Лапароскопическая спленэктомия

Селезенка, названная «organum plenum misterii», была предметом множества интриг и споров более 2000 лет. Аристотель утверждал, что селезенка не явля­ется жизненно необходимым органом для существова­ния человека. Его утверждение не проверялось вплоть до 1549 г., когда Andriano Zaccarello из Италии удалил увеличенную селезенку у молодой женщины, которая прожила после этого еще 6 лет. Первая спленэк­томия по поводу травмы произошла еще через 300 лет, когда Британский военно-морской хирург О ‘Brien уда­лил селезенку из резаной раны у мексиканского порт­ного в 1816 г. Пациент выздоровел, несмотря на сопут­ствующее повреждение почки. Первая истинная спленэктомия по поводу заболевания селезенки была проведена Jules Реаn в 1867 г. по поводу крупной кисты селезенки у 20-летней женщины.

К середине XX в. маятник качнулся в сторону до­вольно свободного выбора показаний к спленэктомии, в частности при травме. «Предостерегающих голосов» не слышали до тех пор, пока King и Shumacker в 1952 г. не сообщили о случае тяжелого сепсиса после спле­нэктомии по поводу врожденной гемолитической ане­мии. Поскольку другие исследователи подтверди­ли опасность развития молниеносного сепсиса после спленэктомии, особенно у детей, возросло количество авторов, которые выступали за сохранение селезенки. В середине 1960-х гг. Leon Morganstern et al. стали пио­нерами субтотальной спленэктомии. Через несколько десятков лет в связи с ростом интереса к лапароскопии появились первые сообщения о лапароскопической спленэктомии — в конце 1991 и начале 1992 г. от неза­висимо работавших групп Delaitre (Франция), Carroll (США), Cushiere (Великобритания) и Poulin (Канада). В течение следующих 20 лет лапароскопическая спле­нэктомия стала стандартной операцией для планового удаления нормальной или немного увеличенной селе­зенки. В это же время начала возрастать популярность частичной лапароскопической спленэктомии. На се­годняшний день лапароскопическая спленэктомия стала процедурой выбора при большинстве гематоло­гических заболеваний селезенки и может стать стан­дартной операцией при всех спленэктомиях.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Селезенка расположена в левом подреберье и огра­ничена сверху диафрагмой, сзади — левой почкой и дном желудка, спереди — селезеночной кривизной ободочной кишки. Она залегает глубоко, на уровне IХ-ХI ребра. Селезенка образуется из скоп­ления мезенхимальных клеток в левом дорсальном мезогастрии на 5-й неделе гестации. Дорсальная бры­жейка желудка подвешивает развивающийся желудок к дорсальной стенке тела и дает начало желудочно- селезеночной связке, которая содержит короткие же­лудочные сосуды. К другим крупным брюшинным связкам селезенки относятся селезеночно-ободочная, селезеночно-диафрагмальная, селезеночно-почечная и диафрагмально-ободочная. Хвост поджелудочной железы, который лежит в толще селезеночно-почечной связки, заканчивается примерно в 1 см от селезен­ки в 73% и достигает селезенки в 30% случаев. Диафрагмально-ободочная связка служит как гамак или «лифчикообразная» структура для нижнего полю­са селезенки, т.е. связкой, подвешивающей селезенку. Комбинация обширных брюшинных связок представляет собой уникальный поддерживаю­щий механизм, позволяющий защитить этот хрупкий орган. Незаконченное мезенхимальное слияние при­водит к образованию добавочной селезенки, которая примерно в 80% случаев может быть обнаружена в во­ротах селезенки или примыкающих связках. В серии из 3000 аутопсий частота дополнительной селезенки составляла 10%, хотя ее распространен­ность выше у пациентов с гематологическими заболе­ваниями.

Селезенка снабжается кровью из чревного ствола. Основную массу крови она получает непосредствен­но из селезеночной артерии, которая обычно прохо­дит вдоль верхнего края поджелудочной железы, а за­тем разветвляется в воротах селезенки или несколько проксимальнее относительно них. Существует два типа ветвления: магистральный и рассыпной. При маги­стральном типе, который встречается примерно у 30% пациентов, основная селезеночная артерия длинная и разделяется рядом с воротами на три или четыре крупные терминальные ветви, которые входят в селе­зенку в области, занимающей от¹/ до ‘/₄ ее медиальной поверхности.

При рассыпном типе строения, отмеченном при­мерно у 70% пациентов, имеется короткий ствол селе­зеночной артерии и 6-12 длинных ветвей, которые на­чинаются на расстоянии от 3 до 13 см от ворот и входят в селезенку в области, занимающей ³/₄ ее медиальной поверхности. Эти сосуды дают вет­ви в трабекулярный соединительнотканный каркас и оканчиваются центральными артериями в паренхи­ме селезенки. Кровь из селезенки оттекает в селезеноч­ную вену, которая в итоге соединяется с верхней бры­жеечной веной, формируя воротную вену.

Три основные функции селезенки — это фильтра­ция, хранение и иммунологическая функция. С крово­током примерно 300 мл/мин селезеночная фильтрация через связки Бильрота эффективно осуществляется ретикулярными клетками. При фильтрации проис­ходят отбраковка состарившихся клеток, разрушение патологических эритроцитов и удаление включений, находящихся в эритроцитах. В селезенке может со­держаться примерно половина всех имеющихся в организме тромбоцитов и гранулоцитов, и, таким образом, в нор­мальных условиях она служит хранилищем этих клеток. В случае развития патологии селезенка способна изолировать до 98% всех тромбоцитов организма.

Гистологическая структура селезенки хорошо при­способлена для таких иммунологических процессов, как опсонизация, фагоцитоз и представление чужерод­ных антигенов. Она, кроме того, крайне важна для про­дукции туфтсина, пропердина и пептидов, которые играют большую роль в стимуляции фагоцитоза ретикулоцитами и в системе комплемента. В селезен­ке созданы все необходимые условия для первичного антительного ответа, приводящего к синтезу иммуно­глобулинов класса М после первичного появления чу­жеродного антигена. Селезенка — место первично­го фагоцитоза бактерий с полисахаридной капсулой. Та­ким образом, у пациентов, перенесших спленэктомию, отмечается риск развития угрожающего жизни сепсиса при инфицировании инкапсулированными патогенами. Совокупный риск губительной инфекции у взрослых, перенесших спленэктомию, составляет 0,28-1,9%; выше риск у младенцев, детей и лиц, показанием к спленэктомии у которых было гематологическое заболева­ние (в отличие от травмы). При инфекциях после спленэктомии в 50% случаев высевается Streptococcus pneumoniae, реже — Haemophilus influenzae и Neisseria meningitides. Таким образом, пациентам после спленэктомии следует проводить вакцинацию против Streptococcus pneumoniae поливалентным капсулярным полисахаридом. Хотя исследования, подтверждающие преимущества такого подхода, у людей проведены не были, большинство хирургов предпочитают вво­дить вакцину за 1-2 нед до плановой спленэктомии. Если антипневмококковую вакцинацию до операции не проводили, ее необходимо провести после операции, так как пациенты после спленэктомии способны прак­тически к такому же сильному антительному ответу, как и пациенты с нормальной функцией селезенки. Несмотря на то что вакцинация против Haemophilus influenzae и Neisseria meningitides необязательна, ее часто проводят пациентам с риском заражения этими патоге­нами. Кроме того, пациентам с высоким риском возник­новения тяжелой инфекции, включая детей и пациентов с иммунодефицитом, часто назначают антибиотикотерапию, направленную непосредственно на Streptococcus pneumoniae, поскольку эффективность вакцинации со­ставляет примерно 80%.

ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

В настоящее время показания к лапароскопической спленэктомии не отличаются от показаний к откры­той спленэктомии. Спленэктомия показана при ряде доброкачественных гематологических заболеваний, злокачественных заболеваниях системы кроветворе­ния, вторичном гиперспленизме и других патологиях селезенки ( доброкачественные гематологические заболевания, наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз, серповидно-клеточная анемия, талассемия, синдром Эвана, Синдром Фелти, Ходжкинская лимфома, неходжкинская лимфома,  волосатоклеточная анемия, вторичный гиперспленизм, цирроз, кистозный фиброз, саркоидоз, болезнь Гоше, киста селезенки, гамартома, травма селезенки, аневризма селезеночной артерии, кавернозная гемангиома), при нормаль­ной или умеренно увеличенной селезенке (длиной до 20 см). Спленэктомия преследует одну из трех тера­певтических целей:

• профилактику анемии в результате селезеночной изоляции деформированных эритроцитов при гемоглобинопатиях, дефектах мембраны эритроцитов и нарушениях работы ферментных систем эритро­цитов;
• лечение селезеночной изоляции при первичном или вторичном гиперспленизме;
• стадирование при злокачественных заболеваниях, например при болезни Ходжкина.

При первичной доброкачественной патологии селе­зенки (кистах и гамартомах) показана лапароскопиче­ская частичная спленэктомия. Лапароскопическая спленэктомия стала «золотым стандартом» хирургического лечения доброкачествен­ной патологии системы кроветворения. Чаще всего спленэктомию применяют при иммунной тром- боцитопенической пурпуре, при которой происходит аутоиммунное разрушение тромбоцитов. Спленэктомия показана в случаях, когда лечение глюкокортикоидами и внутривенными у-глобулинами оказалось безуспеш­ным или если для профилактики рецидива требуется длительная терапия глюкокортикоидами. Необходи­мость в лапароскопической спленэктомии еще возникает при анемиях, вызванных ферментными расстройствами эритроцитов, дефектами мембран эритроцитов и гемоглобинопатиями, при которых разрушение эритроцитов в селезенке ведет к хронической анемии. К другим за­болеваниям, при которых показана лапароскопическая спленэктомия, относится иммунная тромбоцитопениче­ская пурпура, устойчивая к консервативной терапии.

При злокачественной патологии спленэктомию наиболее часто применяют для стадирования. Стадирование заключается в тщательной ревизии брюшной полости, спленэктомии, биопсии печени, лимфатиче­ских узлов и костного мозга из подвздошного греб­ня. В связи с тем что предельно точное стадирование с помощью минимально инвазивных методов боль­шинству пациентов больше не нужно, его обычно проводят, чтобы установить присутствие или инфрадиафрагмальное распространение заболевания у бес­симптомных пациентов в клинических стадиях I и II болезни Ходжкина. Спленэктомия при злокаче­ственной патологии показана также при гиперспленизме, цитопении и для тканевой диагностики. Хотя лапароскопический доступ при злокачественной пато­логии часто осложняют крупные размеры селезенки, увеличение кровопотери и увеличение продолжитель­ности операции, тем не менее последние исследования показали, что частота послеоперационных осложне­ний и длительность госпитализации в таком случае соответствуют показателям для спленэктомии при до­брокачественной патологии. Сокращение сроков госпитализации и снижение времени выздоровления способствуют более раннему началу антинеопластической терапии при этих заболеваниях.

В настоящее время лапароскопическая спленэктомия играет лишь небольшую роль в лечении травм селезенки. У гемодинамически стабильных пациентов обычно проводят неоперативное лечение поврежде­ний селезенки. Однако в последнее время возник инте­рес к лапароскопическому доступу у гемодинамически стабильных пациентов с обширными повреждениями селезенки в условиях политравмы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

Большинство кандидатов для плановой спленэктомии становятся одновременно кандидатами для лапароско­пического доступа. Основные противопоказания к ла­пароскопической спленэктомии соответствуют общим противопоказаниям к лапароскопической хирургии: не­возможность общей анестезии (при тяжелой сердечно- легочной патологии), неконтролируемая коагулопатия, выраженный спаечный процесс или вздутие кишечника, препятствующие доступу в брюшную полость, и необ­ходимость в лапаротомии (включая большинство травм селезенки). Противопоказанием остается и портальная гипертензия. Хотя спленэктомия может снизить уровень тромбоцитопении у пациентов с гиперспленизмом, который есть следствие цирроза и портальной гипертензии, существует опасность усиления имеющейся гипертензии. Таким пациентам предпочтительнее про­вести портальную декомпрессию, которая обычно уве­личивает количество тромбоцитов.

Как было указано выше, размер селезенки — весь­ма важный показатель. Размер селезенки более 20-25 см традиционно считал­ся относительным противопоказанием к лапароскопи­ческой спленэктомии. Однако внедрение в практику ЛРА позволило расширить возможности лапароскопи­ческого доступа, оставляя относительным противопо­казанием к лапароскопическому доступу только пре­дельную спленомегалию.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

Подготовка к лапароскопической спленэктомии тре­бует такой же тщательной предоперационной оценки и планирования, как и большая хирургия. Как было сказано выше, пациенты, которые подвергаются сплен­эктомии, должны быть вакцинированы против инкап­сулированных микроорганизмов, по крайней мере, за 1-2 недели до операции. При планировании хирургиче­ского доступа помогает проведение предоперационной визуализации селезенки для оценки ее размеров селе­зенки и типа кровоснабжения. ЛРА можно применять при размерах селезенки более 20-25 см, а при размерах более 30 см следует ожидать технических трудностей. При планировании частичной резекции полезно провести предоперационное исследование сосудов во­рот селезенки для определения объема резекции и ми­нимизации интраоперационной кровопотери.

За 30 мин до разреза в вену вводят антибиотики. При показаниях вводят стрессовую дозу стероидов и продукты крови по стандартной схеме. При иммун­ной тромбоцитопенической пурпуре тромбоциты пе­ред операцией не переливают, так как они могут быстро разрушиться. Если есть необходимость в переливании тромбоцитов, это обычно делают после лигирования селезеночной артерии. После анестезии вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.

Лапароскопическую спленэктомию проводят пе­редним или латеральным доступом. Передний доступ обычно применяют при спленомегалии или гигантской селезенке, так как чем крупнее селезенка, тем сильнее она выпячивается из селезеночной ямки, при этом ось ворот и кровеносные сосуды поднимаются и ротиру­ются в более вертикальное положение. При переднем доступе также легче устанавливать порт для ручной ассистенции и проводить ЛРА. Пациента укладывают на спину, часто в модифицированное литотомическое положение, которое позволяет хирургу оперировать между ног пациента, а ассистенты стоят по сторонам от стола. Открытым путем устанавливают 10-милли­метровый пупочный троакар, затем осторожно вводят 3 или 4 дополнительных порта в форме полукруга в ле­вом верхнем квадранте. Троакары следует вводить осторожно, чтобы не повредить увеличенную селезенку. Описаны разные позиции установки порта для ручной ассистенции (по средней линии, в левом верхнем квадранте, подреберье, правом гипогастрии или подвздошной ямке); оптимальное место введения зависит от анатомии пациента и опыта оператора.

При латеральном доступе, который применяют чаще всего, пациента укладывают в правое латераль­ное боковое положение, несколько наклоняя в дор­сальном направлении под углом 45° к операционно­му столу. Фиксацию тела в этом положении облег­чает «ложе» из подушки вдоль тораколюмбального отдела позвоночника или подушка, наполненная пе­норезиной. Операционный стол сгибают для увеличения расстояния между нижними ребра­ми и подвздошным гребнем. Три 12-миллиметровых троакара вводят спереди вдоль левого края реберной дуги, а четвертый троакар — кзади от подвздошного гребня. Такое расположение троакаров характеризу­ется максимальной гибкостью и универсальностью при смене инструментов, установка троакаров слиш­ком близко к подвздошному гребню ограничит мо­бильность и оперативный простор. Опытный хирург может заменить один или два 12-миллиметровых пор­та на 5-миллиметровые, что улучшает косметический эффект. Хотя передний доступ, возможно, более применим в случае спленомегалии, авторы изда­ния предпочитают использовать латеральный доступ для более «рутинной» спленэктомии, так как считают, что он имеет много преимуществ. К преимуществам латерального доступа относятся: возможность диссекции сосудов селезенки в относительно бессосудистом забрюшинном пространстве, гравитационная ретрак­ция селезенки, улучшенный доступ к диафрагмально-ободочной связке, облегченное рассечение желудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связки, лучшая идентификация хвоста поджелудочной железы и тен­денция к скоплению крови при интраоперационной кровопотере вдали от ворот, а не вокруг них.

Для тщательного исследования брюшной поло­сти и выявления добавочных селезенок используют 30-45-градусный лапароскоп. Добавочные селезенки имеются у 10% людей в общей популяции, чаще они встречаются у пациентов с гематологическими за­болеваниями. Для улучшения обзора желудок можно отвести в медиальном направлении. Основная масса добавочных селезенок расположена в области ворот селезенки и ее сосудистой ножки (54 и 25% со­ответственно), хотя значительное их количество на­ходят и в области хвоста поджелудочной железы, селезеночно-ободочной связки и в большом сальнике. Идентификацию и резекцию добавочных селезенок легче проводить перед удалением основной селезенки, в относительно бескровном операционном поле.

Далее переходят непосредственно к селезен­ке. Селезеночный изгиб мобилизуют путем рассе­чения селезеночно-ободочной связки с переходом на желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки. Хвостовую часть диафрагмально-ободочной связки, связку, подвешивающую селезенку, и селезеночно-ободочную связку рассекают у нижне­го полюса селезенки. При диссекции могут встречать­ся множественные ветви желудочно-сальниковых сосудов, идущие к нижнему полюсу селезенки, кото­рые необходимо осторожно пересечь. Остатки пере­сеченных селезеночно-ободочной и диафрагмально-ободочной связок, прикрепленных к селезенке снизу и латерально, можно использовать в качестве рукоят­ки при мобилизации и отведении хрупкой селезенки. Латеральные и задние связки селезен­ки вначале сохраняют — так будет удобнее держать селезенку подвешенной к латеральной или задней стенке живота. Проникновение в сальниковую сум­ку с помощью рассечения желудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связок приводит к формиро­ванию «селезеночного тента», улучшая визуализацию и доступ к селезеночным сосудам. «Пол» тента представлен задней стенкой желудка. Левый ло­скут или стенка тента — желудочно-ободочная связ­ка — содержит короткие желудочные сосуды. Правый лоскут — селезеночно-почечная связка — содержит селезеночную артерию, вену и хвост поджелудочной железы. Выбор доступа к сосудистой ножке зависит от индивидуальной анатомии селезеночных сосу­дов (пучкового или магистрального типа строения селезеночной артерии). Ножку подвергают диссек­ции и визуализируют спереди и сзади в зависимости от индивидуальной анатомии и строения тела каждо­го пациента. Иногда проведению диссекции может по­мочь «перебрасывание» селезенки поочередно вперед и назад. Предельно важно определить ме­сто окончания хвоста поджелудочной железы, чтобы избежать, если это возможно, повреждения или рас­сечения ее паренхимы. При первичном гемостазе ветвей сосудов ворот селезенки можно применить хирургические клипсы или лапароскопическое доти­рование отдельных сосудов в зависимости от их раз­мера. Для хорошего гемостаза и рассечения основной селезеночной сосудистой ножки авторы предлага­ют в качестве альтернативного варианта одиночное или серийное наложение сосудистого степлера. При прогрессирующей деваскуляризации паренхима селезенки изменит цвет, что подтвердит адекватность перевязки питающих сосудов. При дис­секции желудочно-селезеночной связки в краниаль­ном направлении хирург сталкивается с короткими желудочными сосудами, которые нужно осторожно пересечь до или после пересечения основной сосу­дистой ножки. При диссекции, рассечении подвеши­вающих связок, пересечении коротких желудочных сосудов  можно применять большинство коммерчески доступ­ных устройств. После этого можно пере­сечь селезеночно-диафрагмальную связку и ткани, прикрепляющие селезенку сзади.

Удаленную селезенку помещают медиальнее опера­ционного поля с помощью атравматического зажима, который не вызовет разрыва хрупкого органа. Осма­тривают сосуды ворот, хвост поджелудочной железы и большую кривизну желудка, чтобы убедиться в адек­ватности гемостаза, выявить признаки повреждений и добавочную ткань селезенки. Проводят орошение и тщательную аспирацию в области левого верхнего квадранта живота. Дренаж обычно не нужен, за ис­ключением случаев, когда подозревают повреждение хвоста поджелудочной железы. Через 12-миллиметро­вый порт вводят пластиковый эндоскопический мешок для извлечения удаленного органа и осторожно поме­щают в него селезенку. Отверстие мешка закрывают с помощью противотяги за его шнурки. Край мешка с селезенкой выводят через отверстие 12-миллиметрового порта, которое при необходимо­сти можно расширить. На этом этапе селезенку обычно подвергают морцелляции с помощью пальца или окончатого зажима, после чего достают образец. Необходи­мо делать морцелляцию осторожно, чтобы избежать попадания фрагментов селезенки в брюшную полость как рядом с отверстием мешка, так и при разрыве меш­ка, так как это может привести к спленозу. Затем заши­вают фасцию всех отверстий для троакаров размером 10 мм и более, после чего сопоставляют края кожи.

НАПРАВЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ

Кроме общепризнанной и обычно применяемой техни­ки, которая описана выше, в настоящее время освоено несколько инновационных подходов к лапароскопи­ческой спленэктомии. Один из вариантов лапароско­пического лечения спленомегалии, популярность ко­торого сейчас все возрастает, — ЛРА. Хотя формально больше не существует противопоказаний к лапаро­скопической спленэктомии, массивная спленомегалия ограничивает пространство для внутрибрюшинных манипуляций, увеличивает длительность операции, может потребовать установки дополнительных тро­акаров, а также характеризуется повышенным риском конверсии в открытую спленэктомию. Предвари­тельные исследования по применению порта для руч­ной ассистенции, который необходим изначально для поддержания пневмоперитонеума и обеспечения прямых манипуляций с селезенкой, показали, что его использование снижает продолжительность операции, кровопотерю и имеет более низкий процент конверсий в открытую операцию при очень больших селе­зенках (>1000 г). Сообщают, что ручная ассистенция уменьшает продолжительность операции на 30% (в сравнении с полностью лапароскопическими опе­рациями) и снижает частоту конверсий в открытые операции до 8%. Хотя операции с ручной ассистенцией и критикуют за отказ от полностью лапароско­пического доступа, их приверженцы подчеркивают, что многие преимущества чистых лапароскопических операций сохраняются и операции с ручной ассистенцией можно считать перспективными при массивной спленомегалии.

Существует нескольких других модификаций обычного лапароскопического доступа. Сообщается, что применение устройства для склеивания сосудов (используется биполярная энергия для скле­ивания сосудов с помощью их сплавления) может слу­жить альтернативой традиционной ультразвуковой коагуляции с последующим применением эндостеплера для контроля сосудов. В небольшом количестве ис­следований, проведенных к настоящему времени, этот метод показал себя таким же безопасным, как и тради­ционные методы, и в то же время он снижает кровопо­терю в детской популяции.

К другим модификациям современной лапароско­пической техники относится применение специаль­ных зажимов для оптимизации положения селезенки и лучшей визуализации. Зажим в виде лассо для под­держания селезенки описали Beldrini et al. , a Brody описал змеевидный ретрактор с кончиком, который может самостоятельно замыкаться, оборачи­ваясь вокруг ворот селезенки.

Роботассистированная лапароскопическая спленэктомия — еще один развивающийся метод. В огра­ниченном количество исследований, которые можно проанализировать на сегодняшний день, роботизи­рованная операция с использованием системы «Da Vinci» оказалась технически выполнимой и безопас­ной (по показателям интраоперационных осложнений и конверсий в открытую операцию). Однако преимущества роботизированной техники еще не до­казаны. Одно из исследований, в котором сравнивали первые шесть роботизированных спленэктомий, про­веденных в этой клинике, с шестью обычными лапароскопическими спленэктомиями показало, что робо­тизированный доступ характеризуется увеличением продолжительности операции и более высокой стои­мостью самой процедуры.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Лапароскопическая спленэктомия — операция вы­бора при плановом удалении селезенки. Хотя рандо­мизированных проспективных исследований, срав­нивающих лапароскопическую и открытую спленэк­томию, не проводили, результаты крупных серий и нерандомизированных сравнительных исследова­ний по спленэктомии при доброкачественных гема­тологических заболеваниях показали, что лапаро­скопическая спленэктомия по своим положитель­ным результатам эквивалентна открытой спленэктомии или даже превосходит ее. Частота немедленных позитивных ответов в раннем периоде в крупных сериях исследованных пациентов достигает 83%, а количество пациентов, находящихся в длительной ремиссии при иммунной тромбоцитопенической пурпуре, приближается к 77%. Как и при других лапароскопических операциях, широко распростра­ненные результаты таковы: снижение интенсивно­сти послеоперационных болей, улучшенная функция легких, снижение продолжительности госпитали­зации и сниженный процент нетрудоспособности. Продолжительность госпитализации после лапаро­скопической спленэктомии составляет 2,5-5 дней, что примерно на 4 дня короче, чем при открытой спленэктомии. При лапароскопической спленэктомии реже отмечается послеоперационный парез кишечника, причем среднее время восстанов­ления перистальтики составляет всего 29 ч.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

К осложнениям лапароскопической спленэктомии от­носят конверсию в открытую операцию, обычные по­слеоперационные осложнения, длительный курс обу­чения, персистирование добавочных селезенок и тяже­лый постспленэктомический сепсис.

Частота конверсий при лапароскопических спленэктомиях, по данным крупных серий, составляет от 3 до 8% — при доброкачественной патологии и 14-21% — при злокачественной (при которой выше частота спленомегалии и кровотечений). В этих сериях основ­ными причинами конверсии в открытую операцию были спленомегалия и кровотечение из ворот селезенки. Во многих из этих исследований конверсии в от­крытую операцию отмечались в первых 50-100 случаях.

Лапароскопическая спленэктомия требует длитель­ного обучения, поскольку имеется корреляция между частотой конверсий и количеством проведенных ла­пароскопических спленэктомий. В большинстве со­общений такие тяжелые осложнения, как конверсия в открытую форму вмешательства или кровотечение, требующее трансфузии, отмечали у первых 58 пациен­тов, а в более мелких сериях — 6 конверсий в открытую операцию зафиксировали в первых 8 случаях, в то вре­мя как только одна конверсия приходилась на следую­щие 25 случаев. По результатам средних по раз­меру серий исследований лапароскопических спленэк­томий у детей установлена необходимость в аналогич­ном длительном курсе обучения. При сравнении 15 последних пациентов с первыми 20 стали очевидными статистически значимое снижение конверсий в откры­тую операцию, сниженная кровопотеря и изменение продолжительности госпитализации и длительности операции.

Во многих сериях частота послеоперационных осложнений при лапароскопической и открытой спленэктомии была эквивалентной. Однако сами осложнения весьма разнились. Послеоперационные осложнения при лапароскопической спленэктомии обычно более легкие: чаще всего диагностировали па­рез кишечника, серомы в местах введения троакаров и плевральный выпот. Напротив, в крупных сери­ях было показано, что при открытых спленэктомиях преобладают тяжелые осложнения — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), поддиафрагмальный абс­цесс, требующий повторной операции, и панкреатиче­ский свищ. Тромбоз воротной вены — серьез­ное осложнение открытой спленэктомии (частота его развития составляет 6-10% при открытой операции), может с той же частотой встречаться и при лапароско­пической спленэктомии, хотя к настоящему времени на этот счет имеются только результаты небольших предварительных исследований.

Оставление добавочных селезенок вызывало кри­тику оппонентов в раннем периоде применения ла­пароскопической спленэктомии. Вследствие ограни­ченного доступа при лапароскопической операции по сравнению с открытой формой возник страх остав­ления большого количества добавочных селезенок, что привело бы к неполному излечению многих добро­качественных гематологических образований. Более 80% добавочных селезенок находят в области ворот селезенки и ее сосудистой ножки — области, которую трудно полностью визуализировать или критически исследовать при лапароскопическом доступе. Однако количество выявленных дополнительных селезенок в лапароскопических сериях варьировало от 6 до 39%, что соответствует данным открытых серий.

Тяжелые инфекции все еще осложняют как лапаро­скопические, так и открытые спленэктомии. Их часто­та варьирует от 0,5% у пациентов с травмой селезен­ки до 20% у пациентов после спленэктомии по поводу гематологических заболеваний. Наиболее высок риск инфицирования у детей и в первые 2 года после спленэктомии. Основная стратегия, снижающая часто­ту развития этого осложнения, — профилактические меры в виде предоперационной вакцинации.