Лечение дивертикула пищевода

В развитии методов лечения дивертикулов пищевода можно выделить два периода. До 1940 г. почти общепризнанной была консервативная терапия, состоявшая в определенном режиме, мягкой диете, промывании и бужировании пищевода. Сложность хирургического доступа к пищеводу, опасность расхождения пищеводных швов вызывали негативное отношение к хирургическому методу лечения. Только отдельные хирурги решались оперировать при дивертикулах грудного отдела пищевода.

В доступной литературе за тот период удалось собрать только 27 опубликованных операций. Первая попытка удаления наддиафрагмального дивертикула экстраплевральным доступом через заднее средостение произведена в 1910 г.. Операцию повторили в 1916 г., применив трансторакальный подход. Оба больных погибли.

Первую удачную экстирпацию наддиафрагмального дивертикула выполнил в 1921 г. Зауербрух. В 1923 г. он же с успехом удалил эпибронхиальный дивертикул, прорвавшийся в бронх и вызвавший абсцесс легкого. Операции проходила двухэтапно с использованием внеплеврального заднемедиастинального доступа. Трансторакальным подходом хирург воспользовался в 1927 г. для одномоментной экстирпации большого наддиафрагмального образования. Опасаясь расхождения пищеводных швов, он их укрепил, подшив сверху лоскут диафрагмы на ножке. Больной выздоровел. Несмотря на блестящие результаты, полученные в обоих случаях, они мало способствовали оживлению интереса к хирургическому лечению дивертикулов пищевода. И только с развитием торакальной хирургии появилась возможность более активного лечения дивертикулов пищевода. Особенно за последнее десятилетие все чаще стало применяться оперативное лечение.

Хирургическое лечение дивертикулов пищевода

Большая часть операций сделана при наддиафрагмальных дивертикулах и при осложненных бифуркационных.

Показания к операции. Оперативному лечению дивертикулов пищевода подлежат осложненные образования, выпячивания больших размеров, случаи с выраженной клинической картиной и длительной задержкой в них контрастной взвеси независимо от их величины. Хирургическому лечению дивертикулов пищевода, подлежат случаи сочетающиеся с опухолью пищевода, выраженным кардиоспазмом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Во всех этих случаях следует обсудить вопрос об операции, если нет к ней общих противопоказаний.

Подготовка к операции. При предоперационной подготовке больным назначают общеукрепляющие и тонизирующие средства. Специальных мер для подготовки пищевода в неосложненных случаях не требуется. При выраженном дивертикулите, эзофагите и застое содержимого показано промывание пищевода и дивертикула с использованием зонда или приданием такого положения больному, при котором лучше дренируется дивертикул.

Обезболивание — интубационный наркоз с миорелаксантами.

Хирургический доступ. К наддиафрагмальному дивертикулу нужно подходить через ту плевральную полость, куда выстоит дивертикулярный мешок, применяя при этом обычный боковой разрез в седьмом межреберье. Левосторонний доступ при правостороннем наддиафрагмальном дивертикулезе целесообразен только если заранее предполагается резекция пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза или если одновременно с дивертикулэктомией планируется операция по поводу сопутствующей диафрагмальной грыжи или кардиоспазма.

При бифуркационных дивертикулах удобнее правосторонняя торакотомия в шестом или пятом межреберье, редко с надсечением шейки выше- или нижележащего ребра. Левосторонний доступ при бифуркационных дивертикулах менее удобен, так как слева пищевод на этом уровне закрыт главным бронхом, легочной артерией, аортой.

Операции, применяемые при дивертикулезе грудного отдела пищевода:

• дивертикулогастроанастомоз;
• дивертикулопексия;
• дивертикулэктомия;
• инвагинация дивертикула в стенку пищевода;
• резекция пищевода вместе с дивертикулом.

Многие в принципе аналогичны операциям при глоточно-пищеводных дивертикулах.

Дивертикулогастроанастомоз — одна из первых операций. Дивертикулогастроанастомоз применялся при наддиафрагмальных дивертикулах, сопровождающихся стенозом дистальной части пищевода. Эта операция не получила распространения, так как она нерадикальна и таит опасность последующего развития пептического эзофагита.

Дивертикулопексия предложена в 1946 г. по аналогии с лечением глоточно-пищеводных дивертикулов. Рекомендовали поднимать и подшивать дно дивертикулярного мешка к мышечно-фасциальным образованиям в области позвоночника. Эта операция направлена на создание лучших условий для опорожнения дивертикулярного мешка. Ее считают целесообразной у пожилых истощенных больных. Однако это хирургическое вмешательство нерадикально и от него в последние годы отказался даже сам автор.

Дивертикулэктомия по мнению большинства хирургов является операцией выбора при наддиафрагмальных дивертикулах. Иссечение бифуркационных дивертикулов до недавнего времени производилось редко. Трудности, связанные с восстановлением стенки пищевода, опасность сужения просвета и расхождения швов резко ограничивали применение этой операции при бифуркационных выпячиваниях.

При лечении дивертикулов пищевода только дивертикулэктомия с восстановлением целости пищеводных стенок радикально избавляет больного от неприятных симптомов. Восстановление стенок пищевода после дивертикулэктомии может составить большие трудности из-за местной слабости или полного отсутствия мышечного покрова, выраженных воспалительных, рубцовых изменений. Ткани могут быть неэластичны и маложизнеспособны. Все это создает неблагоприятные условия для заживления ран пищевода, может привести к несостоятельности швов.

Укрепление швов и стенки пищевода после лечения дивертикулов пизевода грудного отдела применяют многие врачи. Для этих целей использовали лоскут диафрагмы, лоскуты медиастинальной, париетальной плевры, легочной ткани, пластинку из широкой фасции бедра, лоскут брюшины, сальника, капроновую сетку, ивалон.

Пластика плеврой, фасцией, брюшиной, сальником, синтетическими материалами не решает проблемы, связанной с восстановлением дефекта в стенке пищевода. Лоскут диафрагмы в этом отношении имеет значительные преимущества. Он не только укрепляет швы на пищеводе, но и замещает неполноценный мышечный покров в области дивертикулярного образования и тем самым обеспечивает профилактику рецидива заболевания.

Техника дивертикулэктомии. По вскрытии плевральной полости, разделении сращений между висцеральной и париетальной плеврой производят медиастинотомию в области локализации дивертикулярного выпячивания. При бифуркационных дивертикулах для обеспечения удобного доступа требуется перевязка вена азигос. Излишне широкое вскрытие средостения не рекомендуется. Дивертикулярный мешок в опорожненном и спавшемся состоянии не выпячивается и его трудно отличить от окружающих тканей средостения. Наддиафрагмальный дивертикул обнаружить легче, чем бифуркационный.

Опознавательным ориентиром для отыскания мешка может служить концентрация медиастинальных и плевральных сращений в области дивертикула. Можно через зонд в пищевод ввести немного воздуха, при этом дивертикул раздуется и станет хорошо заметным.

Дивертикул надо со всех сторон тщательно выделить из окружающих сращений, вплоть до шейки. Блуждающий нерв следует отделить от рубцовых сращений и стенки образования и отвести крючком в сторону.

Вершина бифуркационных дивертикулов нередко приращена к трахее или бронху, ее следует осторожно отделить, убедившись в отсутствии пищеводно-бронхиального свища.

Освобождая дивертикулярный мешок, не нужно чрезмерно подтягивать слизистую оболочку, так как избыточная резекция ее вместе с дивертикулом может привести к сужению просвета пищевода. Вместе с тем недостаточное выделение мешка и оставление большой культи способствуют рецидиву дивертикула. Следовательно, хирург должен иметь четкое представление, где кончается стенка дивертикула и откуда начинается нормальная слизистая оболочка пищевода. При дивертикулярном образовании с выраженной шейкой это определить просто, сложнее — при дивертикуле с широким основанием.

Дивертикулэктомию лучше производить закрытым методом без вскрытия просвета пищевода. Однако не следует накладывать зажим на стенку пищевода, чтобы не травмировать ткани и не нарушать их жизнеспособность. Шейку дивертикула лучше прошить непрерывным П-образным кетгутовым швом, затем удаляемую часть дивертикула закрыть зажимом и отсечь. Слизистую оболочку по линии разреза смазать йодом и прошить второй раз через край той же кетгутовой нитью.

Иногда возможно применение механического шва.

Открытую методику дивертикулэктомии, при которой узловые швы на пищевод накладывают параллельно отсечению дивертикулярного мешка, рекомендуют многие хирурги. Эта методика оправдана при небольших дивертикулах с широким основанием, чтобы не сузить просвет пищевода.

После отсечения дивертикула и ушивания слизистой оболочки накладывают узловые швы на мышечную оболочку. Их можно укрепить лоскутом плевры, диафрагмы, пластинкой ивалона. Если имеется значительный мышечный дефект или атрофия мышечных волокон, то не следует их стягивать, так как можно сузить просвет пищевода или в дальнейшем получить рецидив дивертикула. В таких случаях особенно показано пластическое восстановление мышечного покрова пищевода и укрепление его стенки лоскутом диафрагмы. Серозный покров лоскута способствует быстрому слипанию краев раны и предотвращает просачивание содержимого пищевода между швами. Лоскут выкраивают через все слои мышечной части диафрагмы или половины ее толщи, обязательно с сохранением питающего сосуда в основании. Размер лоскута определяется локализацией дивертикулярного выпячивания и состоянием мышечной оболочки пищевода. При наддиафрагмальных дивертикулярный образованиях требуется более короткий лоскут, чем при бифуркационных.

Лоскут плевральной или брюшинной поверхностью укладывают на пищевод и фиксируют узловыми швами, следя при этом, чтобы в лигатуру не попали блуждающий нерв и питающий лоскут кровеносный сосуд. При очень высокой локализации дивертикула, куда лоскут диафрагмы дотянуть трудно, пластику пищевода можно осуществить другими тканями (плевра, синтетические материалы).

После дивертикулэктомии рану зашивают наглухо. Дренаж не оставляют. Питье и осторожное кормление больных разрешаются с 3-го дня после операции. Диету постепенно расширяют.

Инвагинацию дивертикула в 1896 г. предложили для лечения ценкеровских дивертикулов. В 1927 г. Торек рекомендовал ее при дивертикулах грудного отдела пищевода. При этой методике просвет пищевода не вскрывают, поэтому она считается наиболее безопасной. Инвагинацию дивертикула применяли в тот период, когда не было антибиотиков а техника операций на пищеводе не была достаточно отработана. Эта операция не потеряла своего значения, однако показание к ней должно быть ограничено маленькими дивертикулами, стенка которых состоит только из одной слизистой оболочки пищевода. Инвагинация большого дивертикула, состоящего из всех слоев стенки пищевода, приведет к сужению его просвета, а в дальнейшем — к рецидиву дивертикулярной болезни.

Технически инвагинация дивертикулярного образования проще дивертикулэктомии. После выделения дивертикула из сращений анатомическим пинцетом его погружают в стенку пищевода. Разошедшиеся пучки мышечных волокон сшивают погружными шелковыми швами. Если мышечный покров пищевода в этом месте неполноценный, его укрепляют одним из описанных выше методов.

Резекция дистального отдела пищевода вместе с дивертикулярным мешком применяется при малигнизации дивертикула, а также при рубцовом стенозе пищевода. Однако в последнем случае показания к резекции пищевода следует ограничить только очень значительными (необратимыми) изменениями всех слоев стенки пищевода. Если рубцово-склеротическим изменениям подвергается только подслизистая и мышечная оболочки, то можно попытаться сделать более сберегательные операции — дивертикулэктомию, продольную миоэктомию (с освобождением слизистой оболочки из сращений) с последующей эзофагофрено- или эзофагогастропластикой или аллопластикой пищевода.