медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лапароскопия желчного пузыря

лапароскопия желчного пузыряЛапароскопия желчного пузыря это современный метод его удаления, золотой стандарт лечения желчекаменной болезни и его другой патологии.

Показания к операции

Показания к проведению лапароскопии желчного пузыря не отличаются от показаний к таковой при открытых операциях. Учитывая, что лапароскопическая холецистэктомия предпочтитель­нее «открытой», целесообразно говорить лишь о противопоказаниях к данному методу.

Противопоказания к операции

Противопоказания к лапароскопии желчного пузыря делят­ся на общие и местные. К общим противопоказаниям следует отнести такие заболевания и состояния, при которых сомнительна оправ­данность лапароскопического вмешательства, а попытка его может привести к осложнениям.

Общими противопоказаниями являются:

  • сердечно-легочные нарушения;
  • нарушения свертывания крови;
  • разлитой перитонит;
  • воспалительные изменения брюшной стенки;
  • поздние сроки беременности;
  • перенесенные операции в верхней части брюшной полости.

Единственным абсолютным местным дооперационным противо­показанием к лапароскопии желчного пузыря является наличие четко определенного инфильтрата в правом подреберье при остром холецистите. Все остальные противопоказания определяются уже в хо­де лапароскопического осмотра брюшной полости. К ним относятся:

  • рубцовые изменения в области желчного и печеночно-двенадцатиперстной связки;
  • панкреонекроз;
  • билиодигестивные и билиобилиарные свищи;
  • кальцификация стенки желчного пузыря;
  • злокачественное поражение желчного пузыря.

Инструменты

Набор эндоскопического инструментария для лапароскопии желчного пузыря включает:

  • иглу Вереша;
  • троакары 10-миллиметровые (2 шт.) и 5-миллиметровые (2 шт.);
  • конвенторы на 5 и 10 мм;
  • эндозажимы (2 шт.);
  • эндодиссектор (1 шт.);
  • эндоножницы (1 шт.);
  • эндокрючок (1 шт.);
  • эндоклипер (1 шт.).

Положение больного при лапароскопии желчного пузыря мало чем отличается от такового при «откры­тых» операциях. В то же время при ожирении пациента или при выра­женном спаечном процессе в правом подпеченочном пространстве приходится поворачивать операционный стол на 10—15° влево. При этом органы смещаются влево и более широко открывают желчный пузырь. Существует две позиции расположения больного: с разведен­ными ногами (в этом случае хирург стоит между ног больного) и со сведенными ногами (хирург — слева от пациента). В любой ситуации монитор находится справа от больного в проекции правого плеча, а расположение остальных членов бригады мало чем отличается от привычного.

Техника операции

Для выполнения лапароскопии желчного пузыря делают проколы брюшной стенки: умбикальный (10-миллиметровый троакар) — для введения лапароскопа; эпигастральный (10-милли­метровый троакар) — для введения рабочих инструментов, в правом подреберье на 4 см ниже дуги ребер по среднеключичной линии (5-миллиметровый троакар) — для введения зажима; в правом подреберье на 5 см ниже дуги ребер по переднеподмышечной линии (5-миллиметровый троакар) — для введения зажима.

Через умбикальный разрез после наложения пневмоперитонеума вводят 10-миллиметровый троакар, а через него — лапароскоп. После осмотра брюшной полости решают вопрос о возможности лапароскопии желчного пузыря.

Если при осмотре не выявлены проти­вопоказания к лапароскопии желчного пузыря, то в брюшную полость вводят троакары для других инстру­ментов. Индивидуальные особенности анатомии могут повлечь неболь­шие отклонения от стандартных точек для введения троакаров. Так, расположение третьей точки зависит от проекции края печени на переднюю брюшную стенку. В то же время ее не следует выбирать слишком близко к реберной дуге, так как в этом случае зажим будет располагаться практически вертикально, что затрудняет выполнение им манипуляций. Место введения эпигастрального троакара в оп­ределенной степени зависит от локализации круглой связки печени, шейки пузыря и пузырного протока и от выраженности 4 сегмента печени. Эпигастральный троакар необходимо вводить таким обра­зом, чтобы он проникал в брюшную полость справа от круглой связки печени и в то же время как можно медиальнее шейки желчного пузы­ря. В противном случае инструмент будет подходить к шейке пузыря почти вертикально, что существенно затруднит манипуляции на протоке и артерии.

Этапы операции

Лапароскопию желчного пузыря можно разделить на следу­ющие этапы:

  • выделение желчного пузыря;
  • выделение, клипирование и пересечение протока и артерии;
  • отделение пузыря от печени;
  • извлечение пузыря из брюшной полости.

Одним из зажимов, введенных в нижний правый троакар, захва­тывают дно пузыря и производят тракцию последнего в направлении диафрагмы, при этом вторым зажимом, введенным рядом, желчный пузырь захватывают ближе к шейке с тракцией его вниз или вверх, в зависимости оттехнических манипуляций. При помощи диссектора, введенного через эпигастральный троакар, механическим путем разделяют рыхлые сращения. Более плотные сращения разделяют ножницами или эндокрючком с электрокоагу­ляцией в режиме «резания». Использование электрокоагуляции в ре­жиме «коагуляция» приводит к «привариванию» тканей к желчному пузырю и затрудняет его выделение. Важно, чтобы пересечение спаек проводилось как можно ближе к стенке пузыря, так как увеличивается вероятность попадания «в слой» с воз­можностью дополнительной тупой препаровки тканей и облегчается визуальная ориентация.

По мере разделения спаек пузырь вместе с печенью пос­тепенно все более запрокидывается под диафрагму, пока не обнару­живается область шейки. Манипуляции следует проводить крайне осторожно, так как ошибочные действия могут привести к возникновению серьезных осложнений лапароскопии желчного пузыря.

В ряде случаев лапароскопии (чаще при остром холецистите) из-за чрезмерного напряжения желчного пузыря захват его стенки зажимом невоз­можен. В данной ситуации необходимо эвакуировать содержимое желчного пузыря. Для этого длинной иглой прокалывают переднюю брюшную стенку и затем через дно желчного пузыря производят его пункцию. Содержимое аспирируют с помощью шприца или отсоса. Место пункции захватывают зажимом и производят манипуляции по выделению желчного пузыря.

Значительные сложности при лапароскопии желчного пузыря возни­кают при остром холецистите. Выраженный воспалительно-инфильтративный перипроцесс делает этот этап очень трудоемким, а в ряде случаев невозможным. Манипуляции по выделению пузы­ря при остром холецистите необходимо выполнять крайне осторожно, постоянно контролируя расположение стенки пузыря и внепеченочных желчных протоков. Необходимо еше раз подчеркнуть, что отсутс­твие уверенной дифференцировки элементов печеночно-двенадцати­перстной связки в инфильтрированных тканях служит показанием к прекращению эндохирургического вмешательства и выполнению лапаротомии.

Манипуляции по выделению пузырного протока и артерии осу­ществляют инструментом, введенным через эпигастральный троакар. Для выделения протока и артерии рассекают листок брюши­ны в области шейки. При этом вскрытие брюшин­ного листка целесообразно осуществлять полуовальным разрезом, окаймляя шейку, а не продольно по оси пузырного протока, что может привести к повреждению последнего.

После рассечения брюшины в области шейки с помощью диссектора рыхлая соединительнотканная прослойка вокруг пузыр­ного протока сдвигается вниз, в сторону гепатикохоледоха. Мелкие сосуды в этой зоне захватывают и пересекают с по­мощью электрокоагуляции. Освободив переднюю и боковые повер­хности шейки и пузырного протока, необходимо приступать к препаровке задней стенки последнего. При этом следует соблюдать осторожность, дабы не повредить пузырную артерию. По задней стенке пузырного протока формируют небольшое «окно», в которое вводят бранши диссектора и механическим путем рассе­кают ткани. Пузырный проток отсепаровывается на протяжении 2 см. Этого достаточно для последующих манипуляций. Выделение пузырного протока на всем протяжении не обязательно. Вместе с тем визуализация гепатикохоледоха желательна, так как это повышает уверенность в сохранении целостности магистральных желчных про­токов.

На пузырный проток с помощью эндоклипера накла­дывают три клипсы: две — на остающуюся часть прото­ка и одну — вблизи шейки. При наложении клипс важно видеть обе бранши эндоклипера, что позволяет уверенно клипировать пузырный проток. Пузырный проток между клипсами пересекается ножницами без коагуляции, так как в противном случае может наступить коагуляционный некроз протока под клипсами и несостоятельность культи пузырного протока.

После пересечения пузырного протока зажим с гартмановского кармана перемещают ближе к культе протока и тянут шейку вверх и вправо, что позволяет открыть область локализации пузырной артерии. Препаровку артерии производят также в направлении от пузыря к холедоху. Пузырная арте­рия выделяется на протяжении, клипируется и пересекается ножни­цами без электрокоагуляции.

Интраоперационная холангиография

Здесь следует приостановить описание выделения желчного пузыря и обратиться к ситуациям при лапароскопии желчного пузыря, в которых необходима лапароскопическая интраоперационная холангиография. В этих случаях последователь­ность манипуляций на протоке и артерии несколько меня­ется. После выделения протока одну клипсу накладывают повыше для профилактики выхода камнец в холедох. Самыми простыми следующими действиями являются проведение дренажной трубки через культю пузырного протока в холедох и фиксация ее клипсой к стенкам пузырного про­тока. Но не всегда удается правильно выбрать силу сжатия клипсы и предотвратить сдавление трубки в пузырном протоке, поэ­тому в некоторых случаях можно использовать лигатуру в виде петли, умеренно сдавливающую пузырный проток и расположенный в нем дренаж. Однако наиболее удобен специальный регулируемый зажим с просветом в центре его. Через этот просвет между мягкими губками зажима проводят катетер диаметром 0,2 см и мягко фиксируют вместе с пузырным протоком.

Отделение пузыря от печени целесообразно начинать с рассечения брюшины у ее перехода с печени на стенки пузыря снизу вверх. Манипуляцию осуществляют эндоножницами, чередуя режимы коагуляции и резания. При выполнении этой манипуляции шейку желчного пузыря, захваченную зажимом, поочередно отводят то в одну, то в другую сторону. Тяжи, удерживающие пузырь, поэтапно пересекают, а его шейку и тело пузыря постепенно все более закидывают вверх, чтобы пере­ходная зона между задней стенкой пузыря и ложем печени все время была доступ на визуальному наблюдению. Иногда, особенно при остром холецистите, возможны также манипуляции с использованием эндокрючка.

При выделении желчного пузыря иногда возникает различной интенсивности кровотечение из ложа пузыря, остановка которого осуществляется дополнительной коагуляцией. При этом вместе с коа­гуляцией можно выполнить промывание печени и подпеченочного пространства.

Выполнив почти полное отслоение желчного пузыря от печени, за исключением небольшого «мостика» брюшины в места прикрепления дна к краю печени (позволяющего удержать печень в приподня­том состоянии), осуществляют контрольный осмотр ложа пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. В этот момент к ложу пузыря в печени можно подвести салфетку с адреналином для остановки кровотечения. В случае обнаружения участков кровотечения выполняют тщательный гемостаз путем дополнительной коагуляции. После этого оставшуюся перемычку между желчным пузырем и печенью пересекают. Иногда и после отсечения желчного пузыря возникает необходимость осмотреть и коагулировать ложе пузыря в печени. Для этого двумя зажимами мягко отодвигают край печени, а к его ложу подводят марлевую салфетку.

Желчный пузырь после лапароскопии можно извлечь через один из 10-миллиметровых троакаров. В троакар вводят жесткий зубчатый зажим (эндоклинч), которым желчный пузырь захватывают в области культи протока и втягивают в канал троакара. Удерживая зажимом желчный пузырь, троакар медленно извлекают и шейку пузыря выводят на переднюю брюшную стенку. Выведенную наружу часть желчного пузыря захва­тывают зажимом Микулича. Стенку пузыря надсекают и из его полости с помощью отсоса эвакуируют желчь. При наличии большого количества конкрементов, препятствующих извлечению желчного пузыря, часть удаляют с помощью зажима. Рану в апоневрозе рас­ширяют ножницами или с помощью крючков Фарабефа и зажимов.

После извлечения желчного пузыря осуществляют контрольный осмотр брюшной полости. Над- и подпеченочные пространства, правый латеральный канал промывают физраствором. Промывную жидкость аспирируют.

Индивидуально решают вопрос о дренировании после лапароскопии желчного пузыря. Показаниями к дренированию служат: деструктивный холецис­тит, интраоперационная перфорация желчного пузыря, эндохирур­гические манипуляции на холедохе (холедохотомия, дренирование холедоха, повреждение органов брюшной полости по ходу операции).

В конце лапароскопии желчного пузыря троакары извлекают, воздух отсасывают. На раны передней брюшной стенки накладыва­ют швы.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector