Под критической ишемией понимают окклюзию артерии, при которой имеется риск ампутации конечности.
Симптомы критической ишемии
Заболевание проявляется болью в покое, которая усиливается в горизонтальном положении конечности и несколько ослабевает при ее опускании (в этом положении под действием гидростатического давления происходит увеличение кровотока); постоянными болями в области пальцев и стопы, трещинами кожи пальцев, пятки или подошвы, а также отсутствием пульса на артериях стопы. ЛПИ при этом меньше 0,4.
Лечение критической ишемии
При наличии критической ишемии требуется оперативное лечение, также при этом обычно поражены два сегмента артерий (т.е. аорто-подвздошный сегмент и ПБА или ПБА и подколенная артерия). У пациентов с сочетанным поражением аорто-подвздошного сегмента и ПБА восстановление путей притока может оказаться достаточным для ликвидации критической ишемии. После указанной операции при критической ишемии останется лишь перемежающаяся хромота, а боли покоя исчезнут, и дальнейшее оперативное лечение не потребуется. Однако при наличии некрозов или трещин необходимо восстановить как пути притока, так и пути оттока, иначе заживления ран не произойдет.
Пациентам с окклюзией терминального отдела аорты и ее бифуркации требуется аортобифеморальное шунтирование с использованием бифуркационного сосудистого протеза из дакрона или политетрафторэтилена (ПТФЕ). При использовании протезов из этих материалов результаты сопоставимы. В среднем в течение 5 лет проходимость шунтов (протезов) сохраняется в 75% случаев. В настоящее время аортобедренное шунтирование при критической ишемии выполняется с использованием лапароскопической техники или, реже, эндоваскулярно, из пахового доступа. Если пациенту невозможно выполнить аортобедренное шунтирование, то его альтернативой служит подмышечно-бедренное шунтирование, обеспечивающее лишь немногим худшие результаты. Если у пациента одностороннее поражение, то хорошие результаты можно получить при выполнении перекрестного (от здоровой ноги к больной) бедренно-бедренного шунтирования с использованием протеза из дакрона или ПТФЕ (через 5 лет проходимо 75% шунтов). При наличии локальных стенозов подвздошной артерии адекватный приток можно обеспечить выполнив ЧТБА или стентирование со сходными отдаленными результатами.
У пациентов с поражением бедренно-подколенного сегмента может потребоваться более сложная реконструкция при критической ишемии. При стенозе или окклюзии дистального сегмента подколенной артерии или устьев большеберцовых артерий (что часто бывает при сахарном диабете) оптимальным считается бедренно-тибиальное или бедренно-перонеальное шунтирование аутовеной. Большая подкожная вена может быть использована либо in situ (широкий проксимальный конец вены анастомозируется с крупной артерией, а узкий дистальный — с мелкой артерией), предполагающей разрушение клапанов и лигирование ветвей вены, либо реверсивной веной, когда разрушать клапаны не нужно. Также в качестве шунтов можно использовать вены руки. Через 5 лет проходимо около 60% шунтов, дренирующихся в одну артерию.
Если же у пациента проходима подколенная артерия и имеются хорошие пути оттока в области голени, то вариантов реконструкции больше. При этом в качестве шунта можно использовать как аутовену (реверсивную in situ вену руки) или протез (ПТФЕ, дакрон или пупочную вену человека, а также криосохраненную подкожную вену). Лучшим вариантом все же считается аутовена, так как ее проходимость в отдаленном периоде выше; однако в некоторых случаях можно использовать и протез (например, при отсутствии вены, при наличии у пациента склероза коронарных артерий, требующего в будущем аортокоронарного шунтирования [аутовену следует сохранить, чтобы затем использовать ее в качестве шунта], а также когда требуется минимизировать время операции из-за тяжести состояния больного). Создание венозной манжетки в области дистального анастомоза протеза из дакрона или ПТФЕ позволяет улучшить его проходимость.
Проходимость сложных венозных шунтов или протезов, шунтирующих подколенную, а также дистальные артерии может сохраняться дольше при использовании оральных антикоагулянтов при критической ишемии (варфарина) совместно с аспирином или без него.
После шунтирования пациентам необходимо принимать антиагреганты при критической ишемии, такие, как аспирин. Они улучшают проходимость шунтов и являются средствами профилактики инсульта и инфаркта миокарда.
Роль поясничной симпатэктомии до конца не определена. Симпатэктомия может выполняться открытым путем, лапароскопически или путем чрескожного введения химиопрепаратов. Обычно поясничная симптаэктомия выполняется пациентам, у которых высок риск шунтирования, имеются боли покоя или некрозы стопы не более 1 см. Прогностическим критерием эффективности симпатэктомии может служить повышение tcPО2 стопы при ее опускании.
Наблюдение за больными, перенесшими шунтирование или тромбоз шунта
Примерно в 20-30% случаев возникают стенозы венозных шунтов. Стеноз часто возникает в месте интраоперационного повреждения клапана или эндотелия вены, а также может быть следствием прогрессирования атеросклероза. Такие шунты можно сохранить, восстановив проходимость стенозированного участка оперативным путем или эндоваскулярно, тем самым предотвращая их тромбоз. Если же тромбоз уже возник, то из-за гипоксического повреждения эндотелия шунт будет работать недолго. Поэтому была разработана программа диспансерного наблюдения при критической ишемии, позволяющая выявить стенозы шунтов на ранних стадиях. В течение первого года пациент обследуется каждые 3 мес, а затем каждые полгода. При этом выявляют рецидив заболевания, измеряют ЛПИ. Но наиболее важный метод диагностики — дуплексное сканирование, позволяющее выявить стенозы на ранних стадиях. В области стеноза скорость кровотока в два и более раза превышает таковую в близлежащих участках
В бедренно-подколенной позиции проходимость протеза обычно нарушается из-за гиперплазии интимы в области дистального анастомоза, т.е. протез «зарастает». Чтобы уменьшить такую гиперпластическую реакцию, назначают аспирин. Выявить стенозирование протеза до его полной непроходимости достаточно сложно. Но иногда это можно сделать посредством периодического измерения ЛПИ. Дуплексное сканирование при критической ишемии у бессимптомных пациентов мало информативно. При обнаружении стриктуры анастомоза адекватную проходимость обеспечивает ангиопластика с использованием аутовенозной заплаты. Если же протез уже непроходим, то следует пересмотреть показания к реоперации. Если пациент жалуется лишь на перемежающуюся хромоту, то показано консервативное лечение. Если же у пациента критическая ишемия, то необходимы либо тромболизис и коррекция стенозированного участка дополнительным шунтом, либо ангиопластика. При наличии подкожной вены на одной из конечностей (рука или нога) предпочтительнее в качестве шунта использовать именно ее.
Проксимальные виды шунтов
Если дистальный анастомоз аорто-, подмышечно или бедренно-бедренного шунта формируют в области паха, существует высокий риск его тромбоза. Чаще шунты перестают работать из-за прогрессирующего стенозирования или окклюзии как поверхностной, так и глубокой бедренной артерии. Гиперплазия интимы в области анастомоза наблюдается реже, чем при бедренно-подколенном шунтировании, когда в качестве шунта используется протез. Для этих пациентов не предусмотрено диспансерное наблюдение, но им рекомендуют вновь обращаться к врачу при возобновлении перемежающейся хромоты или при ее прогрессировании. В большинстве случаев пациентов следует осматривать ежегодно. Осмотр при критической ишемии должен включать исследование пульса, выявление пульсирующих образований (псевдоаневризмы области анастомозов), а также определение ЛПИ.