Лапароскопия при перитоните

В трудных клинических ситуациях экстренная лапароскопия при перитоните позволяет подтвердить или отвергнуть этот диагноз. Особенно велика роль лапароскопии при перитоните у больных пожилого и стар­ческого возраста с атипичной и стертой клинической картиной заболевания, у лиц с сопутствую­щими болезнями внутренних органов, интоксикациями, психи­ческими расстройствами. Лапароскопия помогает избежать диагностической лапаротомии при остром мезадените, полисе­розите, терминальном илеите и ряде других патологических процессов, протекающих с симптомами острого живота, но под­лежащих терапевтическому лечению. Динамическая, повторная лапароскопия при перитоните позволяет контролировать течение послеопера­ционного перитонита и своевременно ставить показания к эк­стренной релапаротомии в случае прогрессирования перитоне­альных явлений.

При проведении лапароскопии при перитоните ожидают получить ответы на следующие вопросы: наличие и степень воспалительных изме­нений брюшины, причина и распространенность перитонита, вид и места скопления экссудата, вторичные изменения орга­нов брюшной полости. Наиболее частыми причинами перитонита, диагностированного с помощью лапа­роскопии, были острый деструктивный аппендицит, гнойный аднексит и травма полых органов; по распространенности пре­обладали местный неограниченный и диффузный перитонит. Лапароскопия при перитоните показывает наличие мутного, гнойного, кро­вянистого экссудата в щелевидных пространствах между внут­ренними органами, боковых каналах, подвздошных ямах и ма­лом тазу, наложения фибрина на брюшине, гиперемия и туск­лый вид брюшины. В экссудате содержатся хлопья фибрина, он нередко имеет неприятный запах. В токсической и терминаль­ной стадии перитонита петли тонкой кишки переполнены жид­ким содержанием и газами, перистальтика ослаблена или от­сутствует. В зоне источника перитонита наблюдается более выраженная воспалительная инфильтрация тканей. Источник перитонита (червеобразный отросток, перфоративное отверстие стенки полого органа) может скрываться под толстыми наложениями фибрина. Лапароскопия при панкреатите позволяет поставить достоверный диагноз при непосредственном обнаружении перфоративного отверстия стенки желудка и кишки. Локальная гиперемия пилороантрального отдела желудка, налеты фибрина на прилежащей поверх­ности печени, необильный мутный или желтый вследствие при­меси желчи выпот в подпеченочном пространстве свидетельству­ют о вероятной прикрытой перфоративной язве. Приподняв эндоскопом или манипулятором край печени, можно обнару­жить маленькое, диаметром 2—3 мм, перфоративное отверстие на малой кривизне желудка или верхне-передней стенке луко­вицы двенадцатиперстной кишки.

Лапароскопия при ограниченном перитоните — внутрибрюшных абсцессах, сложнее, чем при неограниченном перитоните. По локализации абсцессы брюшной полости классифицируют на периферичес­кие и центральные. Периферические абсцессы расположены между париетальной и висцеральной брюшиной. К ним отно­сятся поддиафрагмальные гнойники, осумкованные скопления гноя в боковых каналах, малом тазу, между передней стенкой живота и прилежащими органами. Центральные абсцессы чаще образуются между петлями кишок. Они бывают единичными и множественными. Лапароцентез проводят в 10—15 см от пред­полагаемого абсцесса. Лапароскопическими признаками внутрибрюшного гнойника являются воспалительный инфильтрат, зональная гиперемия, отек тканей и фибринозные наложения, клейкий мутный экссудат в щелях между органами, вовлечен­ными в гнойный процесс. Петли кишок в инфильтрате умеренно или значительно раздуты, слабо перистальтируют, имеют застойный сосудистый рисунок. При вы­полнении исследования под местной инфильтрационной анес­тезией наблюдается резкая боль в момент инструментальной пальпации инфильтрата.