К настоящему времени мы располагаем опытом применения лапароскопической холецистостомии при остром холецистите у 353 больных. Основным показанием к выполнению лапароскопической холецистостомии при остром холецистите служила безуспешность консервативного лечения острого холецистита у лиц с большим операционным риском, преимущественно у больных пожилого и старческого возраста. Противопоказанием к использованию лапароскопического метода являлось наличие распространенного перитонита.
По данным клинического наблюдения и результатам морфологического исследования интраоперационных биоптатов стенки желчного пузыря, характер воспалительных изменений в пузыре был расценен как гангренозный холецистит у 7,1% больных, флегмонозный— у 89%, катаральный холецистит был диагностирован у 3,9 % больных. В 14,7 % наблюдений холециститу сопутствовали явления местного неограниченного перитонита, в 4,8 % определяли рыхлый и в 2% плотный перивезикальный инфильтрат. У 1,7 % больных острый холецистит был осложнен перивезикальным абсцессом.
Причиной острого холецистита, по данным интра- и послеоперационного обследования, у 96,9 % пациентов была желчно-каменная болезнь, в том числе у 75,1 % больных камни располагались только в желчном пузыре, у 24,9 % — в желчном пузыре и протоках.
Тяжелые сопутствующие заболевания имелись у 98,5 % больных, причем у 64,6 % наблюдали несколько заболеваний сразу. Во всех случаях консервативное лечение острого холецистита было неэффективным.
Неудач лапароскопической холецистостомии, вызванных какими-либо анатомическими взаимоотношениями в зоне операции, не наблюдали. Размеры желчного пузыря после его опорожнения у 92,4 % больных оказались достаточными для подшивания пузырной стенки к тканям передней брюшной стенки. У 7,6 % вмешательство было завершено из минилапаротомии формированием холецистостомы “на протяжении”.
Интраоперационные осложнения имели место у 4 больных. Одним из них было попадание желчи в брюшную полость в момент пункции желчного пузыря. По нашим наблюдениям, воздействие желчи на брюшину сравнимо с действием желудочного содержимого, больной при этом испытывает боль не меньшую, чем при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Возникновение этого осложнения было связано с техническими ошибками: попыткой подтянуть желчный пузырь к передней брюшной стенке до его опорожнения—в 1-м случае и пункцией напряженного пузыря изогнутой иглой без герметизирующего утолщения — во 2-м.
Другим интраоперационным осложнением было ошибочное вскрытие просвета поперечной ободочной кишки. В 1-м случае его непосредственной причиной послужил недостаточный опыт применения фотолапароскопии — лапароскопическая ревизия и контроль за манипуляциями проводились через оптическую систему фотоаппарата, укрепленного на лапароскопе. Во 2-м — вскрытие просвета ободочной кишки произошло при разделении плотного перивезикального инфильтрата. Все интраоперационные осложнения были своевременно распознаны и ликвидированы. Желчь, попавшую в брюшную полость, удаляли электроотсосом под контролем лапароскопии и вводили в этот отдел брюшной полости дополнительный дренаж. Ранения ободочной кишки ушивали и принимали меры профилактики несостоятельности швов. Все пациенты поправились. Серьезных общих осложнений во время выполнения лапароскопической холецистостомии, несмотря на особую тяжесть контингента оперированных больных, не наблюдали. Единственным видом местных послеоперационных осложнений было развитие воспалительных процессов в области холецистостомы (4,3%). Общих и внутрибрюшных послеоперационных осложнений не было.
Летальность после лапароскопической холецистостомии при остром холецистите составила 4,5 %. Во всех наблюдениях причиной смерти больных послужили исходная запущенность основного заболевания, декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний и возрастные инволютивные изменения.
Обследование желчевыводящих путей в послеоперационном периоде включало в себя чрездренажную холецистохолангиографию и чресфистульную холецистоскопию. Техника выполнения последней заслуживает более подробного рассмотрения.
Мы изучили возможности различных аппаратов: лапароскопа, цистоскопа, ректоскопа, торакоскопа — жесткого и гибких (типы Вз и ВзR фирмы “Olympus”). Было установлено, что идеального аппарата для чресфистульной холецистоскопии пока не существует. Из имеющихся наиболее удобны манипуляционные фиброхоледохоскопы фирмы “Olympus”, дополненные некоторыми инструментами.
Основными инструментами для чресфистульных манипуляций в желчном пузыре были катетеры, подходящие к манипуляционному каналу фиброхоледохоскопа, зонды Сельдингера, наборы мягких эластических бужей возрастающего диаметра от 2 до 7 мм с разницей диаметров в 1—2 номера по шкале Шарьера, набор более жестких термопластичных полых бужей сходного диаметра, проволочные ловушки типа “корзинка”, зонд для электрогидравлической литотрипсии. Последний легко может быть изготовлен путем замены рабочей части стандартного зонда к аппарату УРАТ-1М гибким коаксиальным кабелем диаметром 2 мм и длиной 400—500 мм. Дополнительное оборудование: источник холодного света, устройство для введения промывной жидкости (система для внутривенной инфузии, аппарат Боброва, система активного нагнетания промывной жидкости на основе микрокомпрессора осветителя), источник разрядов для электрогидравлической литотрипсии, рентгеноустановка передвижного типа с электронно-оптическим преобразователем.
Чресфистульную фиброхолецистоскопию выполняли в условиях чистой перевязочной после стандартной премедикации (промедол, димедрол) через 10—12 дней после лапароскопической холецистостомии. Удалив дренаж, при положении больного на спине, в свищ вводили фиброхоледохоскоп и подключали к его манипуляционному каналу систему для введения промывной жидкости (0,9 % раствор хлорида натрия, раствор фурациллина и т. д.). Управляя потоком жидкости, расправляли стенки желчного пузыря, отмывали желчь, фибрин и добивались хорошей видимости. Во избежание миграции желчных камней через пузырный проток позволяли промывной жидкости свободно изливаться наружу между краями свища и введенным аппаратом, а осмотр начинали с шейки желчного пузыря и входа в пузырный проток. Слизистая оболочка в пузырном протоке гладкая с выраженными редкими поперечными складками, которые на рентгенограммах создают иллюзию крайней извитости. Первая складка закрывает вход в пузырный проток. Слизистая оболочка желчного пузыря имеет ворсинчатый вид. Аппарат извлекали и, направляя его рабочий торец с помощью тяг, осматривали желчный пузырь.
Диагностическая чресфистульная холецистоскопия почти у половины больных позволила обнаружить камни, оставленные на операции в просвете желчного пузыря. Причинами этого были технические затруднения, возникающие при попытках удаления вклинившихся камней, а также сложности интраонерационной диагностики из-за выраженных воспалительных изменений и ограниченной продолжительности интраоперационной ревизии. Большое практическое значение имело и другое обстоятельство — почти у половины больных оставленные в пузыре камни не обнаруживались при чрездренажной холецистографии, вероятно, из-за значительного объема желчного пузыря и заливания конкрементов контрастом.
Обследование желчных протоков проводили рентгенологически. В 45,6 % случаев чрездренажная холецистохолангиография помогла обнаружить сопутствующую патологию гепатикохоледоха и БСДК, преимущественно холедохолитиаз и стенозирующий папиллит.
После купирования острого холецистита на основании результатов обследования решали вопрос о тактике дальнейшего лечения. Если состояние больного позволяло, прибегали к традиционному хирургическому лечению желчнокаменной болезни. В случаях, когда после холецистостомии это не представлялось возможным, для увеличения продолжительности клинической ремиссии применяли различные методики удаления камней из билиарного тракта.
Наиболее эффективным способом ликвидации холецистолитиаза было инструментальное удаление камней под контролем чресфистульной холецистоскопии. Основную массу оставленных камней и их осколков извлекали с помощью зажимов, щипцов или ложечек с притупленными краями по методике, сходной с интраоперационным удалением камней из желчного пузыря. Оставшиеся мелкие единичные камни и обломки захватывали с помощью проволочной ловушки типа “корзинка” под контролем холецистоскопии. В наиболее простых ситуациях ловушку затягивали, перемещая ее вместе с камнем, в сложных—осторожно фиксировали на неподвижном камне.
Для дробления крупных (диаметром более 1 см) и вклинившихся камней использовали аппарат УРАТ-1М с последующим удалением осколков проволочной ловушкой. Техника дробления камней заключалась в следующем. Во время чресфистульной фиброхолецистоскопии в условиях ясной видимости проводили через манипуляционный канал фиброхоледохоскопа зонд аппарата УРАТ-1М и прижимали его торец к поверхности камня. На шкале прибора устанавливали сначала минимальную мощность при мягком режиме работы. С помощью ножной педали включения при продолжающемся наблюдении вызывали разряд. Через эндоскоп в этот момент можно было видеть облачко мути, а после промывания желчного пузыря—пристеночный дефект камня и трещины. В некоторых случаях хватало одного разряда, чтобы камень распадался на фрагменты.
Лечение было эффективным в 96—98 % случаев. Неудачи имели место в основном из-за того, что камни и осколки не были замечены в условиях некупированных воспалительных изменений желчного пузыря. К холецистолитиазу мы относили также камни, вклинившиеся в начальный отдел пузырного протока, но частично расположенные в просвете желчного пузыря, поскольку различий в способах и эффективности их удаления по сравнению с камнями, полностью находящимися в просвете пузыря, не было.
Несколько иначе дело обстояло с камнями, выявленными в желчных протоках, так как доступ инструмента к ним был затруднен из-за узости просвета пузырного протока и складок слизистой оболочки. Исключение составили наблюдения, в которых ширина пузырного протока позволяла использовать его для инструментального удаления камней или имелось сообщение просвета желчного пузыря и общего желчного протока через свищ (синдром Мириззи).
Поиск путей устранения холедохолитиаза после лапароскопической холецистостомии был начат с методики механического вымывания желчных камней. Она заключалась в медленной капельной инфузии в желчные пути 1,5—2 л жидкости (0,25 % раствор новокаина, 0,9% раствор хлорида натрия и т. д.) после введения спазмолитических препаратов. Успех был достигнут лишь у 4 из II больных с небольшими камнями (диаметром до 3 мм). К тому же, было трудно утверждать, что тени на рентгенограммах, наблюдаемые у больных до промывания, вызваны действительно камнями, а не сгустками фибрина или пузырьками воздуха и их исчезновение после серии ирригаций—следствие миграции камней в кишечник, а не в печеночные протоки.
16 больным было проведено промывание смесью Pribram (80 % эфира и 20 % этилового спирта) через холецистостому. Для увеличения эффективности в 9 случаях применили проточное промывание, во время которого 50 мл смеси медленно вводили через холецистостому, а отводили по зонду, заранее установленному в двенадцатиперстную кишку. Необходимость добавления в смесь спирта была вызвана эффектом кипения чистого эфира при температуре тела и опасностью резкого повышения давления в протоках. Полученные результаты также нельзя расценить как удовлетворительные. Камни исчезли лишь у 4 больных. Каждый сеанс промывания сопровождался тошнотой и более или менее выраженной болью, предотвратить возникновение которой полностью не удавалось. Применение для растворения камней раствора “G” (1 наблюдение) и смеси Korfel, Dadan (1 наблюдение) тоже успеха не имело.
Следующим этапом стала попытка совершенствования (М. И. Прудков) некоторых, наиболее распространенных растворителей (хлороформ, диэтиловый эфир, трилен, водные растворы холата натрия, гепарина, дегидрохолевой кислоты, химотрипсина, раствор “G” и др.).
Сравнительное изучение было проведено в экспериментах на сериях мелких камней, каждая из которых была сходной по внешнему виду, размерам, составу и структуре, поскольку составлялась из камней, взятых от одного больного. Эксперимент заключался во взвешивании камней на торзионных весах до и после контакта с растворителем в течение определенного времени и анализе полученных результатов. Перед началом каждого эксперимента камни выдерживали несколько часов в желчи, осушали, а затем взвешивали. Всего провели 600 экспериментов.
Результаты исследований показали, что водные растворы (холат натрия, раствор “G”) во много раз менее эффективны по сравнению с органическими растворителями. Дальнейшее изучение органических растворителей позволило установить, что скорость растворения камней определяется следующими факторами: составом, температурой, скоростью перемешивания растворителя и присутствием желчи в зоне контакта с камнем. При температуре +20°С хлороформ оказался эффективнее диэтилового эфира в 1,4 раза. Добавление эфира к хлороформу снижало эффективность последнего. Растворяющая способность смеси из 7 частей хлороформа и 3 частей эфира не имела статистически достоверных отличий от растворяющей способности чистого эфира. Разбавление органических растворителей маслами еще больше уменьшало их эффективность. Соотношение 1 : 1 вело к снижению растворяющей способности эфира в 4, а хлороформа в 7 раз. Исключение составили эфирно-спиртовые смеси. Добавление к диэтиловому эфиру 10% спирта даже несколько повышало растворяющую способность этого растворителя. Добавление 20% спирта несколько снижало ее,но до уровня, лишь незначительно уступающего растворяющей способности чистого эфира. Повышению скорости растворения камней способствовали повышение температуры от +20 до 56 °С (эффективность возрастала в 1,5—Зраза) и перемешивание растворителя (эффективность возрастала в десятки раз). Хорошим способом перемешивания растворителя в зоне контакта с камнем оказалось облучение растворителя ультразвуком. При облучении аппаратом УПТ-1 с расстояния 8 см при режиме излучения 2 вт/см2 в смеси 80 % эфира и 20 % спирта смешанный желчный камень размерами 1,5х1,5х2,3 см и весом 3,95 г был полностью разрушен за 4 мин 15 сек. Сходные камни весом 100 мг за такое же время в этом же растворителе теряли около 15 мг, а при облучении ультразвуком разрушались полностью в течение нескольких секунд.
Механизм перемешивающего действия ультразвука можно объяснить следующим образом. На границе раздела плотностей камень—растворитель ультразвуковые колебания вызывают образование пузырьков, которые не охлопываются, в отличие от процессов, происходящих при кавитации, потому что мгновенно заполняются парами растворителя. В дальнейшем из-за неравномерности давления пузырек быстро вращается и перемешивает растворитель вблизи поверхности камня.
При экспериментальной проверке на 20 собаках было обнаружено, что все использованные растворители уже в течение 30-минутной экспозиции (вероятная продолжительность задержки растворителя при однократном вливании) нередко приводят к выраженному воспалению стенок желчных протоков, иногда с образованием эрозий и зон некроза. При этом эффективные растворители вызывали более выраженное повреждающее воздействие.
В связи с отсутствием безопасных растворителей была продолжена работа по изучению возможностей инструментальных чресфистульных вмешательств у больных с холедохолитиазом после лапароскопической холецистостомии. Убедившись, что успех удаления камней “вслепую” носит случайный характер (3 удачи в крайне благоприятных условиях), что выталкивание камней под рентгенотелевизионным контролем не только малоэффективно, но и опасно (1 летальный исход вследствие панкреонекроза и 6 неудач из 12 попыток выталкивания небольших камней), а фиброхолангиоскопия через холецистостому редко осуществима из-за недостаточной ширины пузырного протока, мы применили комплексную методику с одновременным использованием манипулирования “вслепую” под контролем рентгенотелевидения и чресфистульной фиброэндоскопии желчных путей.
После удаления всех камней из желчного пузыря снова делали фиброхолецистоскопию и находили вход в пузырный проток. Обычно он располагался эксцентрично в виде овальной щели, так как был частично прикрыт первой поперечной складкой слизистой оболочки. Через манипуляционный канал или рядом с аппаратом вводили проводник Сельдингера с нанизанным на него тонким эластичным катетером диаметром 1,5—2 мм и, наблюдая через эндоскоп, направляли его в пузырный проток. Продвижение катетера по пузырному протоку сопровождается характерным прерывистым сопротивлением и перемещением кожной проекции места расположения кончика катетера по ощущениям больного. Проекция ощущений больного на переднюю брюшную стенку практически совпадает с действительной проекцией точек давления на стенки билиарного тракта. Надавливание на стенку желчного пузыря ощущается больным в области холецистостомы, на стенку общего желчного протока—в правой половине эпигастральной области, на стенку БСДК—в зоне Шоффара, на стенки печеночных протоков — в нижних отделах правой половины грудной клетки. Таким образом, после попадания катетера с проводником в общий желчный проток больной отмечал перемещение зоны давления из правого подреберья в правую половину эпигастральной области, исчезало сопротивление продвижению катетера, а после удаления проводника по катетеру частыми каплями или тонкой струйкой начинала поступать желчь. Когда продвинуть катетер по пузырному протоку “вслепую” не удавалось, использовали рентгенотелевизионный контроль. Для этого желчные пути заполняли 60—70 % контрастом, а при манипулировании ориентировались на положение проводника в центре катетера. Реже вместо проводника Сельдингера использовали j-образный пуговчатый проводник. После чреспузырной катетеризации общего желчного протока проводник извлекали, а катетер устанавливали таким образом, чтобы его конец на 1—2 см не доходил до БСДК.
Следующим этапом было бужирование пузырного протока. После обезболивания через катетер в общий желчный проток вводили проводник Сельдингера или j- образный проводник. Момент выхода кончика проводника из катетера больные отчетливо ощущали по возникновению чувства давления в эпигастральной области справа. Затем катетер извлекали, оставляя проводник неподвижным. По проводнику на ту же длину вводили новый катетер (полый эластичный буж), диаметр которого был больше на 1—2 номера по шкале Шарьера.
Правильно установленный буж не вызывает боли или выраженных неприятных ощущений, конец его должен легко скользить по гладкой слизистой оболочке общего желчного протока, а из просвета должна поступать частыми каплями или струйкой желчь. При контрольном промывании общего желчного протока у больного вновь возникает ощущение давления в правой верхней части живота. В отличие от промывания общего желчного протока введение жидкости в желчный пузырь не сопровождается дополнительными ощущениями, введенная жидкость изливается обратно через канал бужа или свищевое отверстие. Установленный буж фиксируют к полоскам липкого пластыря, наклеенным на обезжиренные участки кожи.
Через 48 ч пузырный проток постепенно растягивается и ранее плотно вставленный буж оказывается совершенно свободным. Это позволяет таким же способом каждые 48 часов увеличивать его диаметр на 1—2 номера по шкале Шарьера. Каждый последующий буж надо вводить сразу после извлечения предыдущего, при этом следует категорически отказаться от попыток насильственного введения более широких бужей. Более того, если проводник выпал, вновь катетеризировать пузырный проток в течение нескольких минут не удается и перестает отделяться по холецистостоме желчь, то дальнейшие попытки катетеризации и бужирования следует отложить на 2—3 дня. Удаление катетера из просвета пузырного протока приводит к быстрому уменьшению его внутреннего диаметра за счет нарастающего отека стенки вплоть до временной закупорки протока. После того, как отек спадает, проходимость пузырного протока восстанавливается, что просто обнаружить по появлению желчи в дренаже или с помощью фистулографии. Бужирование пузырного протока продолжают до создания просвета диаметром 7—10 мм (номера 21—30 по шкале Шарьера).
После формирования чресфистульного широкого доступа в общий желчный проток туда легко может быть проведен манипуляционный фиброхоледохоскоп. Это позволяет поочередно захватить и извлечь целиком небольшие подвижные камни, а крупные и вклинившиеся — разрушить электрогидравлическим способом и удалить по частям. Особенностью чреспузырной фиброхолангиоскопии является затрудненное проведение торца аппарата в общий печеночный проток из-за того, что угол впадения пузырного протока в общий печеночный — острый, а угол сгибания торца аппаратов типов Вз и ВзР фирмы “Olympus” не превышает 90—100°. Для перемещения камней из недоступных печеночных протоков в общий желчный проток следует втянуть торец аппарата в пузырный проток, изменить положение больного и дождаться спонтанной миграции камня в общий желчный проток с естественным током желчи. В ряде случаев при множественных мелких камнях общего желчного протока и в технически сложных ситуациях создаются условия для отхождения камней через БСДК путем дилатации сосочка или эндоскопической папиллотомии.
Успешность лечения холедохолитиаза с помощью инструментальных чресфистульных вмешательств после лапароскопической холецистостомии в 73 наблюдениях составила 56 %. Учитывая, что эффективность эндоскопической папиллотомии в лечении холедохолитиаза достигает, по нашим данным, 87%, можно надеяться, что комбинация этих методов позволит удалять камни из протоков после лапароскопической холецистостомии у подавляющего большинства больных.
Лапароскопическую холецистостомию можно считать одним из наиболее результативных способов лечения острого холецистита у лиц с большим операционным риском. Она выполнима практически всегда, не требует сложной аппаратуры и не связана с риском внутрибрюшных осложнений. Более того, применение лапароскопической холецистостомии у большого числа пациентов показало возможность ее использования даже в лечении гангренозного холецистита, при этом внутрибрюшных осложнений также не отмечалось. Достоинством лапароскопической холецистостомии является возможность удаления камней из желчевыводящих путей. Особенно велика эффективность чресфистульного удаления камней при комплексном использовании эндоскопической папиллотомии и чресфистульных инструментальных манипуляций в желчных путях. Дальнейшее совершенствование методов чресфистульного растворения желчных камней может сделать их ценным компонентом чресфистульного лечения холедохолитиаза.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.