Хотя желчные камни впервые были описаны в V в. греческим врачом Александром Траллианосом (Alexander Trallianos), хирургическое лечение желчнокаменной болезни не проводили вплоть до 1867 г., когда Джон Стаф Боббс провел первую холецистостомию с удалением желчных камней у 32-летней женщины с водянкой желчного пузыря. За этим последовала первая холецистэктомия, проведенная в 1882 г. в Берлине Лангенбухом. Его пациент был выписан из больницы через 7 нед после этой новой операции. В течение первой половины XX в. наиболее значительные достижения в данной области касались преимущественно улучшения диагностики. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни оставалось в общем неизменным до введения в практику лапароскопической холецистэктомии. Холецистэктомию применяют при лечении симптоматической желчнокаменной болезни, бескаменного холецистита, а также при очень специфических обстоятельствах (например, «фарфоровом» желчном пузыре при иммуносупрессии) у бессимптомных пациентов. Иногда показанием к холецистэктомии может служить подтвержденная дискинезия желчных путей или «хрустальная» болезнь.
АНАТОМИЯ
Желчный пузырь имеет длину от 7 до 10 см, максимальную ширину от 2,5 до 3 см в области дна, его обычный объем составляет около 30 мл, хотя при значительном растяжении желчный пузырь может содержать до 300 мл жидкости. Он находится в ямке желчного пузыря между правой и левой долей печени, на нижней поверхности печени. Его прикрепление к печени может варьировать в широких пределах: от внутрипеченочного расположения до наличия истинной брыжейки. Желчный пузырь снабжает кровью пузырная артерия, которая в 95% случаев отходит от правой печеночной артерии, но может ответвляться и от левой печеночной, общей печеночной, гастродуоденальной или верхней брыжеечной артерии. Двойные пузырные артерии отмечаются в 8% случаев, а добавочные пузырные артерии — у 12% пациентов.
Основные вехи в диагностике и лечении желчнокаменной болезни
|
Пузырный проток имеет длину от 2,5 до 4 см. Он проходит очень близко к свободному правому краю желудочно-печеночной связки, обычно соединяясь с общим печеночным протоком под острым углом. Внутри протока имеется много спиральных складок, известных как клапаны Гейстера, которые могут затруднить проведение катетера при интраоперационной холангиографии. Иногда пузырный проток может проходить более длинное расстояние кзади от общего печеночного протока и впадать в него в области задней полуокружности.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХОЛЕЦИСТИТА
Хронический холецистит характеризуется рецидивирующими приступами боли в правом верхнем квадранте или эпигастрии, которые обычно возникают после приема пищи и могут иррадиировать в спину Часто боль сопровождается тошнотой, чувством полноты или вздутием живота. Приступы обычно длятся от 30 мин до 24 ч. Дискомфорт при хроническом холецистите, вероятнее всего, вызван желчной коликой, а не воспалением. Комплекс симптомов, который включает боль, скорее всего, связан с хроническим холециститом, даже при наличии камней в желчном пузыре.
Острый холецистит характеризуется острым бактериальным воспалением желчного пузыря, обычно возникающим вследствие обструкции пузырного протока камнями (95% случаев). Персистирующая боль и чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте присутствуют почти во всех случаях. Тошнота и рвота имеются у 2/3 пациентов и, возможно, они вызваны быстрым повышением давления в желчном пузыре.
Лихорадку отмечают у 80% пациентов. Симптомы раздражения брюшины, например симптом Мерфи, становятся более частыми при прогрессировании заболевания. Количество лейкоцитов в крови возрастает в 85% случаев.
Хотя лапароскопический доступ при холецистэктомии значительно снизил время выздоровления, это не означает, что показания к холецистэктомии расширились. В первую очередь обычно решают вопрос, показана ли пациенту холецистэктомия, а во вторую — какой из доступов более уместен в данной ситуации: лапароскопический или открытый. Несмотря на то что лапароскопический доступ имеет много преимуществ, все еще существуют пациенты, которым показана открытая холецистэктомия.
ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Пациента укладывают в ЗО-градусное положение Тренделенбурга с разведенными руками. Доступ в брюшную полость — инфраумбиликальный, через 10-миллиметровый кожух, установленный с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) техники. После инсуффляции диоксида углерода до 15 мм рт.ст. в брюшную полость вводят лапароскоп и осматривают ее. Затем пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга и наклоняют влево для лучшей визуализации желчного пузыря и окружающих структур. Далее под лапароскопическим контролем устанавливают два троакара в правом подреберье и 10-миллиметровый троакар в эпигастрии. Иногда в левом подреберье устанавливают пятый троакар — для ретракции, что позволяет лучше визуализировать структуры, находящиеся в воротах печени.
Наличие в операционной отдельного ассистента с камерой — дополнительная необязательная опция, поскольку многие хирурги предпочитают оперировать с камерой в левой руке и инструментом для манипуляций в правой. Перед анестезией вводят предоперационную дозу антибиотиков, обычно цефалоспоринов I поколения. Пациенту, находящемуся под общим наркозом, устанавливают назогастральный зонд. Тракция желчного пузыря за дно в краниальном направлении и за шейку вправо приводит к натяжению пузырного протока под правосторонним углом к общему желчному протоку, тем самым сводя к минимуму шанс спутать эти два протока. Затем начинают диссекцию в направлении справа налево, идентифицируют пузырный проток и мобилизуют его в достаточной степени, чтобы точно идентифицировать. Важным аспектом диссекции являются ретракция дна желчного пузыря в краниальном направлении и тракция шейки книзу и латерально. Необходимо тщательно мобилизовать шейку желчного пузыря для того, чтобы обнажить переход желчного пузыря в пузырный проток. Затем создают «окно» и проводят инструмент за пузырный проток и артерию, демонстрируя отсутствие в этой зоне других образований, идущих к желчному пузырю или к печени. Это необходимая картина безопасности. Клипсу на пузырный проток накладывают не ранее чем будет проведена полная диссекция треугольника Кало и инструмент будет проведен за пузырной артерией и протоком. Если осталась хоть тень сомнения, необходимо провести конверсию в открытую операцию. Шейку желчного пузыря далее наклоняют вправо для того, чтобы натянуть переходную складку брюшины левого края желчного пузыря. Натяжение кпереди в значительной мере способствует этому этапу диссекции. Переходную складку брюшины затем рассекают с помощью электрокоагулятора. Далее через эпигастральный порт вводят эндоскопические ножницы, которыми рассекают половину окружности пузырного протока сразу же дистальнее ранее наложенной титановой клипсы. Через 10-миллиметровый эпигастральный порт вводят эндоскопический клипатор и с его помощью накладывают клипсу поперек проксимальной части пузырного протока для профилактики вытекания содержимого желчного пузыря в брюшную полость. Если анатомия на этом этапе неясна, хирург может не накладывать клипсы. После пересечения пузырного протока диссекцию продолжают влево, чтобы обнаружить пузырную артерию. Пузырную артерию пересекают после наложения трех клипс. На этом этапе проводят холангиографию, если она показана. Затем на проксимальный участок пузырного протока накладывают две клипсы и пересекают его ножницами.
Аналогично рассекают правую переходную складку брюшины, используя маневр «поворот влево». Диссекцию необходимо проводить с осторожностью, чтобы идентифицировать заднюю ветвь пузырной артерии ниже места пересечения. В случае обнаружения ее дважды клипируют и пересекают. При рассечении переходной складки брюшины желчный пузырь отделяют от его печеночного ложа с помощью электроножа с осторожностью, чтобы не пропустить добавочные желчные протоки, входящие в желчный пузырь непосредственно из печеночного ложа. Мелкие очаги кровотечения контролируют с помощью электрокоагуляции. Более выраженное кровотечение из печеночных синусов на этом этапе можно остановить путем аппликации «Gelfoam» (Pharmacia & Upjohn Co., Kalamazoo, Mi) и придавливания тупым зажимом. Теперь желчный пузырь поднимают над краем печени. В брюшную полость через пупочный порт вводят пластиковый контейнер («Endo Catch bag»; US Surgical, Norwalk, CT), в который помещают желчный пузырь. Затем контейнер закрывают и вытаскивают из брюшной полости. При наличии больших камней может понадобиться расширение разреза апоневроза или удаление камней из контейнера, которое проводят, избегая контаминации раны.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
В течение прошедших двух десятилетий лапароскопическая холецистэктомия укоренилась в качестве стандартного метода лечения холелитиаза и острого и хронического холецистита. Скорейшее выздоровление и более короткий период госпитализации — главные преимущества лапароскопической холецистэктомии при отсутствии в то же время более высокого числа осложнений. Крупные исследования и метаанализы показали, что лапароскопическая холецистэктомия безопасна, особенно если большое внимание уделяется диссекции треугольника Кало с критической оценкой своих действий, и имеет низкий уровень частоты конверсий в открытую операцию.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Холедохолитиаз встречается у 8-15% пациентов с холелитиазом. Примерно 90% камней общего желчного протока имеют диаметр менее 4 мм и проходят в двенадцатиперстную кишку без каких-либо вмешательств. Перед внедрением лапароскопической холецистэктомии вопрос, когда проводить интраоперационную холангиографию, был спорным. В настоящее время с развитием лапароскопической холецистэктомии этот вопрос вызывает среди хирургов еще больше споров. В пользу выполнения холангиограммы в обязательном порядке всем пациентам могут быть перечислены следующие позиции:
- необходимость оценить, остались ли в общем желчном протоке камни, чтобы избежать других инвазивных вмешательств;
- необходимость в изображения анатомии, чтобы избежать пропуска повреждений общего желчного протока;
- недостаточность тактильных ощущений при оценке протоков.
Аргументы против рутинной холангиографии следующие:
- исследования, показывающие редкость клинически значимых оставшихся камней;
- увеличение времени операции;
- ошибочная идентификация пузырного протока, что приводит к повреждению, поскольку для выполнения процедуры необходимы скобка и надрез.
Согласно результатам нескольких крупных исследований, было показано наличие остаточных камней менее чем у 1,5% пациентов, которым не проводили холангиографию, но которые имели факторы риска развития холедохолитиаза. В ходе предыдущих исследований не было доказано, что проведение холангиографии в плановом порядке позволяет избежать повреждения желчного протока. Тем не менее последние исследования баз данных показали любопытные результаты: у пациентов, которым проводили рутинную интраоперационную холангиографию, частота повреждений оказалась ниже. Во всех этих анализах присутствуют некоторые неточности и не продемонстрирована причинно-следственная связь. В исследованиях, посвященных значению холангиографии, частота повреждений общего желчного протока у пациентов, которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию с селективным выполнением холангиографии, составила от 0 до 0,5%. Очевидно, что селективное использование холангиографии не приводит к увеличению количества остаточных камней или повреждения желчного протока. Этот вывод напоминает о неопределенности встречаемых в литературных источниках сообщений вследствие отсутствия проспективных рандомизированных исследований, имеющих научное значение. Авторы настоящего издания считают предпочтительным селективный подход с дотошным разбором и критичным взглядом на каждую конкретную ситуацию.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ
После адекватной идентификации соединения шейки пузыря и протока единственную эндоскопическую скобку накладывают через проксимальную часть пузырного протока для предотвращения утечки содержимого желчного пузыря. Если на этом этапе анатомические особенности еще не ясны, хирург может не накладывать скобку. Затем используют эндоскопические ножницы для выполнения переднего разреза вдоль проксимального пузырного протока дистальнее скобки. Холангиокатетер проводят через верхний правый порт или через дополнительный переход над пузырным протоком.
Было разработано множество видов холангиокатетеров. Катетер «Taut» (Geneva, IL) и катетер с баллоном на конце предупреждают обратный ток контраста. Остальные катетеры заполняют через зажимное устройство и крепят на месте; обратный ток предотвращают путем наложения скобки, когда катетер точно установлен. Простой холангиокатетер может быть проведен в пузырный проток и затем закреплен к месту единственной скобкой на наружном конце. Холангиокатетер может быть введен в пузырный проток не более чем на 4-5 мм. Затем для фиксации катетера на месте и предотвращения экстравазации при введении контрастного вещества раздувают баллон. После того как катетер зафиксирован, а все инструменты, которые могут помешать при выполнении холангиографии, удалены, выполняют холангиографию с введением 10 мл полуконцентрированного ренографина (Renografin, Sanofi-Winthrop, New York, NY) под рентгеноконтролем. Перед введением контрастного вещества лапароскоп удаляют из брюшной полости, при этом стоит внимательно убедиться в том, что все рентгеноконтрастные предметы удалены из области холангиографии. Далее через катетер вводят 10 мл наполовину разведенного ренографина (Sanofi-Wintorp, New York, NY) и в это время делают снимок. Необходимо убедиться, что кончик не мигрировал в общий желчный проток, так как при этом получится холангиограмма без ретроградного контрастирования. В случае, когда пузырный проток тесно прилежит к общему желчному протоку, раздувание баллона в просвете пузырного протока может вызвать вдавление стенки общего желчного протока, что даст ложное впечатление о наличии камня. Во многих клиниках предпочитают использование цифрового рентгенотелевидения вместо стандартной рентгенографии.
УЛЬРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Лапароскопическое ультразвуковое исследование желчных путей — альтернатива холангиографии, оно имеет несколько интересных преимуществ. УЗИ дает информацию о наличии камней в желчных протоках без вхождения в них и может быть повторено много раз, если в этом возникает необходимость; кроме того, данный метод дешевле и занимает меньше времени, чем холангиография. Хотя он доступен с 1981 г. и применялся тогда для лапароскопической холецистэктомии, однако в те годы не приобрел широкой популярности. В исследованиях, которые проводились с 1990 г., показали, что этот метод по своим возможностям сравним с холангиографией. Один из недостатков, который мешает более широкому его распространению, — зависимость метода от оператора и курса обучения. Однако в опытных руках интраоперационное лапароскопическое УЗИ является весьма привлекательной опцией.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ
Лапароскопическая холангиография остается интегральной частью операции лапароскопической холецистостомии. Хотя среди исследователей не прекращаются споры по поводу того, следует ли холангиографию проводить всем пациентам подряд или выборочно, навыки ее выполнения необходимы каждому хирургу, выполняющему холецистэктомию. Технический успех холангиографии, описанный как возможность получения холангиограммы достаточно удовлетворительного качества для ее интерпретации, по данным крупных исследований, может быть достигнут в 90-98% случаев в руках опытных операторов. Осложнения при этой процедуре встречаются редко, и их можно легко избежать, если придерживаться рекомендаций, содержащихся в настоящей главе.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
Холедохолитиазом называют наличие камней в любых отделах общего желчного протока, хотя наиболее частая их локализация — суженный отдел протока в области фатерова соска. Камни в общем печеночном протоке составляют только 5% всех камней в желчной системе. Для того чтобы диагностировать холедохолитиаз, необходимо подвергать тщательному и придирчивому осмотру всех пациентов с желчными камнями. Было выработано множество клинических критериев в попытке предсказать риск расположения камней в общем желчном протоке у пациентов с холелитиазом. В общем предоперационные клинические, лабораторные и рентгенологические данные надежно предсказывают отсутствие холедохолитиаза более чем в 95% случаев. Благодаря большому количеству пациентов с камнями желчного пузыря остается значительное количество случаев, когда камни общего желчного протока находят во время операции в ситуации, когда ничто не вызывало подозрений.
ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
В эру минимально инвазивной хирургии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и сложной интервенционной радиологии многих пациентов с холедохолитиазом можно безопасно и успешно лечить, не применяя разрез в верхнем правом квадранте и открытую ревизию общего желчного протока. К абсолютным исключениям относятся пациенты с холангитом, перфорацией желчного пузыря, панкреатитом, подозрением на рак или крупными осложненными камнями. В таких случаях минимально инвазивные методы, требующие больших временных затрат, часто уступают стандартным методам лекарственного и хирургического лечения, имеющим доказанную эффективность.
Пациенты с неосложненным холедохолитиазом, однако, служат отличными кандидитами для проведения минимально инвазивных операций. Для лапароскопического хирурга эти пациенты обычно делятся на две категории:
- пациенты с холедохолитиазом, у которых подозревают холедохолитиаз по результатам предоперационного обследования;
- пациенты, подвергающиеся лапароскопической холецистэктомии, у которых холедохолитиаз установлен интраоперационно.
Лечебные стратегии для каждой из этих групп пациентов немного различаются.
Пациентам с подозрением на холедохолитиаз перед операцией необходимо предпринять попытку проведения предоперационной ЭРХПГ для извлечения камней из общего желчного протока. Это называется очисткой протока. Сообщают, что успех удаления камней из общего желчного протока перед операцией с помощью ЭРХПГ составляет 95%, хотя в центрах с малым опытом проведения ЭРХПГ ее успешность будет меньшей. Поскольку позитивная предсказательная ценность клинических параметров при холедохолитиазе в лучшем случае составляет 50%, при плановом обязательном назначении предоперационной ЭРХПГ многие пациенты подвергнутся ненужному дополнительному исследованию.
Показанием к ЭРХПГ, заслуживающим особенного внимания, считают наличие холедохолитиаза у пожилых пациентов. Преимуществом ЭРХПГ в этом случае считают возможность проведения быстрой холецистэктомии, поскольку холангиограмма и ревизия протока не потребуются. Более того, некоторые исследователи ставят под сомнение вопрос о необходимости последующей холецистэктомии у таких пациентов, поскольку риск рецидивирования проблем с желчными путями после эндоскопического удаления камней у пожилых пациентов равен примерно 10% в течение 5 лет, что сравнимо с риском холецистэктомии.
Если лапароскопический хирург и эндоскопист имеют опыт удаления камней из желчных протоков, и пациент — подходящий кандидат для оперативного лечения, предоперационная ЭРХПГ не нужна. Пациента можно сразу же подвергать лапароскопической холецистэктомии, планируя удаление камней лапароскопическим доступом или эндоскопически, после операции. Также, независимо от объема предоперационного обследования, в некоторых случаях холедохолитиаз будет диагностирован только интраоперационно после холангиографии. Ниже представлены два сценария для применения лапароскопического лечения при камнях общего желчного протока.
ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕВИЗИИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Процедуру проводят во время лапароскопической холецистэктомии после интраоперационной холангиографии. Пузырную артерию находят и дважды клипируют. Пузырный проток находят и клипируют ближе к желчному пузырю для профилактики вытекания желчи и камней. Холангиокатетер удаляют. Если холангиограмму проводили через пузырный проток, отверстие в нем используют для холангиоскопии. Если пузырный проток не рассекали (как на рисунке), желчный пузырь оттягивают кверху и медиально с тракцией пузырного протока и проток рассекают поперек на половину его диаметра примерно на 1,5-2 см проксимальнее его соустья с общим печеночным протоком. Гибкий эндоскоп с наружным диаметром 2,7-3,3 мм проводят через порт, расположенный в правом верхнем квадранте, и продвигают в пузырный проток. Очевидно, что чем меньше диаметр эндоскопа, тем легче его будет провести. Имеется большое количество эндоскопов маленького диаметра («ACMI-Circon», «Olympus», «Intramed Laboratories», «Karl Storz Endoscopy-America»), которые изначально разрабатывают какуретероскопы или холедохоскопы. Захватывать эндоскоп необходимо осторожно и только атравматическим зажимом. Некоторые авторы для облегчения доступа в проток предпочитают использовать гидрофильный проводник.
Если в пузырный проток невозможно ввести самый маленький из имеющихся эндоскопов, его можно осторожно бужировать с помощью механических конических бужей или системы для баллонной ангиопластики. Бужирование пузырного протока можно безопасно проводить до диаметра 4 мм. Бужирование до 8 мм не рекомендуется. Очевидно, что необходимо избегать сильной дилатации узкого пузырного протока и отказаться от процедуры, если не удается полностью провести холангиоскоп. Если при силовом бужировании разрывается соустье пузырного и общего желчного протока, для его пластики может понадобиться открытая операция. Может быть полезным внутривенное введение 2 мг глюкагона, который способствует релаксации гладких мышц пузырного протока.
После того как холангиоскоп прошел в общий желчный проток, видеокамеру необходимо снять с лапароскопа и присоединить к холангиоскопу, чтобы получить изображение с максимальным разрешением. Холангиоскоп осторожно продвигают дистально в общий желчный проток до тех пор, пока не увидят камень (вкладка). Общий желчный проток иногда можно визуализировать с помощью осторожного скручивания холангиоскопа кпереди, чтобы нивелировать острый угол между пузырным и общим печеночным протоком. Приложения избыточной силы необходимо избегать, так как это может привести к разрыву системы протоков. Если камни не выталкиваются при осторожном давлении холангиоскопом, можно предпринять несколько маневров. В общий желчный проток через пузырный проток можно провести катетер из красной резины или что-либо подобное для промывания. В случаях, когда холангиоскоп имеет достаточно крупный рабочий канал (1-1,5 мм), можно использовать корзинку для извлечения камней. Камни часто можно вытолкнуть в двенадцатиперстную кишку с помощью осторожного давления холангиоскопом. Наконец, для извлечения камня можно использовать катетер Фогарти для эмболэктомии. Этот способ может быть затруднительным, поскольку существует вероятность попадания камня в общий печеночный проток, что сделает камень не подлежащим удалению.
Когда камни удалены, холангиоскоп вводят снова и осматривают ампулу. Затем для подтверждения очищения протока проводят заключительную холангиографию. Лигирование пузырного протока после обширных манипуляций и дилатации — важный этап операции. Хотя при обычной холецистэктомии, как правило, используют обычные эндоскопические клипсы, после транспузырной ревизии общего желчного протока более предпочтительным будет применение одной или двух эндоскопических петель. Перед зашиванием устанавливают закрытую дренажную систему Джексона-Пратта.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
Данные о накопленном опыте лапароскопического лечения холедохолитиаза, приведенные в опубликованных исследованиях, свидетельствуют, что успешное очищение протока отмечается в 93-100% случаев (по результатам нескольких серий исследований). Однако эти результаты приводятся авторами с обширным опытом проведения сложных лапароскопических операций. В других литературных источниках сообщают об успехе этих процедур в 58-75% случаев, что более соответствует опыту среднего общего хирурга в США.
В настоящей главе описан наиболее популярный метод транспузырной ревизии общего желчного протока, хотя имеется много других методов обнаружения и удаления камней. К ним относятся: литотрипсия пульсовым окрашенным лазером или электрогидравлическая литотрипсия, установка Т-образного дренажа через пузырный проток для применения лазера, установка в общий желчный проток интродьюсера при множественных камнях, ревизия желчного протока под рентгеноскопическим контролем, антеградное продвижение камня с помощью баллонного катетера, интраоперационное УЗИ или ЭРПХГ, лапароскопическое бужирование сфинктера Одди или супрадуоденальная лапароскопическая ревизия общего желчного протока.
Независимо от применяемого метода в любом случае необходимо соблюдать традиционный хирургический принцип, который гласит: «В первую очередь — не навреди». Как и при открытой ревизии общего желчного протока, имеется потенциальный риск развития осложнений со стороны общего желчного протока, особенно ишемии протока, образования стриктуры и холангита. Метаанализ исследований, изучавших вопрос, в действительности ли эндоскопическая папиллосфинктеротомия — более предпочтительный метод, чем лапароскопическая операция на общем желчном протоке, показал аналогичные исходы применения обоих методов. Однако вследствие наличия отличных результатов эндоскопического очищения протока (более 95% во многих сериях) и в свете хорошо обоснованных доказательств того, что большинство камней диаметром менее 3,0 мм выходят самостоятельно без каких-либо симптомов, применение трудного лапароскопического доступа при камнях общего желчного протока, возможно, не оправдано.
ВЫВОДЫ
Лапароскопическая холецистэктомия — стандартная операция при лечении холедохолитиаза и холецистита. Благодаря обучению лапароскопии всех хирургов лапароскопическая холецистэктомия стала обычной в их практике операцией. Однако для поддержания наиболее низкого уровня вероятности развития осложнений решающими факторами в пользу ее проведения считают бдительность при осуществлении операции и низкий порог конверсий в открытую холецистэктомию. С разработкой новых технологий и освоением хирургами сложных лапароскопических методик (лапароскопическое УЗИ), применением роботов и новых инструментов с дополнительными степенями свободы лапароскопическое лечение желчнокаменной болезни продолжит совершенствоваться, что даст дополнительные преимущества всем пациентам.
Расскажите, пожалуйста, действительно ли этот метод превосходит обычные хирургические вмешательства?
1. меньше разрез — меньше боль после операции, плюс косметический эффект лучше, больные раньше активизируются.
2. 10-кратное увеличение во время операции: глазом кое-что можно и не увидить, лучше дифференцируются ткани и тд.
3. в руках умелого хирурга кровопотеря однозначно будет меньше, чем при лапаротомной операции
В общем: плюсов очень много, а некоторые операции просто стали золотым стандартом лечения, напр., лапароскопическая холецистэктомия при ЖКБ.
Ограничено использование лапароскопических операций только при онкологическиъх процесса, но и то многие Светилы даже это научились оперировать лапароскопически.
Первые лапароскопические операции начал выполнять с 1991 года. За первую лапароскопическую аппендэктомию получил выговор. В дальнейшем много учился, переехал из Москвы в Санкт-Петербург, много оперирую, руковожу хирургической службой в частной клинике. У нас из 3000 ежегодных операций, примерно 70% проводится лапароскопически, 20% — традиционно, 10% — эндоскопически. Лапароскопия — это метод, которым обязательно должен в совершенстве владеть современный хирург.
Очень радует, что прогресс не стоит на месте. Сейчас даже многие пациенты любые операции просят делать лапароскопически, даже когда это, увы, невозможно.
В дополнение к классическим методам лапароскопической холецистэктомии, два новых метода используются в отделении общей хирургии больницы Sacro Cuore di Negrar (VR) (в переводе означает больница Святого Сердца города Неграр пов Вероной в Италии).
Первый метод — использование троакара 3 мм и оптикой 5 мм. Несмотря на меньшие размеры, эти инструменты помогают достичь послеоперационных результатов, аналогичных классической техники, но со значительно лучшим визуальным эффектом.
Второй — “Single-Incision Laparoscopic Colecistectomy” (SILC). Это новый метод, который, благодаря использованию устройства (на фото), размещенных путем внедрения под кожу в пупочной области, делает удаление пузыря в еще менее инвазивными. Этот новый метод ЛХЭ оказался эффективнее с точки зрения обеспечения лучшего послеоперационного результата, по сравнению с традиционной холецистэктомией, а также является менее болезненным и гарантирует лучший эстетический результат.
С 1987 года трансвагинальная холецист- и аппендэктомия, тоже эффективная и косметически аргументирована.
Single port surgery используется давненько во всем мире, это не новость.
Делали. Только китайцы оказались хитрее. Они не эту мандулу впихивают в пуп ( она дорогая). А просто ставят в пуп 3 троакара или фиксируют запястье перчатки в брюхе, а в пальчики вставляют столько троакаров , что этой мандуле и не снилось за такие деньги. А к этой «вашей» штучке еще и «кривые» инструменты нужны. Короче геморрой, одним словом. Для красивой девушки и чтобы не распахивать влагалище NOTESом такую хиромантию можно сделать, но лучше 3 троакарами и все на той же площади. Да все пройдено и точки расставлены.
Будущее за операциями через анатомические отверстия, без разрезов вообще.
Это вопрос дискутабельный. Можно, не значит — нужно. Например, выполнили женщине через влагалище холецистэктомию или аппендэктомию, а потом получили синдром тазовых болей и спаечную болезнь малого таза. Значит не нужно. Прогнозы выстраивать сложно. Выстроится «золотая середина»: традиционная хирургия, лапароскопия, минилапароскопия, лапароскопия одного доступа, внутрипросветная оперативная эндоскопия и т.д. Панацеи, хирургии, одного метода не будет.
Нашел статью. В соответствии с приведенными литературными данными (там есть ссылки) около 15% населения являются обладателями желчных камней (по крайней мере в Европе и США). До 70% из них являются бессимптомными носителями. Только у одного из 10 в течение пяти лет можно ожидать развития симптоматики или осложнений, требующих лечения. Авторы исследования проанализировали феномен увеличения числа холецистэктомий после внедрения лапароскопической техники. И пришли к выводу, что более, чем каждая пятая ЛХЭ (лапароскопическая холецистэктомия) выполняется по сомнительным показаниям. Причем они отследили бОльшую часть больных, у которых они сочли показания сомнительными. В 98% случаев ЛХЭ действительно оказалась необоснованной.
Рост хирургического лечения у нас тоже наблюдался с момента внедрения ЛХЭ. Но, честно говоря, отдаленные результаты нами не анализировались.
В связи с этим вопросы к аудитории:
действительно ли на ваш взгляд оперируются больные по сомнительным показаниям?
кто-то пытался проводить такой анализ?
м.б. кому-то попадались адекватные исследования по этой тематике?
Холецистолитиаз и ЖКБ – это две разные вещи. Мы уже много об этом говорили. Пациент, узнав, что у него камни в жёлчном пузыре, концентрирует наше внимание на этой патологии и настаивает на операции. Недообследованность больных ведёт к так называемому ПХЭС. ПХЭС – это всё то, что мы пропустили. Следующий момент. По данным А. В. Шапошникова происходит ежегодный прирост заболеваемости ЖКБ на 1,05 – 1,34% в год. Темпы роста ЖКБ носят по существу характер «тихой эпидемии». Вот и америкосы заметили, что количество ЛХЭ не падает и растет число больных, которым ХЭ не принесла облегчения.
«Без показаний» это означает камни есть, а клиники нет, и лабораторные показатели не изменены? Или я неправильно поняла?
Они там пишут про сомнительные или отсутствие показаний. Наличие камней и какие-то неопределенные боли в животе тоже отнесены к сомнительным, хотя у нас они часто расцениваются как проявление ЖКБ. Но они (авторы) допросили больных и у 98% выявили сохранение или возврат симптоматики после операции. Ну и там еще были больные с травмами у которых при протокольном исследовании выявили камни в пузыре и их тоже на всякий случай прооперировали. Эта категория для меня тоже неожиданна. Мы такими вещами не страдаем. Но авторы — южане, горячий экспансивный народ: травму вылечили, надо заодно и пузырь отрезать, ну и деньжат слупить, наверное.
Вы абсолютно правы, любые неопределённые боли в животе у нас расцениваются, как ЖКБ и показания к операции. А вот холецистэктомия при травме — мне не встречалась)))
Крайне редко-камни есть,а клиники-нет. У самого в практике такого не встречалось. Последний случай:жена друга с ЖКБ-камень диаметром до 3-х сантиметров. Знала,но считала,что доживёт до глубокой старости с ним. Я эту её уверенность регулярно развеивал(подлец,надо было говорить,что доживёт) .Вечером позвонила,приступообразные боли,интенсивные-что делать? Говорю:ничего,кроме Скорой! Уехала,при звонке в больницу предложил прооперироваться (дружеский совет!). Подумала,согласилась,прошло полгода-жизнью довольна!
У моей свекрови (ей сейчас 75 лет) уже лет 10 назад обнаружили камни в желчном. Сказали, что он забит камнями, даже нет просвета, и нужно срочно оперироваться. Были сильные приступы, но оперироваться она не захотела. Стала какими-то своими методами выводить камни. Говорит, что несколько штук вышло. Таких болей как раньше уже нет. Слава богу, пока живет. А теперь вот у моего мужа обнаружили камушки. Одни врачи говорят, что лучше сразу удалять, а другие, что пока не беспокоит особо, можно и подождать. Как же поступить?
Об этом и ведется беседа в комментариях.
Мы выполняем ЛХЭ, если был инцидент острого холецистита, после купирования воспаления. Или у пациентов с хроническими болями, диспепсическими нарушениями, признаками холестаза. Просто потому, что нашли камни… Не практикуется.
А острые холециститы не оперируете?
Стыдно признать — нет… У нас стойка не функционирует в ургентном режиме. Поэтому острые через Кохера…
Подавляющее большинство ХЭ по поводу острого холецистита должны начинаться эндоскопически, за исключением пациентов, которым противопоказан пневмоперитонеум. Всегда при сложности анатомии можно произвести конверсию. В нашей больнице частота конверсий при остром холецистите составляет 2,1%.
Нахождение камней в ж.п. ведет со временем к вторичным изменениям,что затрудняет выполнение ЛХЭ в будущем.