медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение гангрены конечности

лечение гангрены конечностиПациенты с гангреной конечности обычно поступают в достаточно тяжелом общем состоянии, что является одной из причин высокой смертности и связано с сопутствующим поражением сосудистой системы.

Принципы лечения гангрены конечности

Следует провести стандартную терапию, направленную на устранение дегидратации, сердечной недостаточности, гипоксии и болевого синдрома. С целью ликвидации дегидратации при лечении гангрены конечности необходимо наладить внутривенную инфузию жидкости, а боль лучше всего купировать путем введения анальгетиков с помощью лениомата. В том случае, когда предполагается использование тромболизиса, следует избегать внутримышечного введения анальгетиков из-за возможного кровотечения из мест инъекций. Сразу же после установления диагноза следует внутривенно ввести 5000 Ед гепарина и начать системную гепаринотерапию, направленную на предотвращение прогрессирование тромбоза. Имеются сведения, что системная гепаринотерапия улучшает прогноз.

С целью улучшения оксигенации тканей пациенту дают дышать увлажненным 24% кислородом.

Следует взять кровь для общего и биохимического (мочевина, электролиты, глюкоза) анализа. ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки позволяют выявить нарушения сердечного ритма, а также признаки сердечной недостаточности. Исследование свертывающей системы на начальном этапе неинформативно (из-за свежего тромбоза), поэтому для выявления патологии гемостаза его следует выполнить позднее.

Если подозревается наличие аневризмы аорты или подколенной артерии, необходимо выполнить дуплексное сканирование соответствующих сегментов.

Реваскуляризация при лечении гангрены конечности

Метод терапии определяется, прежде всего, выраженностью ишемии.

Необратимая ишемия конечности

Некоторые пациенты поступают в крайне тяжелом состоянии или же с необратимой ишемией конечности (наблюдается паралич мышц, напряженный отек фасциальных футляров, стойкая синюшность конечности). В этом случае терапия направлена на уменьшение страданий пациента. Само определение – необратимая ишемия – свидетельствует, что реваскуляризация не показана и может быть опасной. К таким пациентам относятся те, у кого острая ишемия возникла во время лечения другого серьезного заболевания, обычно это пожилые люди, живущие в домах престарелых. У них прогноз особенно неблагоприятен. Если же реанимационные мероприятия оказываются успешными и пациент выживает, то ампутацию при лечении гангрены конечности следует выполнять после стабилизации его состояния.

Острая критическая ишемия

Если острая ишемия проявляется внезапным возникновением мертвенной бледности конечности, сочетающимся с двигательными и чувствительными расстройствами, показано экстренное вмешательство, т.к. немедленное восстановление кровотока может спасти конечность. Часто достаточно сложно отличить тромбоз от эмболии, но у пациентов с такой симптоматикой более вероятна эмболия. В пользу эмболии также говорит внезапное побледнение конечности, отсутствие ПХ в анамнезе, нормальная пульсация артерий второй ноги и наличие вероятного источника эмболии (например, фибрилляции предсердий). Таким пациентам после проведения предоперационной подготовки или необходимых реанимационных мероприятий показано экстренное хирургическое вмешательство. При этом нет необходимости в артериографии, которая просто затягивает время. Показана ревизия бедренных артерий на уровне верхней трети бедра, с выполнением эмболэктомии баллонным катетером (Фогарти) и проведением интраоперационной артериографии. Продолжаются дебаты по поводу необходимости проведения предоперационной ангиографии у пациентов с отсутствием пульса на уровне бедренной артерии. Артериография позволяет выявить расслоение аорты и точнее определить план будущей операции. Альтернатива заключается в выполнении операции без артериографии, но в таком случае необходимо обработать оба бедра для выполнения кроссоверного бедренно-бедренного шунтирования, если эмболэктомия окажется безуспешной и не удастся получить адекватный центральный кровоток.

Острая субкритическая ишемия

В большинстве случаев острая ишемия конечности возникает внезапно, проявляется выраженным болевым синдромом, но не сопровождается параличом мышц и характеризуется лишь незначительными чувствительными расстройствами. В основном, такой вариант острой ишемии возникает в случае тромбоза атеросклеротически измененной артерии или шунта. Учитывая, что при этом отсутствует непосредственная угроза ампутации, есть время для выполнения артериографии и тщательного планирования предстоящего вмешательства. Таким пациентам можно выполнить открытое хирургическое вмешательство либо провести катетерный тромболизис. В этой ситуации одна лишь тромбоэмболэктомия при лечении гангрены конечности, скорее всего, не позволит восстановить проходимость артерий, окклюзированных продолженными тромбами и атеросклеротическими бляшками, поэтому потребуется обходное шунтирование.

Тромболизис, вероятнее всего, является менее инвазивным вмешательством, по сравнению с открытым реконструктивным вмешательством. Он позволяет восстановить проходимость как крупных, так и мелких артерий. Кроме того, тромболизис помогает выявить истинную причину тромбоза (например, стеноз артерии, который можно устранить путем ангиопластики), что позволит улучшить отдаленные результаты лечения.

Некоторые пациенты поступают в стационар с острым тромбозом артерии (обычно поверхностной бедренной артерии), но лишь с симптомами ПХ и отсутствием болей покоя. В этой ситуации привлекает возможность использования тромболизиса для лечения ПХ, однако его проведение сопровождается таким же риском, как и в случае лечения жизнеугрожающей ишемии. Соблюдение принципов, описанных Блэйсделлом (Blaisdell), т.е. немедленное начало антикоагулянтной терапии с последующим выполнением вмешательства, характер которого зависит от степени прогрессирования ишемии, позволяет снизить риск как для жизни пациента, так и для его конечности.

Что предпочесть при лечении: открытое хирургическое вмешательство или тромболизис

Не прекращаются споры о роли тромболизиса и открытого хирургического вмешательства в лечении ишемии нижних конечностей. Обзор 42 исследований (в большинстве нерандомизированных), проведенный Диффином и Кандарпа (Diffin и Kandarpa), свидетельствует о значительном преимуществе тромболизиса, т.к. он сопровождается меньшей смертностью и чаще позволяет сохранить конечность в сравнении с открытыми хирургическими вмешательствами. Данное убеждение подтверждается тремя крупными рандомизированными исследованиями . Первым из них послужило исследование, проведенное в Нью-Йорке. Его результаты свидетельствуют, что тромболизис улучшает выживаемость пациентов с угрожающей ишемией в случае его проведения в течение первых 14 дней с момента возникновения ишемии. Данное исследование было небольшим и указанные преимущества тромболизиса обусловлены высокой смертностью от сердечно-сосудистой недостаточности среди пациентов, подвергшихся экстренным открытым реконструкциям. Крупное исследование STILE, в нем участвовали пациенты с более чем 14 дневной ишемией, подверглось серьезной критике из-за того, что в одной трети случаев радиологам не удалось адекватно катетеризировать артерии для проведения периферического тромболизиса. В исследовании указывалось на возможность сохранения жизни и конечности в случае использования тромболизиса, но оно не продемонстрировало значительного преимущества какого-либо из использованных методов. В подгруппе с давностью ишемии менее 14 дней тромболизис позволил снизить частоту ампутаций. Последующий анализ пациентов, принимавших участие в данном исследовании, за которыми наблюдение велось в течение 1 года, выявил, что тромболизис оказался лучшим методом лечения окклюзий шунтов, а хирургическое лечение гангрены конечностей оказалось более эффективным и надежным методом лечения окклюзий нативных сосудов. Однако, в исследовании STILE критическая ишемия наблюдалась лишь у небольшого числа пациентов. Исследование TOPAS было специально разработано для того, чтобы учесть предыдущие ошибки и, наконец, ответить на поставленные вопросы. В первой фазе исследования была определена оптимальная доза тромболитика (для урокиназы она составила 4000 МЕ/час) , а затем, во второй фазе, на примере 544 пациентов результаты тромболизиса сравнили с результатами экстренного хирургического лечения . 6 месячная и годичная выживаемость без ампутации в обеих группах пациентов мало отличалась (72% и 65% в группе пациентов, которым был проведен тромболизис урокиназой, против 75% и 70% в группе пациентов, которым выполнялось хирургическое лечение). Таким образом, тромболизис снижает необходимость использования открытых хирургических вмешательств.

Оба метода лечения гангрены конечностей (открытое хирургическое вмешательство и тромболизис) одинаково эффективны, и выбирать один из них необходимо в индивидуальном порядке в каждом случае, принимая во внимание опыт и навыки оперирующей бригады.

Хирургическое лечение

В связи с все возрастающим возрастом населения ишемия практически всегда сочетается с атеросклеротическим поражением артерий, даже если изначально она возникла вследствие эмболии. В случае безуспешности эмболэктомии при лечении гангрены конечности может потребоваться сложное реконструктивное вмешательство. Поэтому желательно, чтобы она проводилась либо непосредственно, либо под контролем опытного сосудистого хирурга. У худого пациента с явной клиникой эмболии и высоким риском кардиальных осложнений эмболэктомию лучше проводить под местной анестезией. Однако ее обязательно следует проводить в присутствии анестезиолога, который должен проводить мониторный ЭКГ контроль, а также следить за насыщением крови кислородом, следить за своевременным введением седативных средств или анальгетиков, а при необходимости, обеспечить возможность общей анестезии. Под общей анестезией желательно оперировать тучных и возбужденных пациентов, а также при большой вероятности расширения объема операции.

Заключение

Несмотря на значительное изменение методов лечения гангрены конечностей, продолжаются дебаты по поводу того, какой из них является оптимальным. Достаточно сложно организовать клинические исследования, направленные на изучение данного вопроса, часто они оказываются не вполне адекватными из-за высокой вариабельности состояния пациентов и их конечностей. Однако дальнейшая стратификация имеющихся данных позволит лучше понять, в каких ситуациях показан тромболизис, а в каких – хирургическое вмешательство. Также этому должно способствовать беспристрастное сравнение эффективности имеющихся препаратов и методик их применения. Несомненно, что в скором времени появятся новые, более эффективные препараты. Именно поэтому в будущем тромболизис может улучшить результаты эндоваскулярных вмешательств.

Резюме

  • Для пациентов с гангреной нижних конечностей характерна высокая частота осложнений и летальных исходов.
  • Выбор оптимального метода лечения гангрены конечности зависит от выраженности ишемии на момент поступления больного в клинику.
  • Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют об отсутствии преимущества первичного тромболизиса по сравнению с первичными открытыми хирургическими вмешательствами (и наоборот).
  • В настоящее время проводится исследование, направленное на выявление группы пациентов, для которой наиболее оправдано проведение интраартериального тромболизиса.
  • Лучшие результаты достигаются, когда лечением гангрены конечности занимается совместная команда опытных сосудистых и эндоваскулярных хирургов, руководствующихся при этом рекомендациями, разработанными местными органами здравоохранения.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"