Лечение гнойных ран

Главное в лечении гнойных ран – перевязки, применяемые в комплексе с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением.

Перевязки при лечении гнойных ран

Существует около 2000 наименований перевязочного материала. Выбор соответствующего материала непростая задача, особенно когда каждый производитель доказывает несомненные преимущества его продукции. Перевязочный материал должен отвечать двум целям: рана должна оставаться влажной, должно происходить всасывание экссудата. Другие важные цели включают нечастую смену повязок (при условии достаточно большой поглощающей способности и способности перевязочного материала сохранять липкость); защиту окружающей кожи от мацерации; минимизацию повреждения кожи липким перевязочным материалом. Необходимо подчеркнуть, что никакой коммерческий перевязочный материал не ускорит заживление в большей степени, чем влажная марля на чистой ране.

Традиционное использование влажной марли и лейкопластыря недорого. Однако при этом требуется частая смена повязки вследствие ее ограниченной всасывающей способности. Лейкопластырь может раздражать кожу, а марля может высыхать. Традиционный «влажный и сухой» перевязочный материал оказывается плохим выбором, поскольку он допускает подсыхание раны, ухудшающее ее заживление. При интенсивном лечении раны с большим количеством экссудата может использоваться марлевая повязка в комбинации с антибактериальным кремом.

Самая простая герметичная повязка — полиуретановая пленка, способствующая влажному заживлению и не имеющая всасывающей способности. Ее использование особенно полезно при лечении поверхностных ран, практически не выделяющих экссудата, таких как донорские участки, с которых производился забор кожных лоскутов. Большое количество абсорбирующего перевязочного материала относится к классам гидроколлоидов, пен, гидрогелей, альгинатов, абсорбирующих порошков или паст.

Классификация перевязочного материала

Пленки

• Полиуретановая, полугерметичная — Тегадерм, Опсайт
• Неабсорбирующие, хорошо прилипающие — Биоокклюзив, Гидроколлоиды
• Полугерметичные, абсорбирующие, прилипающие — Дуодерм
• Сложные гидрофильные полимеры — Ультрек
• С пленочной основой, прилипающие — Комфил

Гидрогели

• Синтетические полимеры — Вижилон
• Высокоабсорбирующие, неприлипающие — Интрасайт гель
• Используются с внешним перевязочным материалом (покрытием) – Джелиперм

Альгинаты

• Длинноцепочечные гидрофильные полисахариды — Сорбсан
• Выделяются из морских водорослей — Кальтостат

Пены

• Абсорбирующие, благодаря открытой клеточной структуре — Аллевин
• Неприлипающие — Лиофам

Абсорбирующие порошки и пасты

• Гидрофильные полимеры в гранулированном виде — Дебрисан Дуодерм гранулы, Бард абсорбтив.
• Порошки — Ксероформ
• Неприлипающая марля, неприлипающее пористое покрытие или целлюлозные соединения — Тельфа марля
• Крем — Адаптик

Большинство перевязочных материалов, используемых для лечения гнойных ран, относятся, по-видимому, к классу гидроколлоидов. Они состоят из гидрофильных материалов, объединенных со специальным клеем. Поверхность, покрытая полиуретановой пленкой, защищает рану и обеспечивает ее влажное заживление. Клейкое вещество держится у кожи, пока не исчерпается абсорбционная способность материала. Такая комбинация делает гидроколлоиды идеальным материалом для лечения хронических ран.

Местные антибиотики

Несмотря на пользу применения местных антибиотиков, ими зачастую неуместно заменяют многие принципы хорошего лечения гнойной раны. Уменьшение бактериального загрязнения раны полезно, но без эффективного удаления экссудата местные антибиотики лишь произведут отбор устойчивых к ним микроорганизмов без снижения общей бактериальной нагрузки. Для всех используемых в настоящее время местных антибиотиков существует проблема аллергических реакций. Использование местных антибиотиков на основе мази или крема позволяет поддерживать в ране влажную среду. Сульфадиазин — наиболее эффективный местный антибиотик первой линии. Этот препарат обладает широким спектром, не приводит к формированию бактериальной устойчивости, редко повышает кожную чувствительность и относительно недорог. Кроме того, полное удаление белого крема из раны во время каждой перевязки обеспечивает легкое наблюдение за очищением раны.

Средства для фармакологической некрэктомии

Хирургическое удаление некротических тканей — наиболее быстрый и эффективный способ очищения раны. При помощи средств для ферментативной некрэктомии (коллагеназы и другие протеазы, полученные из бактерий) можно достигнуть этой же цели без хирургического вмешательства за более длительный период. Их следует использовать только при низкой вероятности развития раневого сепсиса. Полугерметичный перевязочный материал, оставленный на месте на несколько дней, может ускорить у пациента собственные аутолитические процессы, обеспечивая «естественную» некрэктомию. Однако этот метод лишь относительно эффективен и длителен.

Факторы роста

Факторы роста всегда присутствуют в заживающих ранах. У животных добавление факторов роста в плохо заживающие раны ускоряет их заживление. В большом числе клинических испытаний были получены различные результаты при лечении гнойных ран факторами роста. Причиной этому может быть сложность и разнообразие этиологических факторов и сопутствующих заболеваний, сложность проведения клинических испытаний при хронических ранах и присутствие протеаз, разрушающих факторы роста.

В 1997 году после 7-летних исследований PDGF (Регранекс) на более чем 1000 пациентов он был одобрен FDA для использования у пациентов с диабетическими язвами стопы. В настоящее время продолжаются клинические испытания по другим областям применения PDGF и других факторов роста.

Искусственные эквиваленты кожи

Разработки тканевой инженерии используются при лечении многих заболеваний. Наверное, ни в какой другой области не достигнуто такого прогресса, как в использовании кожи, полученной при помощи тканевой инженерии. Для создания временного кожного покрова у пациентов с ожогами был разработан ряд изделий, состоящих из похожей на кожу основы с синтетическим покрытием или без него, служащего водным барьером.

Продукты тканевой инженерии также применяли в клинических испытаниях на хронических ранах. Аплиграф, состоящий из синтетического эпидермиса, полученного из культуры фибробластов, и гетерологичного эпителия, успешно использовали в лечении венозных язв. В 1998 г. Аплиграф был одобрен FDA к применению устойчивых к лечению язв.

Физические методы лечения гнойных ран

Вихревые ванны

Невозможно переоценить важность достижения чистоты раны, без некротической ткани и белкового экссудата. Механическая очистка раны, или некрэктомия, может быть достаточно болезненной и потенциально вредной для здоровой ткани. Самый мягкий метод очищения при лечении гнойной раны — орошение водой. Для удаления прочного белкового экссудата эффективно использование воды под давлением из насадки душа, прибора для орошения зубов или шприца с наконечником катетера. Вихревое лечение гнойных ран впервые получило широкое распространение при лечении ожогов.

Гипербарическая оксигенация при лечении ран

Многие хронические раны находятся в состоянии ишемии. Гипербарическая оксигенация во время которой пациент лежит в гипербарической камере с давлением от 2,0 до 2,4 атмосфер и 100% насыщением O2, позволяет достигнуть во время лечения гнойных ран высоких уровней кислорода в самых ишемизированных тканях. Наряду с тем, что кислород служит необходимым компонентом аэробного метаболизма, есть основания предполагать, что он также служит сигнальной молекулой для выработки факторов роста и синтеза других белков. Большой клинический опыт подтверждает эффективность ГБО, однако, большие проспективные рандомизированные исследования в этой области еще не закончены. На основании успехов ряда проведенных ранее исследований, использование ГБО в последние годы получает широкое распространение, особенно при диабетических язвах стопы. Продолжительность лечения гнойной раны и другие параметры остаются произвольными.

Электростимуляция

Существует множество количество доказательств того, что электростимуляция улучшает клеточную пролиферацию и миграцию и поэтому может способствовать заживлению гнойных ран. В ряде проведенных исследований была описана эффективность электростимуляции при лечении многих хронических ран, однако проспективные рандомизированные исследования в этой области еще не проводились. Но использование электростимуляции для лечения гнойных ран получило в США широкое признание и обычно назначается физиотерапевтами.