медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лапароскопия при нарушении мезентериального кровообращения

Острое нарушение мезентериального кровообращения – наиболее сложная для ранней диагностики патология, сопровождаемая высокой летальностью. Различают окклюзионную и более трудную в диагностике неокклюзионную формы нарушения кровообращения. Первая из них является следствием эмболии или тромбоза магистральных мезентериальных сосудов, а вторая развивается в кишечной стенке на фоне недостаточности кровообращения, электролитных нарушений, гипотензии у тяжелых больных.

На этапе приемного отделения в диагностическом поиске используют традиционные методы исследования – ультразвуковой и рентгеновский, возможности которых не всегда позволяют установить правильный диагноз до развития некротических изменений. При окклюзионных нарушениях мезентериального кровоснабжения наиболее информативным методом является ангиография, позволяющая определить уровень и распространенность поражения. Особая ее ценность заключается в возможности перехода от диагностического исследования к оказанию лечебного пособия. Однако ангиография неинформативна при неокклюзионных нарушениях мезентериального кровообращения. Кроме того, в настоящее время не все скоропомощные стационары имеют возможность выполнения ее по экстренным показаниям. Таким образом, отсутствие четких клинико-инструментальных данных в первые часы после нарушения кровоснабжения кишечника делает необходимым применение диагностической лапароскопии.

Показания к лапароскопии:

  • верификация диагноза нарушения мезентериального кровообращения у пациентов с подозрением на него (по инструментальным данным);
  • определение протяженности поражения кишечника и возможности выполнения радикальной операции у больных с клинически установленным диагнозом нарушения мезентериального кровообращения.

Ход лапароскопической операции при нарушении мезентериального кровообращения

В зависимости от выраженности пневматоза кишечника наложение пневмоперитонеума и установка в брюшную полость первого троакара может быть выполнена как закрытым, так и открытым способом. С учетом возможной последующей лапаротомии разрез кожи производится по средней линии выше пупка. После установки 11-миллиметрового троакара и достижения заданного значения пневмоперитонеума от 6 до 10 мм рт.ст. в брюшную полость вводится 10-миллиметровый 30°лапароскоп. Как правило, нарушение мезентериального кровообращения характерно для людей пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями, в основном сердечно-сосудистыми, нередко с различными нарушениями ритма. Необходимость ограничения пневмоперитонеума у этого контингента до минимальных цифр и пневматизация кишок существенно ограничивают возможность ревизии. Осматривают видимые участки тонкой и ободочной кишки, оценивают степень выраженности пневматоза и его распространенность, а также характер перистальтики и макроскопические изменения. Для ревизии кишки в левой мезогастральной и левой подвздошной областях устанавливаются два 6-миллиметровых троакара. Перемещая последовательно тонкую кишку от илеоцекального угла с помощью 2 кишечных эндозажимов, осматривают ее со всех сторон. В зависимости от степени выраженности ишемических изменений и протяженности поражения определяется дальнейшая хирургическая тактика.

У пациентов с нарушением кровоснабжения кишечника некроз кишки выявляется в 40-50% наблюдений. В этих случаях задачей диагностической лапароскопии является определение протяженности поражения с целью определения хирургической тактики.

Клинический пример лапароскопии при нарушении мезентериального кровообращения

Больной К., 65 лет, поступил с клинико-инструментальной картиной тромбоза левой бедренной артерии, по поводу чего было начато лечение. В процессе проведения консервативной терапии появились боль в верхней половине живота, слабость, головокружение. При УЗИ брюшной полости отмечены пневматизация кишечника и минимальное количество свободной жидкости в правой подвздошной области. При рентгенографии брюшной полости – подозрение на мезентериальный тромбоз, а также низкую тонкокишечную непроходимость. С целью дифференциальной диагностики выполнена лапароскопия, при которой выявлены некроз тонкой кишки и геморрагический выпот. При лапаротомии, выполненной с целью определения протяженности поражения и возможности радикальной операции, обнаружено, что имеется некроз тонкой и правой половины ободочной кишки. Произведена субтотальная резекция тонкой кишки и правосторонняя гемиколэктомия с еюнотрансверзоанастомозом «бок в бок». В раннем послеоперационном периоде при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.

Наиболее сложна оценка макроскопических изменений кишки у пациентов в стадии ишемических нарушений при отсутствии некротических изменений, что наиболее часто встречается при неокклюзионном характере поражения. Отсутствие пневматизации кишечника, сохраненная, но часто ослабленная перистальтика, гиперемия или цианотичный оттенок серозной оболочки кишки на этой стадии делают невозможным достоверное определение жизнеспособности кишки и протяженности патологического процесса.

В этих случаях через 10-12 ч от предыдущего исследования показана динамическая лапароскопия.

Клинический пример

Больная Б., 76 лет, поступила с клинической картиной эмболии бифуркации аорты, ишемии нижних конечностей, по поводу чего была выполнена эмболэктомия. В послеоперационном периоде появилась боль в животе. Клиническая картина не позволяла исключить мезентериальный тромбоз. Были установлены показания к лапароскопии, при которой макроскопические изменения тонкой кишки были расценены как неокклюзионное нарушение мезентериального кровообращения. Вмешательство завершено дренированием брюшной полости. Боль в животе и клинические проявления сохранялись. Для уточнения диагноза мезентериального тромбоза и определения дальнейшей тактики выполнена релапароскопия. В брюшной полости обнаружен темно-бурый выпот, а выявленный участок тонкой кишки синюшно-багрового цвета свидетельствовал о наличии тромбоза сегментарного мезентериального сосуда. При лапаротомии резецирован некротизированный на протяжении 1 м участок тонкой кишки с формированием анастомоза «бок в бок». Послеоперационный период гладкий, больная выписана домой с выздоровлением.

Таким образом, нарушение кровоснабжения кишечника является крайне сложной для своевременной диагностики патологией. Развитие диагностических методов при этом заболевании крайне актуально, в частности это касается интраоперационного УЗИ с применением эндохирургического ультразвукового датчика с возможностью выполнения допплерографии.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"