Лечение диабетической стопы требует участия целого ряда различных работников здравоохранения; имеющиеся сведения позволяют предположить, что клиники, специализирующиеся по диабетической стопе, способны значительно сократить частоту образования язвенных дефектов и ампутаций.
В клиниках по лечению диабетической стопы необходим врач, специализирующийся по диабету; медицинская сестра, врач-ортопед и техник-ортопед, а также быстрая доступность сосудистого хирурга и ортопеда.
Лечение язвы при диабетической стопе
С целью диагностики перед лечением диабетической стопы, все пациенты, страдающие сахарным диабетом в сочетании с язвенными дефектами стопы, нуждаются в минимальном клиническом исследовании периферической чувствительности и периферического кровообращения (дополняемого измерением ЛПИ при возникновении сомнений, связанных с кровообращением). При наличии глубокой или не поддающейся лечению язвы следует проводить и рентгенодиагностику костей стопы для исключения подлежащего остеомиелита. Язва любого типа может инфицироваться, и лечение инфекции будет рассматриваться отдельно.
Лечение диабетической стопы с язвой зависит от ее типа. Разработан целый ряд различных классификаций язв диабетической стопы. Классификация Вагнера (Wagner) наиболее широко используется в литературе и подразделяет все язвы по глубине поражения и распространения тканевого некроза. Однако при этом нет каких-либо ссылок на этиологию, поэтому для применения в клинической практике создана более точная классификация, подразделяющая язвы на нейропатические, нейроишемические и чисто ишемические, в сочетании с оценкой наличия и тяжести инфекции.
Ещё одна часто используемая классификация — классификация ран Техасского университета. Она определяет глубину язвы, наличие раневой инфекции и клинических признаков ишемии нижней конечности. Система использует таблицу, в которой по горизонтали отражается степень, а по вертикали — стадия.
Степень 0 свидетельствует о наличии пред- или послеязвенного зажившего участка;
степень 1 соответствует наличию поверхностной раны, не затрагивающей сухожилие, капсулу или кость;
степень 2 характеризует пенетрацию раны на сухожилие или капсулу;
степень 3 — пенетрацию раны на кость или сустав.
В пределах каждой степени раневого процесса существует четыре стадии:
чистые раны (A),
не ишемические инфицированные раны (B),
ишемичекие неинфицированные раны (C)
ишемические инфицированные раны (D).
Недавно эта система классификации была продемонстрирована в качестве лучшего, (по сравнению с системой Вагнера) прогностического фактора исхода лечения диабетической стопы заживления и ампутаций.
Лечение диабетической стопы с нейропатическими язвами
Как правило, при ограниченной пульсации и раздутых венах стопа тёплая, а кровоток хороший. Обычно язва локализуется в участке повторной травматизации и обусловлена натиранием обувью тыльной поверхности пальцев стопы или сопряжена с областью высокого давления, оказываемого снизу на головки плюсневых костей. Язва может скрываться под мозолью и выявляться только после того, как подолог удалит мозоль.
В некоторых случаях к образованию язвенных дефектов приводит инородное тело: либо врастает ноготь, либо в обувь попадает камень или другой предмет. Пациенты, страдающие нейропатией, могут ходить с инородным телом в течение часов или даже дней, не ощущая его.
Ключ к лечению — облегчение давления. Если причиной образования язвы стала обувь, нужно правильно её подбирать, невзирая на возражения пациентов, что их собственная обувь (которая спровоцировала развитие язвы) комфортна. Однако правильный подбор обуви может быть недостаточен для лечения диабетической стопы, поскольку многие пациенты не носят рекомендованную обувь регулярно. Причина, по которой пациенты не носят рекомендованную обувь, может быть связана с уверенностью (среди пожилых пациентов) в том, что она предназначена только для выхода на улицу и что тапочки — подходящая для дома обувь.
Для облегчения давления, оказываемого на подошвенную язву, требуется более радикальный подход. Постельный режим — простой и заманчивый cпособ лечения диабетической стопы, однако дорогостоящий для больницы и трудноисполнимый пациентом с хорошим самочувствием и отсутствием болевого синдрома. По этой причине был разработан ряд амбулаторных методов.
Первоначально иммобилизующая разгрузочная повязка применялась у пациентов, страдающих нейропатическими язвами вследствие лепры, и была преобразована Паулем Брандом (Paul Brand) для использования при диабетической нейропатии. Повязка для лечения диабетической стопы накладывается ниже колена и полностью закрывает стопу. Используется лишь минимальная подкладка за исключением носка стопы. Сообщалось о высокой частоте заживления, и в ходе рандомизированного контролируемого исследования была выявлена взаимосвязь между ношением иммобилизующей разгрузочной повязки и более быстрым заживлением в сравнении с другими методами иммобилизации.
Принцип действия повязки основан на перераспределении весовой нагрузки стопы с носка на пятку и непосредственно на ногу через стенки повязки а также уменьшения отёчности и силы трения. Основные недостатки метода состоят в том, что он трудоёмкий, поскольку может потребовать частых изменений; а симптомы раневой инфекции или язвенных дефектов, развивающиеся после надевания повязки, можно просто не увидеть. Альтернатива метода лечения диабетической стопы — сапожок с перфорированной гипсовой повязкой. Иммобилизующий сапожок из стекловолокна, модулируемый по контуру подошвенной поверхности стопы, с отверстием, вырезанным в участке язвы. В настоящее время готов к применению целый ряд коммерчески создаваемых ботинок, облегчающих давление, и, хотя была продемонстрирована их способность уменьшать давление, только иммобилизующая разгрузочная повязка прошла клинические испытания, посвящённые изучению заживления язв.
Другая важная составляющая лечения нейропатических язв — удаление мозоли. Процесс заживления раны начинается с её углов, а мозоль предотвращает перемещение клеток эпидермиса от углов раны и способствует ее инфицированию. Как правило, требуется еженедельное удаление мозоли и омертвевших тканей, а продолжающееся присутствие мозоли должно побуждать к пересмотру тактики облегчения давления.
Лечение диабетической стопы с ишемическими и нейроишемическими язвами
Чисто ишемическая язва встречается относительно редко, и большинство язв фактически нейроишемические. Типичные участки поражения включают в себя пальцы стоп, пятку и среднюю фалангу головки первой плюсневой кости. Мозоль обычно отсутствует, а вокруг язвы имеется зона гиперемии, иногда с некротическим центром. Наличие боли зависит от стадии нейропатии. Образование язвенных дефектов часто провоцируется небольшой травмой, а наиболее распространённый провоцирующий фактор — ношение тесной обуви. Весьма важно незамедлительное исследование сосудов, может потребоваться проведение ангиографии. Реваскуляризацию для лечения диабетической стопы следует выполнять во всех случаях, как с целью заживления язвы (только ишемические и нейроишемические язвы редко заживают без улучшения кровотока), так и с целью профилактики образования язв в дальнейшем. Как описано ранее, патологический процесс может вовлечь дистальный сосудистый анастомоз, несмотря на то, что исход операций на сосудах благоприятен у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и без такового.
Лечение диабетической стопы после ампутации
Гангрена и ампутация входят в число самых плачевных осложнений сахарного диабета. Хотя гангрена может осложнить нейропатические язвенные дефекты (микроорганизмы, имеющиеся в инфицированных язвах пальцев, способны вырабатывать некротизирующие токсины, приводящие к тромботической окклюзии артерий пальцев и обширной гангрене); обычно она развивается только при выраженной сосудистой патологии. Гангренозную ткань необходимо удалять; как правило, сухая гангрена с чёткой демаркационной линией вовлекает палец внезапно, после чего остаётся зажившая культя. Однако при отсутствии данных обстоятельств местная ампутация обязательна и включает в себя обыкновенное удаление пальца, пальца и плюсневой кости или чресплюсневую ампутацию. Главное правило заключается в удалении всех некротических тканей так, чтобы обнажённых костей не осталось, а образовавшаяся рана была открыта для дренирования. Восстановление артерий производится в сочетании с ампутацией — с тем, чтобы сделать возможным заживление участка ампутации. Это невозможно в присутствии выраженного сепсиса, и при таких особенностях реваскуляризацию следует выполнять во вторую очередь, когда инфекция подавлена с помощью хирургической обработки и антибиотикотерапии. Участок ампутации определяется как протяжённостью поражённой ткани, так и уровнем, на котором кровоток будет поддерживать процесс ранозаживления. Принимая во внимание последний фактор, весьма полезно определение чрескожного давления кислорода; в ходе крупномасштабного исследования показатели ниже 40 мм рт.ст. были тесно связаны с отсутствие заживления участка ампутации.
Лечение инфекции
Инфицированная язва диабетической стопы может привести к потере конечности в считанные дни, но далеко не все язвы — инфицированные, хотя заселение бактерий считается повсеместным. Разграничение колонизации от инфекции может быть затруднено и не упрощается микробиологическими исследованиями. Клинические признаки — наиболее надёжные индикаторы инфекции. Достоверные признаки системного заболевания (например, лихорадка, лейкоцитоз) часто отсутствуют; и симптомы местного воспаления, наличие припухлости и гноя обычно используются как основание для назначения антибиотиков. При тяжёлой инфекции может иметь место крепитация, обусловленная газообразованием; и флюктуация, указывающая на наличие абсцесса. Часто инфекции полимикробны: на каждую язву приходится от трёх до шести различных микроорганизмов. Наиболее распространённые выявляемые микробы включают стафилококков, стрептококков, грамотрицательные виды, таких как Proteus и Pseudomonas, а также аэробов (например, Bacteroides); синергия между микроорганизмами может усилить патогенность. Недавно резистентный к метициллинуÄ Staphylococcus aureus (MRSA) создал прогрессирующую проблему: он был обнаружен более чем в 20% язв в клинике диабетической стопы, с возрастающей распространённостью. При угрозе развития инфекции за пределами нижней конечности микробиологическое исследование не существенно; однако метод важен при заборе мазков. В поверхностных мазках вероятность присутствия изолированных колоний выше таковой патогенных бактерий; и чем глубже взят образец, тем надёжнее результаты. В идеале заборы со дна язвы должны переноситься и культивироваться в аэробных и анаэробных условиях.
При наличии любой глубокой язвы следует предполагать остеомиелит, если имеется свищевой ход или если язва не заживает, несмотря на адекватное облегчение давления.
Остеомиелит — важный предрасполагающий фактор ампутации. Несмотря на его очевидность на обзорной рентгенограмме, чувствительность и специфичность рентгенодиагностики остеомиелита составляет всего лишь порядка 70% . Этот показатель может быть улучшен с помощью серии рентгеновских снимков, выполняемых с 2-недельными интервалами, или посредством изотопного сканирования. Трёхфазные сканограммы костей и сканограммы с использованием меченых индием лейкоцитов повышают чувствительность, но не всегда специфичность . Однако в новом сообщении было показано, что при комбинированном изображении костей и лейкоцитов чувствительность составляет более 90%, а специфичность — выше 80% . В настоящее время магнитно-резонансное изображение также полезно при выявлении отёка костного мозга до начала проявлений потери кортикальной пластинки, и особенно ценно при дифференциации инфекции и нейропатии Шарко. Интересно, что простое клиническое исследование (возможность зондирования кости затупленным инструментом со дна язвы) доказало свою значимость при диагностике остеомиелита, с чувствительностью метода до 66% и положительной прогностической ценностью в 89% (т.е. кость может быть зондирована в 66% всех случаев остеомиелита, а в тех язвах, где кость может быть исследована, в 89% имеется остеомиелит). Простые лабораторные маркёры, такие как СОЭ и C-реактивный белок, могут помочь при диагностике.
Начальная дозировка антибиотиков при лечении диабетической стопы должна быть низкой, а используемые действующие вещества — обладать широким спектром активности, для того чтобы действовать на все известные распространённые патогенные микроорганизмы . Сведения, на основании которых осуществляется выбор режима антибиотикотерапии, весьма ограничены, хотя и было показано, что антибиотики не требуются для лечения нейропатических язв без клинических признаков инфицирования.
При наличии инфекций диабетической стопы, представляющих угрозу для нижней конечности, амоксициллин или ампициллин в комбинации с ингибитором 3-лактамазы (клавулановая кислота или сульбактам) весьма эффективны и дают очень сходные результаты с таковыми при использовании офлоксацина в отдельности или имипенема в сочетании с циластатином.
Клиндамицин или комбинация амоксициллина с флуклоксациллином также подходят для лечения диабетической стопы у амбулаторных пациентов и обладают большей частью требуемого спектра действия, несмотря на отсутствие рекомендаций по их применению на основании клинических исследований. Предпочтительно, чтобы антибиотик выбора обладал действием в отношении микроорганизмов, наиболее часто вызывающих инфекцию диабетической стопы; а чаще всего выявляется S. aureus. Следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пенициллину;для таких пациентов антибиотиком первого выбора может стать клиндамицин.
Распространённость MRSA также возрастает, выдвигая основную проблему при выборе антибиотика. Был создан новый класс антимикробных лекарственных средств, представленный линезолидом — оксазолидинон, действующий на бактерии через ингибирование инициации синтеза белка на рибосомальной субъединице. Линезолид обладает высокой активностью в отношении стафилококка (в том числе и MRSA), стрептококка и других представителей грамположительной микрофлоры . Его могут применять и пациенты, не переносящие пенициллин. Недавно линезолид был одобрен для лечения инфекции мягких тканей, но в настоящее время разрешён для лечения остеомиелита. Однако на основании фармакологических данных, подкрепляемых описаниями случаев, предполагается, что линезолид может стать полезным средством для лечения костной инфекции, вызываемой резистентными грамположительными бактериями. Более того, препарат великолепно всасывается при приёме внутрь, предоставляя возможность для лечения скрытых инфекций. Однако его можно вводить и внутривенно в начальном периоде лечения, а затем, когда у пациента уменьшается интоксикация (или появляется возможность принимать препараты внутрь) — переводить на дозировку, предназначенную для приёма внутрь. Пациентам, принимающим этот антибиотик, требуется регулярное наблюдение показателей крови. Тем не менее, антибиотики следует принимать с осторожностью. Аминогликозиды потенциально нефротоксичны, а клиндамицин (подобно другим веществам) может вызывать диарею, обусловленную Clostridium difficile.
Иногда квинолоны (офлоксацин) обладают ограниченной активностью в отношении грамположительных кокков. Серьёзные инфекции, представляющие угрозу для нижней конечности, часто требуют комплексной лекарственной терапии, которую следует назначать с осторожностью, контролируя возникновение побочных реакций, и консультируясь с отделением микробиологии. Инфицированные и некротизированные ткани должны быть полностью удалены; а при наличии остеомиелита инфицированную кость приходится резицировать, несмотря на успешное искоренение инфекции костной ткани длительными курсами антибиотикотерапии. Инфекции, представляющие угрозу для нижней конечности, требуют экстренной госпитализации, постельного режима, хирургической обработки и применения антибиотиков широкого спектра действия.
Местное лечение диабетической стопы
Выбор повязки при лечении диабетической стопы остаётся противоречивым из-за отсутствия крупномасштабных хорошо контролируемых сравнительных исследований. При наличии отторгающихся некротических масс для перевязок при диабетической стопе часто эффективны противонекротические вещества (хотя они более дорогостоящие, чем скальпель), а гидроколлоидные повязки полезны при очищающихся язвах. Недавно проявлялся интерес к комплексной окружающей среде, активно влияющей на хронические раны. Центральное место в этом процессе занимают факторы роста, отвечающие за запуск и управление процессами, приводящими к заживлению и закрытию кожной раны. Было обнаружено, что повязки, содержащие препараты серебра, оказывают антибактериальное действие и могут применяться при определенных язвах стопы, для лечения которых не требуется антибиотикотерапия; иногда эти повязки можно применять и в сочетании с антибиотиками.
Разработанные многообразные новаторские способы местного лечения проявили некоторую эффективность в отношении заживления хронических язв диабетической стопы. Эти способы включают в себя тромбоцитарный фактор роста, живой дермальный эквивалент (Dermagraft) и живые эквиваленты человеческой кожи (Graftskin).Однако они подходят не для всех пациентов и должны использоваться благоразумно, в сочетании с обязательным тщательным уходом за кожей.
Бекаплермин — лекарственная форма тромбоцитарного фактора роста для местного применения — недавно был продемонстрирован в качестве средства, ускоряющего сроки заживления нейропатических язв диабетической стопы, изучаются другие факторы роста. На современном этапе пересадка живой кожи может осуществляться с использованием неонатальных фибробластов, культивируемых в условиях in vitro на биорассасывающемся сетчатом материале. Продукт используется в качестве повязки на рану, а фибробласты в её пределах обладают метаболической активностью, синтезируя полный набор факторов роста. Существует доказательство того, что такая замена кожи способна улучшать заживление; хотя остаются некоторые неопределённости, касающиеся надёжности сведений. Гипербарическая оксигенация применялась для лечения ряда состояний, требующих ранозаживления. Она улучшает оксигенацию тканей, увеличивает способность нейтрофилов к килингу и непосредственно ингибирует рост анаэробной микрофлоры. Контрольное клиническое исследование этого способа лечения язв диабетической стопы, представляющих угрозу для нижней конечности, доказало свою эффективность, особенно в случаях, когда ишемия представляет большую проблему.
Новаторское совершенствование эквивалентов живой кожи с помощью методов тканевой инженерии предлагает новые возможности для раневого заживления хронических язв, образовавшихся вследствие болезни сосудов и диабетической нейропатии. Graftskin — двухслойный культивированный эквивалент кожи, состоящий из человеческого эпидермиса и коллагенового слоя дермы, содержащего человеческие фибробласты. В процессе перспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования эффективность Graftskin в лечении хронических нейропатических язв диабетической стопы сопоставлялась с таковой стандартного лечения (марля, смоченная в солевой растворе) у более чем 200 пациентов, которым также проводилась хирургическая обработка и разгрузка. По прошествии 12 недель терапии у 56% пациентов, лечившихся Graftskin, наблюдалось полное заживление, в отличие от 38% пациентов из контрольной группы.
Со временем оказалось, что такие методы лечения, как Graftskin и, возможно, Dermagraft , должны были стать полезными дополнениями при лечении диабетических нейропатическоих язв стопы. Однако применение их дорогостоящее и имеет ограниченные показания (например, факторы роста и заменители кожи могут применяться только при неинфицированных язвах). Методы местного лечения диабетической ступни должны быть доступны в качестве дополнения надлежащего ухода за раной (подавляющее большинство язв поддаются традиционным методам лечения, основанным на облегчении давления, хирургической обработке и контролем инфекционного процесса), а не заменять его.
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
Выработка нейтрофилами супероксида — важнейшая составляющая антибактериальной активности нейтрофилов — повреждается при сахарном диабете. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) усиливает высвобождение нейтрофилов из костного мозга и улучшает их функцию. В ходе плацебо-контролируемого исследования лечение Г-КСФ (филграстимом) ассоциировалось с улучшенным клиническим исходом инфекции стопы у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Этот эффект может быть связан с увеличением синтеза супероксида нейтрофилами.
Личиночная обработка ран
Личиночная обработка ран (использование безногих личинок с целью очищения ран) — едва ли новый метод. В действительности, упоминание о личиночной терапии известно ещё во времена наполеоновских сражений, когда при случайном попадании личинок в рану она не инфицировалась и заживала лучше.
На протяжении последних лет изучения применения стерильных личинок при лечении диабетической стопы (личинок зелёной падальницы, Lucilia sericata) достигнуты воодушевляющие результаты, так что метод становится всё более популярным для лечения инфицированных и некротизированных ран. Выделяя активные ферменты, безногие пиявки удаляют некротическое ткани, растворяя их до жидкой формы, которую затем поглощают. Механизмы, посредством которых личинка предотвращает инфекцию или борется с ней, также комплексны; однако существует интересный факт — они могут быть активны и в отношении антибиотикорезистентных штаммов бактерий. Растущий опыт клинического применения личиночной терапии, предполагает эффективность в отношении пациентов, страдающих некротическими, отторгающимися и нейроишемическими язвами. В настоящее время использование этого метода лечения инфицированных диабетических язв стопы получило довольно широкое распространение.