отключенной петле (по Ру, Брауну, Шалимову). Цистоеюностомия предложена Hente (1927).
При этой операции после обнажения стенки кистозного образования возле нее помещают выключенную петлю тощей кишки, вскрывают просвет кисты и кишки и накладывают между ними двумя рядами швов анастомоз длиной в 4 см, создают межкишечный анастомоз.
По сравнению с цистогастростомией и цистодуоденостомией отдаленные результаты этой операции лучше при наложении анастомоза кисты с выключенной по Ру петлей. Хотя, по мнению других авторов, создание такого соустья сопровождается нарушением процессов пищеварения, мальабсорбцией, мальдигестией вследствие поступления панкреатического сока через анастомоз ниже дуоденального перехода. При этом наиболее функционально активный, протяженный проксимальный участок тонкой кишки оказывается выключенным из пищеварения с участием панкреатического сока. Возможна облитерация анастомоза с развитием рецидива кисты.
Показанием к выполнению цистоеюностомии при лечении кист поджелудочной железы есть сформировавшиеся неинфицированные псевдокисты и кистозные образования при невозможности выполнения радикальной операции.
В ряде случаев внутреннее дренирование при лечении кисты поджелудочной железы сочетается с наружным дренированием, что повышает надежность операции, предупреждает несостоятельность швов цистодигестивного анастомоза и перитонит, развитие нагноения полости кисты, обострение панкреатита, развивающихся вследствие неадекватного дренирования полости кисты в ранние сроки после операции из-за отека зоны анастомоза или пареза кишечника.
Хронические панкреатиты алкогольной этиологии нередко сочетаются с внутрипротоковой гипертензией и образованием кист. В этих ситуациях лучшими результатами сопровождаются широкие панкреатоцистоеюноанастомозы. Такое вмешательство позволяет ликвидировать не только кисту, но и декомпрессию протоковой системы железы, купирует проявления хронического панкреатита.
Внутреннее дренирование кисты с транспанкреатической ретро- и антеградной окклюзией протоков поджелудочной железы применяет С. Г. Штофин. Окклюзия протоковой системы поджелудочной в сочетании с внутренним дренированием ускоряет процесс атрофии ацинусов с сохранением островковой ткани и прекращением болевого синдрома.
Радикальное лечение
Велико стремление хирургов к выполнению радикальных операций при лечении кисты поджелудочной железы с целью полного излечения больного. Однако удается это лишь у 10-20 % больных как с псевдокистами, так и ретенционными кистами. Абсолютными показаниями к радикальной операции считаются озлокачествление и паразитарная природа кисты. Показаниями к резекции поджелудочной при кистозных образованиях являются кровотечение, сдавление холедоха и хронический панкреатит, а также множественные кисты, рецидивы кист и неудовлетворительные результаты дренирования. Резекционные вмешательства есть методом выбора при кистозных образованиях на фоне панкреатита с грубыми локальными воспалительно-дегенеративными изменениями железы, при подозрении на опухоль. Очень часты послеоперационные панкреатиты (68,7 %), несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (33,9 %), свищи поджелудочной железы (10,4 %). Формированию наружных желчных свищей способствует послеоперационный панкреатит культи поджелудочной железы.
ПДР при лечении кисты поджелудочной железы
При локализации кистозных образований в головке железы, подозрении на малигнизацию кисты, атипичной локализации кист в стенке ДПК выполняют и панкреатодуоденальную резекцию.
Эта операция требует высокой квалификации хирургов, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, ведет к глубокой инвалидизации, развитию панкреатической недостаточности и сахарного диабета.
Лечение описторхозных кист поджелудочной железы
Лечение кист при описторхозе представляет сложную задачу, поскольку они, как правило, состоят из многих кистовидно расширенных протоков, имеют ретенционный характер и в большинстве случаев сообщаются с главным протоком железы. Поэтому наружное дренирование таких кист традиционным и мини-инвазивным способом считаем нецелесообразным. Возможность вероятного эндогенного или экзогенного инфицирования этих кист и последующего развития гнойных осложнений диктуют необходимость радикального иссечения этих патологических образований, что приносит существенное облегчение больному.
Криохирургия и криотехнологии
Имея хорошие результаты лечения с использованием криотехнологий при разных заболеваниях, с целью улучшения лечения этой категории больных был разработан новый способ лечения кист поджелудочной.
После иссечения кистозного образования на ложе ее или оставшийся участок стенки воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 °С с помощью криодеструктора. Время экспозиции в 3-4 с обеспечивает промораживание на глубину 0,6-0,8 см. Этого достаточно для разрушения эпителиального покрова стенки кисты.
При меньшей экспозиции не наступает деструкции эпителия, при большей возможно повреждение неизмененной ткани поджелудочной железы. Гибель эпителиального покрова кисты способствует прекращению секреции, что предупреждает рецидив заболевания и обеспечивает облитерацию полости кисты. После резекции поджелудочной с кистой всю резецированную поверхность оставшейся железы подвергают криовоздействию по тому же способу.
Криохирургические вмешательства занимают особое место в лечении описторхозных и ретенционных кист, а описторхозные кисты являются ретенционными, имеющими секретирующий эпителий. Для радикального лечения этих кист необходимы цистэктомия или резекция поджелудочной с кистозным образованием, а при других паллиативных вмешательствах следует выполнять деэпителизацию стенки кисты или оставленных ее отделов. Последняя в клинике осуществляется с помощью криодеструкции. Эффективность подтверждена сравнительным морфологическим исследованием стенки кисты до и через 15 минут после криовоздействия.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.