О лапароскопической фундопликации было впервые сообщено в 1991 году. Эта форма вмешательства быстро укоренилась как наилучшая оперативная методика при рефлюксной болезни — сейчас этим путем выполняют наибольшее количество антирефлюксных операций.
Опубликованы результаты нескольких больших проспективных исследований, доступны данные краткосрочных и среднесрочных (до 3 лет) результатов. Общие результаты этих исследований подтверждают, что лапароскопические антирефлюксные вмешательства эффективны и приводят к общему снижению частоты краткосрочных осложнений, вызываемых операциями по поводу рефлюкса. Однако также описано несколько осложнений, характерных только для лапароскопической фундопликации. Долгосрочные результаты остаются неизвестными, хотя вероятно, что будет обоснованным экстраполировать результат открытых вмешательств, если придерживаться подобных принципов. В отношении устранения рефлюкса лапароскопическая операция Ниссена успешна, только в 2% случаев возникает рецидив рефлюкса при наблюдении в течение 2-3 лет. Вероятно, эта операция будет так же надежна, как и открытая фундопликация, при которой можно ожидать эффективности 70-80% при наблюдении в течение 25 лет . Подтверждено, что дисфагия может быть более частой после лапароскопической фундопликации, хотя это впечатление может быть ошибочным из-за большей методической основательности исследований. К тому же по нашему опыту можно сказать, что дисфагия представляет меньшую проблему после фундопликации, чем до операции. Происходит снижение частоты приблизительно с 30% до операции до менее 10% в течение 12 мес наблюдения, а большинству из этих пациентов дисфагия не причиняет беспокойства в течение длительного времени. Общая частота удовлетворительных результатов лапароскопической фундопликации крайне высока, приблизительно 90% пациентов утверждают, что согласились бы на операцию снова.
Однако до 10% пациентов остаются неудовлетворенными. Некоторая часть этой неудовлетворенности возникает из-за осложнений исходного оперативного вмешательства. Обычно либо развивается параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (обусловливает половину повторных вмешательств), либо продолжающаяся интенсивная дисфагия (возникает из-за того, что оборот дна желудка или пищеводное отверстие слишком туго обхватывает пищевод). Некоторые пациенты остаются неудовлетворенными результатами, даже если их рефлюкс излечен и не возникло никаких осложнений лапароскопической фундопликации. Обычно это связано с метеоризмом, возникающим после операции. Также важно признать, что существует зависимость от обучения этой форме хирургических вмешательств, и мы показали, что первые 20 пациентов у каждого хирурга имеют высокую частоту осложнений, а с приобретением опыта частота повторных вмешательств падает ниже 5%, а далее, вероятно, ниже 2% . Не существует специфических противопоказаний к лапароскопической фундопликации. Пластика гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и повторные антирефлюксные операции реально осуществимы (хотя технически предъявляют больше требований).
Существует несколько различий между ведением пациентов во время и после лапароскопических и открытых фундопликаций. Лапароскопическое вмешательство может увеличивать риск тромбоэмболических осложнений, поэтому обязательна профилактика тромбоза глубоких вен. Другие различия первоначально обусловлены ускоренным восстановлением после лапароскопического вмешательства. В нашей практике мы избегаем применения назогастрального зонда. Прием внутрь разрешаем через 6 ч после операции, а через день после операции проводим рентгеноконтрастное исследование пассажа бария для визуализации послеоперационной анатомии, а обнаруживаемые в это время проблемы еще легко устранимы. С появлением такого подхода подобную стратегию стали применять и к пациентам, подвергшимся открытому вмешательству (обычно ревизии), и это облегчило быстрое восстановление у некоторых из этих пациентов.
Лапароскопическая фундопликация в сравнении с открытой операцией
Нерандомизированное сравнение между открытой и лапароскопической фундопликацией в общем показало, что на лапароскопическое вмешательство нужно больше времени, чем на открытое, частота послеоперационных осложнений снижается, продолжительность пребывания в стационаре укорачивается до 1-7 дней, пациенты возвращаются к полной функциональной активности на 6-27 дней раньше, а также снижаются затраты на стационарное лечение. Эффективность устранения рефлюкса сравнима у обоих подходов. В девяти рандомизированных контролируемых исследованиях сообщают о сравнении лапароскопической фундопликации по Ниссену с ее открытым аналогом. Однако описывают только ранние результаты с общим временем наблюдения до 12 мес. Несмотря на это, результаты всех исследований подтверждают преимущества лапароскопической фундопликации, хотя и менее существенные, чем ожидаемые на основании результатов нерандомизированных исследований.
Исследования сравнения лапароскопической и открытой фундопликации по Ниссену, опубликованные Ватсон и соавт. , Францен и соавт. , Перттила и соавт. , включавшие 42, 36 и 20 пациентов соответственно, показали равнозначные краткосрочные клинические результаты: укорочение послеоперационного периода на 1 день (3 против 4 в среднем), более длительное время оперирования (увеличенное приблизительно до 30 мин) и общее снижение частоты осложнений после лапароскопической фундопликации. Укорочение послеоперационного пребывания в госпитале только на 1 день оказалось неожиданным. Это было полностью достигнуто только за счет укорочения времени пребывания в больнице после открытой фундопликации. Получается, что некоторые из видимых преимуществ лапароскопического подхода могут возникать из-за общего изменения в тактике ведения. Если хирурги используют открытый доступ, вероятно, существенных преимуществ можно достичь путем поддержки раннего энтерального питания, исключения применения назогастрального зонда и поддержания ранней выписки.
Хеккинен и соавт. сообщили об исследовании лапароскопической фундопликации, включавшем 42 пациента, подвергнутых либо открытой, либо лапароскопической фундопликации по Ниссену. Однако сами методики операции в подгруппах пациентов различались. Короткие сосуды желудка редко пересекали при лапароскопической фундопликации, но почти всегда при открытой. Также пластику пищеводного отверстия диафрагмы выполняли всем пациентам с лапароскопическим доступом, но избирательно производили при открытом вмешательстве. Лэйн и соавт. сообщили о результатах большого исследования, где 110 пациентов были рандомизированы и подверглись лапароскопической или открытой фундопликации по Ниссену. В этом исследовании среднее время пребывания в госпитале составило 6,4-3,2 дня, пациенты возвращались к работе быстрее (37 против 15 дней), но время операции было также удлинено до 31 мин. Недавно Крайсос и соавт. сообщили о другом крупном исследовании, включавшем 106 пациентов. Длительность наблюдения была ограничена 12 мес. При обоих доступах достигали эффективного устранения рефлюкса, а при лапароскопическом доступе в последующем возникло меньше осложнений, восстановление происходило быстрее. Постфундопликационная дисфагия не зависела от хирургического доступа, хотя симптомы вздутия в эпигастральной области и растяжения были менее выражены после лапароскопической фундопликации. Подобные результаты были продемонстрированы Акройдом и соавт. в исследовании, включившем 99 пациентов.
Исследование, вызвавшее наибольшие споры в этой области, было опубликовано Бейсом и соавт. в 2000 г. . Это единственное опубликованное исследование, показавшее недостатки лапароскопической фундопликации. Данное многоцентровое исследование включало 103 пациента. Период наблюдения был коротким (3 мес), а исследование было прекращено раньше из-за чрезмерного количества неблагоприятных конечных точек в лапароскопической группе. Исследователей критиковали за преждевременное прекращение исследования и этим аргументировали, что сделанные выводы вводят в заблуждение. Решение о прекращении исследования было обосновано первоначально послеоперационной дисфагией в течение первых 3 мес. В нескольких других исследованиях сообщают, что большинство пациентов, подвергшихся фундопликации по Ниссену, продолжают испытывать дисфагию в течение 3 мес после операции . Эти исследования показали, что дисфагия обычно уменьшается со временем, поэтому период наблюдения в 3 мес слишком короткий для того, чтобы адекватно оценить дисфагию.
К сожалению, ни одно из девяти опубликованных исследований не описывает наблюдений свыше 12 мес, по этой причине мы должны полагаться на экстраполируемые на долгосрочные результаты неконтролируемых наблюдений. Тем не менее, если общие результаты этих исследований объединить, становится ясно, что лапароскопические антирефлюксные вмешательства имеют краткосрочные преимущества над открытыми вмешательствами по общей заболеваемости и более быстрому восстановлению, хотя это может возмещаться высокой частотой ранней (но не поздней) дисфагии. К тому же на устранение рефлюкса в течение года после операции не влияет выбор лапароскопического подхода.
По этим соображениям можно сказать, что лапароскопический подход не предлагает существенных преимуществ перед открытым вмешательством. Лапароскопическую методику фундопликации эффективно заменяют открытой операцией в большинстве клинических ситуаций.