медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лапароскопическое удаление желчного пузыря

Лапароскопическое удаление желчного пузыря показано в таких случаях:

  • острый холецистит у пациентов без сопутствующей патологии (класс 1-2 Е) при неэффективной консервативной терапии в течение 12 ч (по клиническим данным и результатам динамического УЗИ) и отсутствии инфильтративных изменений в шейке пузыря (по данным УЗИ).

Противопоказания для лапароскопического удаления желчного пузыря:

  • общие для всех лапароскопических вмешательств;
  • выявленные при УЗИ инфильтративные изменения в области шейки пузыря;
  • риск 4-5 Е по классификации ASA.

Относительные противопоказания:

  • конкурирующие заболевания органов, в настоящий момент представляющие реальную угрозу для жизни больного;
  • механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом или холангитом;
  • цирроз печени;
  • ранее перенесенные операции на брюшной полости, особенно в верхней половине, вызвавшие спаечный процесс;
  • выявленный до операции синдром Мириззи; Относительные противопоказания необходимо рассматривать в каждом конкретном случае с учетом технических возможностей лечебного учреждения и квалификации оперирующего хирурга.

Методика лапароскопического удаления желчного пузыря – лапароскопической холецистэктомии

Для выполнения операции лапароскопического удаления желчного пузыря требуется, как правило, установка 4 троакаров (два 11 мм и два 6 мм). Стандартное расположение троакаров по отношению к передней брюшной стенке представлено на следующей схеме.

При благоприятной анатомо-морфологической ситуации можно выполнять лапароскопическую ХЭ из 3 проколов (исключая точку 3), а в сложной ситуации, что при остром холецистите встречается гораздо чаще, возникает необходимость установки 5-го троакара (11 или 6 мм) для введения дополнительного инструмента – ретрактора. Дополнительный троакар устанавливается в левой мезогастральной области, что обеспечивает возможность натяжения ретрактором или зажимом гепатодуоденальной связки и шейки желчного пузыря. Даже применение 5-миллиметрового троакара с ретрактором не всегда улучшает визуализацию элементов области шейки, создавая угрозу их повреждения, поэтому во всех сомнительных случаях оправдан переход на открытую ХЭ. Однако при четком соблюдении лечебнодиагностического алгоритма и техники операции переходов на открытую операцию практически не бывает.

Первый 11-миллиметровый троакар традиционно устанавливают параумбиликально. Второй 11-миллиметровый троакар, «эпигастральный», вводят в стандартной точке – под мечевидным отростком. Третий, 5 мм, троакар располагают в правой мезогастральной области. Точку установки последнего троакара располагают на линии между вторым и третьим троакарами – зависит от размеров и формы живота. При продавливании пальцем брюшной стенки определяют ее оптимальное положение, препятствующее пересечению лапароскопа с эндохирургическим зажимом. Операционному столу придается положение Фовлера с поворотом его влево вокруг продольной оси.

Затем эндозажимом, введенным через 4-й троакар, дно желчного пузыря отводят вместе с печенью вперед и вверх. Адекватная экспозиция пузыря, позволяющая свободно препарировать ткани области шейки и ложа, является важным условием выполнения лапароскопической ХЭ. Крючковым электродом рассекают препятствующие его тракции спайки и разделяют тупфером рыхлые сращения с окружающими тканями и органами. Эндозажимом, введенным через 3-й троакар, захватывают гартмановский карман и создают оптимальную экспозицию для выделения структур шейки, в частности элементов треугольника Calot. Рассечение серозы выполняют по передней и боковым поверхностям шейки, в непосредственной близости от пузыря. С помощью диссектора или тупого эндокрючка осуществляют скелетирование пузырного протока и артерии на достаточном для наложения клипс протяжении. Причем выделение пузырного протока до места впадения в холедох не считаем обязательным. Клипс-аппликатором на проток накладывают 3 клипсы, между второй и третьей последний пересекается ножницами.

На широкий пузырный проток клипсы накладывают лесенкой. При выделении пузырной артерии гартмановский карман оттягивают эндозажимом за культю пузырного протока, а ориентиром ее обнаружения служит лимфатический узел. Так же как и проток, артерия пересекается между второй и третьей клипсами. При варианте артерии рассыпного типа, встречающемся в 15% случаев, веточки коагулируют и пересекают в непосредственной близости от желчного пузыря. После пересечения трубчатых структур, малыми порциями с помощью эндокрючка и тупфера выделяют желчный пузырь из ложа с попутным гемостазом кровоточащих тканей.

Гемостаз кровоточащих участков в ложе пузыря выполняют монополярной коагуляцией электродом в виде шарика или ланцетовидным. Паренхиматозное кровотечение из ложа требует гемостаза монополярной коагуляцией в режиме Sprey. Однако большую опасность, чем при открытых операциях, представляет кровотечение с заливанием оптики и потерей визуализации. Большие трудности представляет кровотечение из венозных сосудов мелкого и среднего калибра, до 0,2-0,3 см, когда даже коагуляция при максимальной мощности не создает желаемого эффекта. В этих случаях существенную помощь оказывает электрохирургический высокочастотный аппарат для аргоновой коагуляции. При попадании на поверхность ткани печени поток ионизированной аргоновой плазмы обеспечивает стойкую коагуляцию.

Отсеченный пузырь укладывают на печень, после чего осуществляют санация брюшной полости и контроль гемостаза. Пузырь извлекают через эпигастральный прокол. В 10% случаев экстракция желчного пузыря с незначительно утолщенной стенкой и малым количеством камней возможна через нерасширенный эпигастральный прокол. Желчный пузырь со значительно утолщенными за счет воспалительной инфильтрации стенками, а также перфорированный при выделении помещают в эндоконтейнер, предварительно погруженный в брюшную полость. Перед удалением пузыря из брюшной полости через прокол от троакара в правом мезогастрии к винслову отверстию устанавливают двухпросветный силиконовый дренаж. Для этого эндозажим из эпигастрального троакара проводят изнутри наружу через гильзу 6-миллиметрового троакара, удаляют троакар, дренажную трубку захватывают и протягивают через прокол в брюшную полость. После определения адекватности установки и функционирования дренажа его фиксируют к коже.

Для извлечения эндоконтейнера с препаратом необходимость расширения эпигастрального канала до нужного размера возникает у 90% больных. После извлечения из брюшной полости троакара вместе с верхней частью эндоконтейнера скальпелем продлевают разрез кожи, апоневроза и наружу выводят уже часть желчного пузыря. Стенку его рассекают и из полости канюлей отсоса аспирируют жидкое содержимое, а спавшийся желчный пузырь свободно удаляют из брюшной полости. При необходимости возможна предварительная фрагментация желчного пузыря в эндоконтейнере или литоэкстракции зажимом Люэра. Удаление эндоконтенера с препаратом из брюшной полости требует последующей ревизии раневого канала на предмет возможного кровотечения из него. Расширенный эпигастральный канал послойно ушивают снаружи или через все слои фасциальной иглой. Перед удалением остальных троакаров через них в брюшную полость вводят монополярный шариковый электрод. Кровотечение из канала, возникшее после извлечения придавливающей сосуд гильзы троакара, останавливают коагуляцией электродом. Заканчивают операцию лапароскопического удаления желчного пузыря удалением газа из брюшной полости и наложением кожных швов на проколы.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"