Разделы медицины

Лапароскопическая холецистэктомия

Хотя желчные камни впервые были описаны в V в. гре­ческим врачом Александром Траллианосом (Alexander Trallianos), хирургическое лечение желчнокаменной болезни не проводили вплоть до 1867 г., когда Джон Стаф Боббс провел первую холецистостомию с удале­нием желчных камней у 32-летней женщины с водянкой желчного пузыря. За этим последовала первая холецист­эктомия, проведенная в 1882 г. в Берлине Лангенбухом. Его пациент был выписан из больницы через 7 нед после этой новой операции. В течение первой половины XX в. наиболее значительные достижения в данной области касались преимущественно улучшения диагностики. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни оста­валось в общем неизменным до введения в практику ла­пароскопической холецистэктомии. Холецистэктомию применяют при лечении симптома­тической желчнокаменной болезни, бескаменного хо­лецистита, а также при очень специфических обстоя­тельствах (например, «фарфоровом» желчном пузыре при иммуносупрессии) у бессимптомных пациентов. Иногда показанием к холецистэктомии может служить подтвержденная дискинезия желчных путей или «хру­стальная» болезнь.

АНАТОМИЯ

Желчный пузырь имеет длину от 7 до 10 см, максимальную ширину от 2,5 до 3 см в обла­сти дна, его обычный объем составляет около 30 мл, хотя при значительном растяжении желчный пузырь может содержать до 300 мл жидкости. Он находит­ся в ямке желчного пузыря между правой и левой долей печени, на нижней поверхности печени. Его прикрепление к печени может варьировать в широ­ких пределах: от внутрипеченочного расположения до наличия истинной брыжейки. Желчный пузырь снабжает кровью пузырная артерия, которая в 95% случаев отходит от правой печеночной артерии, но может ответвляться и от левой печеночной, об­щей печеночной, гастродуоденальной или верхней брыжеечной артерии. Двойные пузырные артерии отмечаются в 8% случаев, а добавочные пузырные артерии — у 12% пациентов.

Основные вехи в диагностике и лечении желчнокаменной болезни

Год Исследование Страна Операция
1867 John Stough Bobbs США Первая холецистостомия
1882 Carl Langenbuch Берлин Первая холецистэктомия
1890 Ludwig Courvoisier Базель Первая холедохолитотомия
1924 Evarts Graham n Warren Cole США Первая холецистография у человека
1953 Eric Yuhl США Первая холесцинтиграфия
1987 Phillipe Mouret Франция Первая лапароскопическая холецистэктомия
1988 Eddie Reddick and Douglas Olsen США Первая лапароскопическая холецистэктомия в США

Пузырный проток имеет длину от 2,5 до 4 см. Он проходит очень близко к свободному правому краю желудочно-печеночной связки, обычно соединяясь с общим печеночным протоком под острым углом. Внутри протока имеется много спиральных складок, известных как клапаны Гейстера, которые могут затруднить проведение катетера при интраоперационной холангиографии. Иногда пузырный про­ток может проходить более длинное расстояние кзади от общего печеночного протока и впадать в него в об­ласти задней полуокружности.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХОЛЕЦИСТИТА

Хронический холецистит характеризуется рециди­вирующими приступами боли в правом верхнем ква­дранте или эпигастрии, которые обычно возникают после приема пищи и могут иррадиировать в спину Часто боль сопровождается тошнотой, чувством пол­ноты или вздутием живота. Приступы обычно длятся от 30 мин до 24 ч. Дискомфорт при хроническом хо­лецистите, вероятнее всего, вызван желчной коликой, а не воспалением. Комплекс симптомов, который вклю­чает боль, скорее всего, связан с хроническим холеци­ститом, даже при наличии камней в желчном пузыре.

Острый холецистит характеризуется острым бактери­альным воспалением желчного пузыря, обычно возни­кающим вследствие обструкции пузырного протока кам­нями (95% случаев). Персистирующая боль и чувстви­тельность при пальпации в правом верхнем квадранте присутствуют почти во всех случаях. Тошнота и рвота имеются у 2/3 пациентов и, возможно, они вызваны бы­стрым повышением давления в желчном пузыре.

Лихорадку отмечают у 80% пациентов. Симптомы раздражения брюшины, например симптом Мерфи, становятся более частыми при прогрессировании за­болевания. Количество лейкоцитов в крови возрастает в 85% случаев.

Хотя лапароскопический доступ при холецистэктомии значительно снизил время выздоровления, это не означает, что показания к холецистэктомии расши­рились. В первую очередь обычно решают вопрос, по­казана ли пациенту холецистэктомия, а во вторую — ка­кой из доступов более уместен в данной ситуации: лапа­роскопический или открытый. Несмотря на то что лапароскопический доступ имеет много преимуществ, все еще существуют пациенты, которым по­казана открытая холецистэктомия.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Пациента укладывают в ЗО-градусное положение Тренделенбурга с разведенными руками. Доступ в брюшную полость — инфраумбиликальный, через 10-миллиметровый кожух, установленный с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) техники. После инсуффляции диоксида углерода до 15 мм рт.ст. в брюшную полость вводят лапароскоп и осматривают ее. Затем пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга и наклоняют влево для лучшей визуализации желчного пузыря и окружающих структур. Далее под лапароскопическим контролем устанавливают два троакара в правом подреберье и 10-миллиметровый троакар в эпигастрии. Иногда в левом подреберье устанавливают пятый троакар — для ретракции, что позволяет лучше визуализировать структуры, находящиеся в воротах печени.

Наличие в операционной отдельного ассистента с камерой — дополнительная необязательная опция, поскольку многие хирурги предпочитают оперировать с камерой в левой руке и инструментом для манипуляций в правой. Перед анестезией вводят предоперационную дозу антибиотиков, обычно цефалоспоринов I поколения. Пациенту, находящемуся под общим наркозом, устанавливают назогастральный зонд. Тракция желчного пузыря за дно в краниальном направлении и за шейку вправо приводит к натяжению пузырного протока под правосторонним углом к общему желчному протоку, тем самым сводя к минимуму шанс спутать эти два протока. Затем начинают диссекцию в направлении справа налево, идентифицируют пузырный проток и мобилизуют его в достаточной степени, чтобы точно идентифицировать. Важным аспектом диссекции являются ретракция дна желчного пузыря в краниальном направлении и тракция шейки книзу и латерально. Необходимо тщательно мобилизовать шейку желчного пузыря для того, чтобы обнажить переход желчного пузыря в пузырный проток. Затем создают «окно» и проводят инструмент за пузырный проток и артерию, демонстрируя отсутствие в этой зоне других образований, идущих к желчному пузырю или к печени. Это необходимая картина безопасности. Клипсу на пузырный проток накладывают не ранее чем будет проведена полная диссекция треугольника Кало и инструмент будет проведен за пузырной артерией и протоком. Если осталась хоть тень сомнения, необходимо провести конверсию в открытую операцию. Шейку желчного пузыря далее наклоняют вправо для того, чтобы натянуть переходную складку брюшины левого края желчного пузыря. Натяжение кпереди в значительной мере способствует этому этапу диссекции. Переходную складку брюшины затем рассекают с помощью электрокоагулятора. Далее через эпигастральный порт вводят эндоскопические ножницы, которыми рассекают половину окружности пузырного протока сразу же дистальнее ранее наложенной титановой клипсы. Через 10-миллиметровый эпигастральный порт вводят эндоскопический клипатор и с его помощью накладывают клипсу поперек проксимальной части пузырного протока для профилактики вытекания содержимого желчного пузыря в брюшную полость. Если анатомия на этом этапе неясна, хирург может не накладывать клипсы. После пересечения пузырного протока диссекцию продолжают влево, чтобы обнаружить пузырную артерию. Пузырную артерию пересекают после наложения трех клипс. На этом этапе проводят холангиографию, если она показана. Затем на проксимальный участок пузырного протока накладывают две клипсы и пересекают его ножницами.

Аналогично рассекают правую переходную складку брюшины, используя маневр «поворот влево». Диссекцию необходимо проводить с осторожностью, чтобы идентифицировать заднюю ветвь пузырной артерии ниже места пересечения. В случае обнаружения ее дважды клипируют и пересекают. При рассечении переходной складки брюшины желчный пузырь отделяют от его печеночного ложа с помощью электроножа с осторожностью, чтобы не пропустить добавочные желчные протоки, входящие в желчный пузырь непосредственно из печеночного ложа. Мелкие очаги кровотечения контролируют с помощью электрокоагуляции. Более выраженное кровотечение из печеночных синусов на этом этапе можно остановить путем аппликации «Gelfoam» (Pharmacia & Upjohn Co., Kalama­zoo, Mi) и придавливания тупым зажимом. Теперь желчный пузырь поднимают над краем печени. В брюшную полость через пупочный порт вводят пластиковый контейнер («Endo Catch bag»; US Surgical, Norwalk, CT), в который помещают желчный пузырь. Затем контейнер закрывают и вытаскивают из брюшной полости. При наличии больших камней может понадобиться расширение разреза апоневроза или удаление камней из контейнера, которое проводят, избегая контаминации раны.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

В течение прошедших двух десятилетий лапароскопи­ческая холецистэктомия укоренилась в качестве стандартного метода лечения холелитиаза и острого и хро­нического холецистита. Скорейшее выздоровление и более короткий период госпитализации — главные преимущества лапароскопической холецистэктомии при отсутствии в то же время более высокого числа осложнений. Крупные исследования и метаанализы показали, что лапароскопическая холецистэктомия безопасна, особенно если большое внимание уделяется диссекции треугольника Кало с критической оценкой своих действий, и имеет низкий уровень частоты конверсий в открытую операцию.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Холедохолитиаз встречается у 8-15% пациентов с холелитиазом. Примерно 90% камней общего желчного протока имеют диаметр менее 4 мм и проходят в две­надцатиперстную кишку без каких-либо вмешательств. Перед внедрением лапароскопической холецистэк­томии вопрос, когда проводить интраоперационную холангиографию, был спорным. В настоящее время с развитием лапароскопической холецистэктомии этот вопрос вызывает среди хирургов еще больше споров. В пользу выполнения холангиограммы в обязательном порядке всем пациентам могут быть перечислены следующие позиции:

  • необходимость оценить, остались ли в общем желч­ном протоке камни, чтобы избежать других инвазивных вмешательств;
  • необходимость в изображения анатомии, чтобы избежать пропуска повреждений общего желчного протока;
  • недостаточность тактильных ощущений при оцен­ке протоков.

Аргументы против рутинной холангиографии сле­дующие:

  • исследования, показывающие редкость клинически значимых оставшихся камней;
  • увеличение времени операции;
  • ошибочная идентификация пузырного протока, что приводит к повреждению, поскольку для выполне­ния процедуры необходимы скобка и надрез.

Согласно результатам нескольких крупных иссле­дований, было показано наличие остаточных камней менее чем у 1,5% пациентов, которым не проводили хо­лангиографию, но которые имели факторы риска раз­вития холедохолитиаза. В ходе предыдущих исследова­ний не было доказано, что проведение холангиографии в плановом порядке позволяет избежать повреждения желчного протока. Тем не менее последние иссле­дования баз данных показали любопытные результаты: у пациентов, которым проводили рутинную интраоперационную холангиографию, частота повреждений оказалась ниже. Во всех этих анализах присутству­ют некоторые неточности и не продемонстрирована причинно-следственная связь. В исследованиях, посвя­щенных значению холангиографии, частота поврежде­ний общего желчного протока у пациентов, которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию с се­лективным выполнением холангиографии, составила от 0 до 0,5%. Очевидно, что селективное исполь­зование холангиографии не приводит к увеличению ко­личества остаточных камней или повреждения желчно­го протока. Этот вывод напоминает о неопределенности встречаемых в литературных источниках сообщений вследствие отсутствия проспективных рандомизиро­ванных исследований, имеющих научное значение. Ав­торы настоящего издания считают предпочтительным селективный подход с дотошным разбором и критич­ным взглядом на каждую конкретную ситуацию.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ

После адекватной идентификации соединения шейки пузы­ря и протока единственную эндоскопическую скобку накладывают через проксимальную часть пузырного протока для предотвращения утечки содержимого желчного пузыря. Если на этом этапе анатомические особенности еще не ясны, хирург может не накладывать скобку. Затем используют эн­доскопические ножницы для выполнения переднего разреза вдоль проксимального пузырного протока дистальнее скобки. Холангиокатетер проводят через верхний правый порт или через до­полнительный переход над пузырным протоком.

�·�°�³�����·�º�°...

Было разработано множество видов холангиокатетеров. Катетер «Taut» (Geneva, IL) и катетер с баллоном на конце пред­упреждают обратный ток контраста. Остальные кате­теры заполняют через зажимное устройство и крепят на месте; обратный ток предотвращают путем наложе­ния скобки, когда катетер точно установлен. Простой холангиокатетер может быть проведен в пузырный проток и затем закреплен к месту единственной скоб­кой на наружном конце. Холангиокатетер может быть введен в пузырный про­ток не более чем на 4-5 мм. Затем для фиксации катетера на месте и предотвращения экстравазации при введении контрастного вещества раздувают баллон. После того как ка­тетер зафиксирован, а все инструменты, которые могут помешать при выполнении холангиографии, удалены, вы­полняют холангиографию с введением 10 мл полуконцен­трированного ренографина (Renografin, Sanofi-Winthrop, New York, NY) под рентгеноконтролем.  Перед введением контрастного вещества лапароскоп удаляют из брюшной полости, при этом стоит внимательно убедиться в том, что все рентгеноконтрастные предметы удалены из области холангиографии. Далее через катетер вводят 10 мл наполовину разведенного ренографина (Sanofi-Wintorp, New York, NY) и в это время делают снимок. Необходимо убедиться, что кончик не мигрировал в общий желчный проток, так как при этом получится холангиограмма без ретроградного контрастирования. В случае, когда пузырный проток тесно прилежит к общему желчному протоку, раздувание баллона в просвете пузырного протока может вызвать вдавление стенки общего желчного протока, что даст ложное впечатление о наличии камня. Во многих клиниках предпочитают использование цифрового рентгенотелевидения вместо стандартной рентгенографии.

УЛЬРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

Лапароскопическое ультразвуковое исследование желчных путей — альтернатива холангиографии, оно имеет несколько интересных преимуществ. УЗИ дает информацию о наличии камней в желчных протоках без вхождения в них и может быть повторено мно­го раз, если в этом возникает необходимость; кроме того, данный метод дешевле и занимает меньше вре­мени, чем холангиография. Хотя он доступен с 1981 г. и применялся тогда для лапароскопической холецистэктомии, однако в те годы не приобрел широкой популярности. В исследованиях, которые проводи­лись с 1990 г., показали, что этот метод по своим воз­можностям сравним с холангиографией. Один из недостатков, который мешает более широкому его распространению, — зависимость метода от оператора и курса обучения. Однако в опытных руках интраоперационное лапароскопическое УЗИ является весьма привлекательной опцией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ

Лапароскопическая холангиография остается инте­гральной частью операции лапароскопической холецистостомии. Хотя среди исследователей не прекраща­ются споры по поводу того, следует ли холангиографию проводить всем пациентам подряд или выборочно, навыки ее выполнения необходимы каждому хирургу, выполняющему холецистэктомию. Технический успех холангиографии, описанный как возможность получе­ния холангиограммы достаточно удовлетворительного качества для ее интерпретации, по данным крупных исследований, может быть достигнут в 90-98% случа­ев в руках опытных операторов. Осложнения при этой процедуре встречаются редко, и их можно легко избе­жать, если придерживаться рекомендаций, содержа­щихся в настоящей главе.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Холедохолитиазом называют наличие камней в лю­бых отделах общего желчного протока, хотя наи­более частая их локализация — суженный отдел протока в области фатерова соска. Камни в общем печеночном протоке составляют только 5% всех камней в желчной системе. Для того чтобы диагно­стировать холедохолитиаз, необходимо подвергать тщательному и придирчивому осмотру всех пациен­тов с желчными камнями. Было выработано множе­ство клинических критериев в попытке предсказать риск расположения камней в общем желчном про­токе у пациентов с холелитиазом. В общем предоперационные клинические, ла­бораторные и рентгенологические данные надежно предсказывают отсутствие холедохолитиаза более чем в 95% случаев. Благодаря большому количеству пациентов с камнями желчного пузыря остается зна­чительное количество случаев, когда камни общего желчного протока находят во время операции в си­туации, когда ничто не вызывало подозрений.

ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

В эру минимально инвазивной хирургии, эндоско­пической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и сложной интервенционной радиологии многих пациентов с холедохолитиазом можно безопас­но и успешно лечить, не применяя разрез в верхнем правом квадранте и открытую ревизию общего желч­ного протока. К абсолютным исключениям относятся пациенты с холангитом, перфорацией желчного пузы­ря, панкреатитом, подозрением на рак или крупными осложненными камнями. В таких случаях минимально инвазивные методы, требующие больших временных затрат, часто уступают стандартным методам лекар­ственного и хирургического лечения, имеющим дока­занную эффективность.

Пациенты с неосложненным холедохолитиазом, од­нако, служат отличными кандидитами для проведения минимально инвазивных операций. Для лапароскопи­ческого хирурга эти пациенты обычно делятся на две категории:

  • пациенты с холедохолитиазом, у которых подозре­вают холедохолитиаз по результатам предопераци­онного обследования;
  • пациенты, подвергающиеся лапароскопической хо­лецистэктомии, у которых холедохолитиаз установ­лен интраоперационно.

Лечебные стратегии для каждой из этих групп па­циентов немного различаются.

Пациентам с подозрением на холедохолитиаз перед операцией необходимо предпринять попытку проведе­ния предоперационной ЭРХПГ для извлечения камней из общего желчного протока. Это называется очисткой протока. Сообщают, что успех удаления камней из об­щего желчного протока перед операцией с помощью ЭРХПГ составляет 95%, хотя в центрах с малым опы­том проведения ЭРХПГ ее успешность будет меньшей. Поскольку позитивная предсказательная ценность клинических параметров при холедохолитиазе в лучшем случае составляет 50%, при плановом обязатель­ном назначении предоперационной ЭРХПГ многие пациенты подвергнутся ненужному дополнительному исследованию.

Показанием к ЭРХПГ, заслуживающим особенного внимания, считают наличие холедохолитиаза у пожи­лых пациентов. Преимуществом ЭРХПГ в этом случае считают возможность проведения быстрой холецистэктомии, поскольку холангиограмма и ревизия про­тока не потребуются. Более того, некоторые исследо­ватели ставят под сомнение вопрос о необходимости последующей холецистэктомии у таких пациентов, по­скольку риск рецидивирования проблем с желчными путями после эндоскопического удаления камней у по­жилых пациентов равен примерно 10% в течение 5 лет, что сравнимо с риском холецистэктомии.

Если лапароскопический хирург и эндоскопист имеют опыт удаления камней из желчных протоков, и пациент — подходящий кандидат для оперативного лечения, предоперационная ЭРХПГ не нужна. Пациен­та можно сразу же подвергать лапароскопической хо­лецистэктомии, планируя удаление камней лапароско­пическим доступом или эндоскопически, после опера­ции. Также, независимо от объема предоперационного обследования, в некоторых случаях холедохолитиаз будет диагностирован только интраоперационно по­сле холангиографии. Ниже представлены два сценария для применения лапароскопического лечения при кам­нях общего желчного протока.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕВИЗИИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Процедуру проводят во время лапароскопической холецистэктомии после интраоперационной холангиографии. Пузырную артерию находят и дважды клипируют. Пузырный проток находят и клипируют ближе к желчному пузырю для профилактики вытекания желчи и камней. Холангиокатетер удаляют. Если холангиограмму проводили через пузырный проток, отверстие в нем используют для холангиоскопии. Если пузырный проток не рассекали (как на рисунке), желчный пузырь оттягивают кверху и медиально с тракцией пузырного протока и проток рассекают поперек на половину его диаметра примерно на 1,5-2 см проксимальнее его соустья с общим печеночным протоком. Гибкий эндоскоп с наружным диаметром 2,7-3,3 мм проводят через порт, расположенный в правом верхнем квадранте, и продвигают в пузырный проток. Очевидно, что чем меньше диаметр эндоскопа, тем легче его будет провести. Имеется большое количество эндоскопов маленького диаметра («ACMI-Circon», «Olym­pus», «Intramed Laboratories», «Karl Storz Endoscopy-America»), которые изначально разрабатывают какуретероскопы или холедохоскопы. Захватывать эндоскоп необходимо осторожно и только атравматическим зажимом. Некоторые авторы для облегчения доступа в проток предпочитают использовать гидрофильный проводник.

Если в пузырный проток невозможно ввести самый маленький из имеющихся эндоскопов, его можно осторожно бужировать с помощью механических конических бужей или системы для баллонной ангиопластики. Бужирование пузырного протока можно безопасно проводить до диаметра 4 мм. Бужирование до 8 мм не рекомендуется. Очевидно, что необходимо избегать сильной дилатации узкого пузырного протока и отказаться от процедуры, если не удается полностью провести холангиоскоп. Если при силовом бужировании разрывается соустье пузырного и общего желчного протока, для его пластики может понадобиться открытая операция. Может быть полезным внутривенное введение 2 мг глюкагона, который способствует релаксации гладких мышц пузырного протока.

После того как холангиоскоп прошел в общий желчный проток, видеокамеру необходимо снять с лапароскопа и присоединить к холангиоскопу, чтобы получить изображение с максимальным разрешением. Холангиоскоп осторожно продвигают дистально в общий желчный проток до тех пор, пока не увидят камень (вкладка). Общий желчный проток иногда можно визуализировать с помощью осторожного скручивания холангиоскопа кпереди, чтобы нивелировать острый угол между пузырным и общим печеночным протоком. Приложения избыточной силы необходимо избегать, так как это может привести к разрыву системы протоков. Если камни не выталкиваются при осторожном давлении холангиоскопом, можно предпринять несколько маневров. В общий желчный проток через пузырный проток можно провести катетер из красной резины или что-либо подобное для промывания. В случаях, когда холангиоскоп имеет достаточно крупный рабочий канал (1-1,5 мм), можно использовать корзинку для извлечения камней. Камни часто можно вытолкнуть в двенадцатиперстную кишку с помощью осторожного давления холангиоскопом. Наконец, для извлечения камня можно использовать катетер Фогарти для эмболэктомии. Этот способ может быть затруднительным, поскольку существует  вероятность попадания камня в общий печеночный проток, что сделает камень не подлежащим удалению.

Когда камни удалены, холангиоскоп вводят снова и осматривают ампулу. Затем для подтверждения очищения протока проводят заключительную холангиографию. Лигирование пузырного протока после обширных манипуляций и дилатации — важный этап операции. Хотя при обычной холецистэктомии, как правило, используют обычные эндоскопические клипсы, после транспузырной ревизии общего желчного протока более предпочтительным будет применение одной или двух эндоскопических петель. Перед зашиванием устанавливают закрытую дренажную систему Джексона-Пратта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Данные о накопленном опыте лапароскопического лечения холедохолитиаза, приведенные в опублико­ванных исследованиях, свидетельствуют, что успеш­ное очищение протока отмечается в 93-100% случаев (по результатам нескольких серий исследований). Однако эти результаты приводятся авторами с об­ширным опытом проведения сложных лапароскопиче­ских операций. В других литературных источниках со­общают об успехе этих процедур в 58-75% случаев, что более соответствует опыту среднего общего хирурга в США.

В настоящей главе описан наиболее популярный метод транспузырной ревизии общего желчного про­тока, хотя имеется много других методов обнаруже­ния и удаления камней. К ним относятся: литотрипсия пульсовым окрашенным лазером или электрогидрав­лическая литотрипсия, установка Т-образного дрена­жа через пузырный проток для применения лазера, установка в общий желчный проток интродьюсера при множественных камнях, ревизия желчного прото­ка под рентгеноскопическим контролем, антеградное продвижение камня с помощью баллонного катетера, интраоперационное УЗИ или ЭРПХГ, лапароскопиче­ское бужирование сфинктера Одди или супрадуоденальная лапароскопическая ревизия общего желчного протока.

Независимо от применяемого метода в любом случае необходимо соблюдать традиционный хи­рургический принцип, который гласит: «В первую очередь — не навреди». Как и при открытой реви­зии общего желчного протока, имеется потенциаль­ный риск развития осложнений со стороны общего желчного протока, особенно ишемии протока, обра­зования стриктуры и холангита. Метаанализ иссле­дований, изучавших вопрос, в действительности ли эндоскопическая папиллосфинктеротомия — более предпочтительный метод, чем лапароскопическая операция на общем желчном протоке, показал ана­логичные исходы применения обоих методов. Однако вследствие наличия отличных результа­тов эндоскопического очищения протока (более 95% во многих сериях) и в свете хорошо обоснованных до­казательств того, что большинство камней диаметром менее 3,0 мм выходят самостоятельно без каких-либо симптомов, применение трудного лапароскопиче­ского доступа при камнях общего желчного протока, возможно, не оправдано.

ВЫВОДЫ

Лапароскопическая холецистэктомия — стандартная операция при лечении холедохолитиаза и холецисти­та. Благодаря обучению лапароскопии всех хирургов лапароскопическая холецистэктомия стала обычной в их практике операцией. Однако для поддержания наиболее низкого уровня вероятности развития ослож­нений решающими факторами в пользу ее проведения считают бдительность при осуществлении операции и низкий порог конверсий в открытую холецистэктомию. С разработкой новых технологий и освоением хирургами сложных лапароскопических методик (ла­пароскопическое УЗИ), применением роботов и новых инструментов с дополнительными степенями свободы лапароскопическое лечение желчнокаменной болезни продолжит совершенствоваться, что даст дополни­тельные преимущества всем пациентам.

���·���°���³���������·���º���°...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Купить медицинскую книгу
Выбрать другую книгу из каталога
Хирургия

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2011-2013  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"
Sitemap