К настоящему времени мы располагаем опытом при­менения лапароскопической холецистостомии при ос­тром холецистите у 353 больных. Основным показанием к выполнению лапароскопической холецистостомии при остром холецистите служила безуспеш­ность консервативного лечения острого холецистита у лиц с большим операционным риском, преимущественно у больных пожилого и старческого возраста. Противопо­казанием к использованию лапароскопического метода являлось наличие распространенного перитонита.

По данным клинического наблюдения и результатам морфологического  исследования   интраоперационных биоптатов стенки желчного пузыря, характер воспали­тельных изменений в пузыре был расценен как гангре­нозный холецистит у 7,1% больных, флегмонозный— у 89%, катаральный холецистит был диагностирован у 3,9 % больных. В 14,7 % наблюдений холециститу сопутствовали явления местного неограниченного перито­нита, в 4,8 % определяли рыхлый и в 2% плотный перивезикальный инфильтрат. У 1,7 % больных острый хо­лецистит был осложнен перивезикальным абсцессом.

Причиной острого холецистита, по данным интра- и послеоперационного обследования, у 96,9 % пациентов была желчно-каменная болезнь, в том числе у 75,1 % больных камни располагались только в желчном пузыре, у 24,9 % — в желчном пузыре и протоках.

Тяжелые сопутствующие заболевания имелись у 98,5 % больных, причем у 64,6 % наблюдали несколько забо­леваний сразу. Во всех случаях консервативное лечение острого холецистита было неэффективным.

Неудач лапароскопической холецистостомии, вызван­ных какими-либо анатомическими взаимоотношениями в зоне операции, не наблюдали. Размеры желчного пу­зыря после его опорожнения у 92,4 % больных оказались достаточными для подшивания пузырной стенки к тка­ням передней брюшной стенки. У 7,6 % вмешательство было завершено из минилапаротомии формированием холецистостомы “на протяжении”.

Интраоперационные осложнения имели место у 4 боль­ных. Одним из них было попадание желчи в брюшную полость в момент пункции желчного пузыря. По нашим наблюдениям, воздействие желчи на брюшину сравнимо с действием желудочного содержимого, больной при этом испытывает боль не меньшую, чем при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Возникновение этого ослож­нения было связано с техническими ошибками: попыткой подтянуть желчный пузырь к передней брюшной стенке до его опорожнения—в 1-м случае и пункцией напря­женного пузыря изогнутой иглой без герметизирующего утолщения — во 2-м.

Другим интраоперационным осложнением было оши­бочное вскрытие просвета поперечной ободочной кишки. В 1-м случае его непосредственной причиной послужил недостаточный опыт применения фотолапароскопии — лапароскопическая ревизия и контроль за манипуляци­ями проводились через оптическую систему фотоаппа­рата, укрепленного на лапароскопе. Во 2-м — вскрытие просвета ободочной кишки произошло при разделении плотного перивезикального инфильтрата. Все интраопе­рационные осложнения были своевременно распознаны и ликвидированы. Желчь, попавшую в брюшную полость, удаляли электроотсосом под контролем лапароскопии и вводили в этот отдел брюшной полости дополнительный дренаж. Ранения ободочной кишки ушивали и принимали меры профилактики несостоятельности швов. Все паци­енты поправились. Серьезных общих осложнений во вре­мя выполнения лапароскопической холецистостомии, не­смотря на особую тяжесть контингента оперированных больных, не наблюдали. Единственным видом местных послеоперационных осложнений было развитие воспали­тельных процессов в области холецистостомы (4,3%). Общих и внутрибрюшных послеоперационных осложне­ний не было.

Летальность после лапароскопической холецистосто­мии при остром холецистите составила 4,5 %. Во всех наблюдениях причиной смерти больных послужили исходная запущенность основного заболевания, декомпен­сация тяжелых сопутствующих заболеваний и возраст­ные инволютивные изменения.

Обследование желчевыводящих путей в послеопера­ционном периоде включало в себя чрездренажную холецистохолангиографию и чресфистульную холецистоскопию. Техника выполнения последней заслуживает более подробного рассмотрения.

Мы изучили возможности различных аппаратов: лапароскопа, цистоскопа, ректоскопа, торакоскопа — жест­кого и гибких (типы Вз и ВзR фирмы “Olympus”). Было установлено, что идеаль­ного аппарата для чресфистульной холецистоскопии по­ка не существует. Из имеющихся наиболее удобны манипуляционные фиброхоледохоскопы фирмы “Olympus”, дополненные некоторыми инструментами.

Основными инструментами для чресфистульных ма­нипуляций в желчном пузыре были катетеры, подходя­щие к манипуляционному каналу фиброхоледохоскопа, зонды Сельдингера, наборы мягких эластических бужей возрастающего диаметра от 2 до 7 мм с разницей диа­метров в 1—2 номера по шкале Шарьера, набор более жестких термопластичных полых бужей сходного диа­метра, проволочные ловушки типа “корзинка”, зонд для электрогидравлической литотрипсии. Последний легко может быть изготовлен путем замены рабочей части стандартного зонда к аппарату УРАТ-1М гибким коак­сиальным кабелем диаметром 2 мм и длиной 400—500 мм. Дополнительное оборудование: источник холодного све­та, устройство для введения промывной жидкости (систе­ма для внутривенной инфузии, аппарат Боброва, систе­ма активного нагнетания промывной жидкости на основе микрокомпрессора осветителя), источник разрядов для электрогидравлической литотрипсии, рентгеноустановка передвижного типа с электронно-оптическим преобра­зователем.

Чресфистульную фиброхолецистоскопию выполняли в условиях чистой перевязочной после стандартной премедикации (промедол, димедрол) через 10—12 дней после лапароскопической холецистостомии. Удалив дре­наж, при положении больного на спине, в свищ вводили фиброхоледохоскоп и подключали к его манипуляцион­ному каналу систему для введения промывной жидкости (0,9 % раствор хлорида натрия, раствор фурациллина и т. д.). Управляя потоком жидкости, расправляли стен­ки желчного пузыря, отмывали желчь, фибрин и добива­лись хорошей видимости. Во избежание миграции желч­ных камней через пузырный проток позволяли промыв­ной жидкости свободно изливаться наружу между краями свища и введенным аппаратом, а осмотр начинали с шейки желчного пузыря и входа в пузырный проток. Слизистая оболочка в пузырном протоке гладкая с выра­женными редкими поперечными складками, которые на рентгенограммах создают иллюзию крайней извитости. Первая складка закрывает вход в пузырный проток. Слизистая оболочка желчного пузыря имеет ворсинча­тый вид. Аппарат извлекали и, направляя его рабочий торец с помощью тяг, осматривали желчный пузырь.

Диагностическая чресфистульная холецистоскопия почти у половины больных позволила обнаружить камни, оставленные на операции в просвете желчного пузыря. Причинами этого были технические затруднения, возни­кающие при попытках удаления вклинившихся камней, а также сложности интраонерационной диагностики из-за выраженных воспалительных изменений и ограниченной продолжительности интраоперационной ревизии. Большое практическое значение имело и другое обстоятель­ство — почти у половины больных оставленные в пузыре камни не обнаруживались при чрездренажной холецистографии, вероятно, из-за значительного объема желчного пузыря и заливания конкрементов контрастом.

Обследование желчных протоков проводили рентге­нологически. В 45,6 % случаев чрездренажная холецистохолангиография помогла обнаружить сопутствующую патологию гепатикохоледоха и БСДК, преимущественно холедохолитиаз и стенозирующий папиллит.

После купирования острого холецистита на осно­вании результатов обследования решали вопрос о так­тике дальнейшего лечения. Если состояние больного по­зволяло, прибегали к традиционному хирургическому ле­чению желчнокаменной болезни. В случаях, когда после холецистостомии это не представлялось возможным, для увеличения продолжительности клинической ремиссии применяли различные методики удаления камней из билиарного тракта.

Наиболее эффективным способом ликвидации холецистолитиаза было инструментальное удаление камней под контролем чресфистульной холецистоскопии. Основную массу оставленных камней и их осколков извлекали с помощью зажимов, щипцов или ложечек с притуплен­ными краями по методике, сходной с интраоперационным удалением камней из желчного пузыря. Оставшиеся мелкие единичные камни и обломки захватывали с по­мощью проволочной ловушки типа “корзинка” под конт­ролем холецистоскопии. В наиболее простых ситуациях ловушку затягивали, перемещая ее вместе с камнем, в сложных—осторожно фиксировали на неподвижном камне.

Для дробления крупных (диаметром более 1 см) и вклинившихся камней использовали аппарат УРАТ-1М с последующим удалением осколков проволочной ловуш­кой. Техника дробления камней заключалась в следую­щем. Во время чресфистульной фиброхолецистоскопии в условиях ясной видимости проводили через манипуляционный канал фиброхоледохоскопа зонд аппарата УРАТ-1М и прижимали его торец к поверхности камня. На шкале прибора устанавливали сначала минималь­ную мощность при мягком режиме работы. С помощью ножной педали включения при продолжающемся наблю­дении вызывали разряд. Через эндоскоп в этот момент можно было видеть облачко мути, а после промывания желчного пузыря—пристеночный дефект камня и трещины. В некоторых случаях хватало одного разряда, чтобы камень распадался на фрагменты.

Лечение было эффективным в 96—98 % случаев. Не­удачи имели место в основном из-за того, что камни и осколки не были замечены в условиях некупированных воспалительных изменений желчного пузыря. К холецистолитиазу мы относили также камни, вклинившиеся в начальный отдел пузырного протока, но частично распо­ложенные в просвете желчного пузыря, поскольку раз­личий в способах и эффективности их удаления по срав­нению с камнями, полностью находящимися в просвете пузыря, не было.

Несколько иначе дело обстояло с камнями, выявлен­ными в желчных протоках, так как доступ инструмента к ним был затруднен из-за узости просвета пузырного протока и складок слизистой оболочки. Исключение со­ставили наблюдения, в которых ширина пузырного про­тока позволяла использовать его для инструментального удаления камней или имелось сообщение просвета желч­ного пузыря и общего желчного протока через свищ (синдром Мириззи).

Поиск путей устранения холедохолитиаза после лапароскопической холецистостомии был начат с методики механического вымывания желчных камней. Она заключалась в медленной капельной инфузии в желчные пути 1,5—2 л жидкости (0,25 % раствор новокаина, 0,9% раст­вор хлорида натрия и т. д.) после введения спазмолити­ческих препаратов. Успех был достигнут лишь у 4 из II больных с небольшими камнями (диаметром до 3 мм). К тому же, было трудно утверждать, что тени на рент­генограммах, наблюдаемые у больных до промывания, вызваны действительно камнями, а не сгустками фибри­на или пузырьками воздуха и их исчезновение после серии ирригаций—следствие миграции камней в кишеч­ник, а не в печеночные протоки.

16 больным было проведено промывание смесью Pribram (80 % эфира и 20 % этилового спирта) через холецистостому. Для увеличения эффективности в 9 случаях применили проточное промывание, во время которого 50 мл смеси медленно вводили через холеци­стостому, а отводили по зонду, заранее установленному в двенадцатиперстную кишку. Необходимость добавления в смесь спирта была вызвана эффектом кипения чистого эфира при температуре тела и опасностью резкого повы­шения давления в протоках. Полученные результаты также нельзя расценить как удовлетворительные. Камни исчезли лишь у 4 больных. Каждый сеанс промывания сопровождался тошнотой и более или менее выраженной болью, предотвратить возникновение которой полностью не удавалось. Применение для растворения камней раст­вора “G” (1 наблюдение) и смеси Korfel, Dadan (1 наблюдение) тоже успеха не имело.

Следующим этапом стала попытка совершенствования (М. И. Прудков) некоторых, наиболее распространенных растворителей (хлороформ, диэтиловый эфир, трилен, водные растворы холата натрия, гепарина, дегидрохолевой кислоты, химотрипсина, раствор “G” и др.).

Сравнительное изучение было проведено в экспери­ментах на сериях мелких камней, каждая из которых была сходной по внешнему виду, размерам, составу и структуре, поскольку составлялась из камней, взятых от одного больного. Эксперимент заключался во взвеши­вании камней на торзионных весах до и после контакта с растворителем в течение определенного времени и ана­лизе полученных результатов. Перед началом каждого эксперимента камни выдерживали несколько часов в желчи, осушали, а затем взвешивали. Всего провели 600 экспериментов.

Результаты исследований показали, что водные раст­воры (холат натрия, раствор “G”) во много раз менее эффективны по сравнению с органическими раствори­телями. Дальнейшее изучение органических растворите­лей позволило установить, что скорость растворения кам­ней определяется следующими факторами: составом, тем­пературой, скоростью перемешивания растворителя и присутствием желчи в зоне контакта с камнем. При тем­пературе +20°С хлороформ оказался эффективнее диэтилового эфира в 1,4 раза. Добавление эфира к хлороформу снижало эффективность последнего. Раст­воряющая способность смеси из 7 частей хлороформа и 3 частей эфира не имела статистически достоверных отличий от растворяющей способности чистого эфира. Разбавление органических растворителей маслами еще больше уменьшало их эффективность. Соотношение 1 : 1 вело к снижению растворяющей способности эфира в 4, а хлороформа в 7 раз. Исключение составили эфирно-спиртовые смеси. Добавление к диэтиловому эфиру 10% спирта даже несколько повышало растворяющую спо­собность этого растворителя. Добавление 20% спирта несколько снижало ее,но до уровня, лишь не­значительно уступающего растворяющей способности чис­того эфира. Повышению скорости растворения камней способствовали повышение температуры от +20 до 56 °С (эффективность возрастала в 1,5—Зраза) и пе­ремешивание растворителя (эффективность возрастала в десятки раз). Хорошим способом перемешивания раство­рителя в зоне контакта с камнем оказалось облучение растворителя ультразвуком. При облучении аппаратом УПТ-1 с расстояния 8 см при режиме излучения 2 вт/см2 в смеси 80 % эфира и 20 % спирта смешанный желчный камень размерами 1,5х1,5х2,3 см и весом 3,95 г был полностью разрушен за 4 мин 15 сек. Сходные камни весом 100 мг за такое же время в этом же растворителе теряли около 15 мг, а при облучении ультразвуком раз­рушались полностью в течение нескольких секунд.

Механизм перемешивающего действия ультразвука можно объяснить следующим образом. На границе раз­дела плотностей камень—растворитель ультразвуковые колебания вызывают образование пузырьков, которые не охлопываются, в отличие от процессов, происходящих при кавитации, потому что мгновенно заполняются па­рами растворителя. В дальнейшем из-за неравномерности давления пузырек быстро вращается и перемешивает растворитель вблизи поверхности камня.

При экспериментальной проверке на 20 собаках было обнаружено, что все использованные растворители уже в течение 30-минутной экспозиции (вероятная продол­жительность задержки растворителя при однократном вливании) нередко приводят к выраженному воспалению стенок желчных протоков, иногда с образованием эро­зий и зон некроза. При этом эффективные растворители вызывали более выраженное повреждающее воздействие.

В связи с отсутствием безопасных растворителей была продолжена работа по изучению возможностей инстру­ментальных чресфистульных вмешательств у больных с холедохолитиазом после лапароскопической холецистостомии. Убедившись, что успех удаления камней “всле­пую” носит случайный характер (3 удачи в крайне бла­гоприятных условиях), что выталкивание камней под рентгенотелевизионным контролем не только малоэффек­тивно, но и опасно (1 летальный исход вследствие панкреонекроза и 6 неудач из 12 попыток выталкивания небольших камней), а фиброхолангиоскопия через холецистостому редко осуществима из-за недостаточной ши­рины пузырного протока, мы применили комплексную методику с одновременным использованием манипулиро­вания “вслепую” под контролем рентгенотелевидения и чресфистульной фиброэндоскопии желчных путей.

После удаления всех камней из желчного пузыря снова делали фиброхолецистоскопию и находили вход в пузырный проток. Обычно он располагался эксцентрично в виде овальной щели, так как был частично прикрыт первой поперечной складкой слизистой оболочки. Через манипуляционный канал или рядом с аппаратом вводили проводник Сельдингера с нанизанным на него тонким эластичным катетером диаметром 1,5—2 мм и, наблюдая через эндоскоп, направляли его в пузырный проток. Про­движение катетера по пузырному протоку сопровожда­ется характерным прерывистым сопротивлением и пере­мещением кожной проекции места расположения кон­чика катетера по ощущениям больного. Проекция ощу­щений больного на переднюю брюшную стенку практи­чески совпадает с действительной проекцией точек дав­ления на стенки билиарного тракта. Надавливание на стенку желчного пузыря ощущается больным в области холецистостомы, на стенку общего желчного протока—в правой половине эпигастральной области, на стенку БСДК—в зоне Шоффара, на стенки печеночных прото­ков — в нижних отделах правой половины грудной клет­ки. Таким образом, после попадания катетера с провод­ником в общий желчный проток больной отмечал пере­мещение зоны давления из правого подреберья в правую половину эпигастральной области, исчезало сопротивле­ние продвижению катетера, а после удаления проводника по катетеру частыми каплями или тонкой струйкой на­чинала поступать желчь. Когда продвинуть катетер по пузырному протоку “вслепую” не удавалось, использо­вали рентгенотелевизионный контроль. Для этого желч­ные пути заполняли 60—70 % контрастом, а при мани­пулировании ориентировались на положение проводника в центре катетера. Реже вместо проводника Сельдингера использовали j-образный пуговчатый проводник. После чреспузырной катетеризации общего желчного протока проводник извлекали, а катетер устанавливали таким образом, чтобы его конец на 1—2 см не доходил до БСДК.

Следующим этапом было бужирование пузырного протока. После обезболивания через катетер в общий желчный проток вводили проводник Сельдингера или j- образный проводник. Момент выхода кончика провод­ника из катетера больные отчетливо ощущали по воз­никновению чувства давления в эпигастральной области справа. Затем катетер извлекали, оставляя проводник неподвижным. По проводнику на ту же длину вводили новый катетер (полый эластичный буж), диаметр кото­рого был больше на 1—2 номера по шкале Шарьера.

Правильно установленный буж не вызывает боли или выраженных неприятных ощущений, конец его должен легко скользить по гладкой слизистой оболочке общего желчного протока, а из просвета должна поступать ча­стыми каплями или струйкой желчь. При контрольном промывании общего желчного протока у больного вновь возникает ощущение давления в правой верхней части живота. В отличие от промывания общего желчного про­тока введение жидкости в желчный пузырь не сопровож­дается дополнительными ощущениями, введенная жид­кость изливается обратно через канал бужа или сви­щевое отверстие. Установленный буж фиксируют к по­лоскам липкого пластыря, наклеенным на обезжиренные участки кожи.

Через 48 ч пузырный проток постепенно растягивается и ранее плотно вставленный буж оказывается совершен­но свободным. Это позволяет таким же способом каждые 48 часов увеличивать его диаметр на 1—2 номера по шкале Шарьера. Каждый последующий буж надо вводить сразу после извлечения предыдущего, при этом следует категорически отказаться от попыток насильственного введения более широких бужей. Более того, если про­водник выпал, вновь катетеризировать пузырный проток в течение нескольких минут не удается и перестает отде­ляться по холецистостоме желчь, то дальнейшие попытки катетеризации и бужирования следует отложить на 2—3 дня. Удаление катетера из просвета пузырного про­тока приводит к быстрому уменьшению его внутреннего диаметра за счет нарастающего отека стенки вплоть до временной закупорки протока. После того, как отек спа­дает, проходимость пузырного протока восстанавлива­ется, что просто обнаружить по появлению желчи в дренаже или с помощью фистулографии. Бужирование пузырного протока продолжают до создания просвета диа­метром 7—10 мм (номера 21—30 по шкале Шарьера).

После формирования чресфистульного широкого до­ступа в общий желчный проток туда легко может быть проведен манипуляционный фиброхоледохоскоп. Это позволяет поочередно захватить и извлечь целиком не­большие подвижные камни, а крупные и вклинившиеся — разрушить электрогидравлическим способом и удалить по частям. Особенностью чреспузырной фиброхолангиоскопии является затрудненное проведение торца аппара­та в общий печеночный проток из-за того, что угол впа­дения пузырного протока в общий печеночный — острый, а угол сгибания торца аппаратов типов Вз и ВзР фирмы “Olympus” не превышает 90—100°. Для перемещения камней из недоступных печеночных протоков в общий желчный проток следует втянуть торец аппарата в пузыр­ный проток, изменить положение больного и дождаться спонтанной миграции камня в общий желчный проток с естественным током желчи. В ряде случаев при мно­жественных мелких камнях общего желчного протока и в технически сложных ситуациях создаются условия для отхождения камней через БСДК путем дилатации со­сочка или эндоскопической папиллотомии.

Успешность лечения холедохолитиаза с помощью инструментальных чресфистульных вмешательств после лапароскопической холецистостомии в 73 наблюдениях составила 56 %. Учитывая, что эффективность эндоско­пической папиллотомии в лечении холедохолитиаза до­стигает, по нашим данным, 87%, можно надеяться, что комбинация этих методов позволит удалять камни из протоков после лапароскопической холецистостомии у подавляющего большинства больных.

Лапароскопическую холецистостомию можно считать одним из наиболее результативных способов лечения острого холецистита у лиц с большим операционным рис­ком. Она выполнима практически всегда, не требует сложной аппаратуры и не связана с риском внутрибрюшных осложнений. Более того, применение лапароскопиче­ской холецистостомии у большого числа пациентов пока­зало возможность ее использования даже в лечении гангренозного холецистита, при этом внутрибрюшных осложнений также не отмечалось. Достоинством лапа­роскопической холецистостомии является возможность удаления камней из желчевыводящих путей. Особенно велика эффективность чресфистульного удаления камней при комплексном использовании эндоскопической папил­лотомии и чресфистульных инструментальных манипу­ляций в желчных путях. Дальнейшее совершенствование методов чресфистульного растворения желчных камней может сделать их ценным компонентом чресфистульного лечения холедохолитиаза.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

SPONSORED LINKS:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *