Лапароскопическая ваготомия

Лапароскопические ваготомии проводят в поло­жении больных на спине с разведенными ногами и приподнятым головным концом стола. Оперирую­щий хирург располагается между ног пациента, ас­систент — с правой стороны больного, камера-опе­ратор находится слева.

Набор используемых инструментов для лапроскопической ваготомии следующий: диссектор, ножницы, травматичный зажим, электрохирургический крючок, клип-аппликатор, трехлопастной печеночный ретрактор, ретрактор ножек диафрагмы, зажим Babcock.

Расположение троакаров при этом типе операций привязано к конкретным анатомическим точкам, и должно обосновываться достаточно строго. Так, 10 мм троакар для 30° оптики вводят на 5 см выше и левее пупка (в проекции второй сухожильной пере­мычки левой прямой мышцы живота). Как и при дру­гих типах «больших» вмешательств, лапароскопиче­ский доступ осуществляется через 10 мм троакары для того, чтобы иметь возможность вводить необхо­димые инструменты через любой из них. Манипуля­ционные троакары вводят под мечевидным отрост­ком, под левой реберной дугой по среднеключичной линии, на 5-6 см выше и правее пупка, в мезогастрии по наружному краю левой прямой мышцы живо­та.

Лапароскопическая аготомия по Hill-Barker

После верификации анатомических ориентиров выполняют этап задней стволовой ваготомии. Левую долю печени отводят из субксифоидного троакара ретрактором вправо и вверх. Абдо­минальный отдел пищевода отклоняют влево и вниз зажимом Babcock, вводимым из левого подребе­рья. Тракция кардиального отдела желудка прово­дят по оси пищевода для предотвращения разрыва хрупких сосудов в области малой кривизны желуд­ка. При этом расправляются брюшина и клетчатка верхней части малого сальника. Затем вскрывают малый сальник, растягиваемый в стороны перпен­дикулярно правой ножке диафрагмы.

Это дает доступ к правому отделу сальниковой сумки у печеночно-желудочных нервов, которые ис­ходят из переднего нерва Latarjet. Разрез последо­вательно продолжают вверх до уровня мышечной дуги правой ножки, которая выделяется на всю дли­ну. Два ориентира для задней стволовой ваготомии представлены спигелиевой долей печени и правой ножкой диафрагмы.

Правую ножку диафрагмы оттягивают вправо та­ким образом, чтобы натянуть околопищеводную брюшину. Разрез брюшины в этой области вдоль края правой ножки позволяет, путем отведения аб­доминального отдела пищевода влево, получить до­ступ к его задней части и окружающим ее тканям. Там, в вершине угла, становится видна белая полос­ка заднего блуждающего нерва, легко распознавае­мая благодаря блестящей поверхности. Нерв захва­тывают зажимом и отделяют от сосудов коагуляци­онным крючком и диссектором. Часть нерва (около 1 см) вырезают между клипов и забирают для гисто­логического исследования.

После задней стволовой ваготомии выполняют селективное рассечение желудочных ветвей перед­него блуждающего нерва. С помощью атравматичного зажима и диссектора производят ос­мотр малого сальника вниз до уровня угла желудка, где находится так называемая «воронья лапка» — концевое разветвление переднего нерва Latarjet. Пересечение желудочных составляющих этого нер­ва начинается с наиболее краниальных ветвей «во­роней лапки» вверх, вблизи желудка. При этом ос­тавляют нетронутыми дистальные нервные ветви, идущие к антральному отделу и привратнику. Для гемостаза при разделении идущих совместно с нер­вами достаточно хрупких сосудов используют элек­трокоагуляция и клипы. При продвижении вверх рассекают верхний листок брюшины, обнажая мы­шечный слой малой кривизны. После достижения зоны кардии диссекцию продолжают влево, на несколько сантиметров ниже предыдущего разреза вдоль правой стенки абдоминального отдела пище­вода, конечные точки линии, по которой произво­дится разделение нервов, четко определены: от проксимальной ветви «вороней лапки» до вершины угла Hiss. Очень важно рассечь все нерв­ные волокна, отходящие от левой стороны передне­го блуждающего нерва.

При необходимости хирург может выполнить перитонизацию малой кривизны.

Технически упрощенным вариантом селективной ваготомии является линейная серомиотомия меха­ническим швом. При этом нет необходимости вы­полнять кропотливую диссекцию множества желу­дочных ветвей переднего блуждающего нерва. На­чиная на расстоянии 6-7 см от пилоруса, переднюю стенку желудка прошивают линейным сшивающим аппаратом до уровня пищевода. Проши­вание идет параллельно малой кривизне на рассто­янии 2-3 см. Недостаток операции — ее высокая стоимость за счет сшивающего аппарата и 5-7 кассет к нему.