Клиническая картина заболеваний периферических артерий — перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — синдром преходящей хро­нической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще — в икре, реже — в ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Класс I

1. Пациенты с симптомами перемежающеся хромоты должны подвергаться физикальному осмотру сосудистой системы, включая из­мерение ЛПИ (уровень доказательности В).

2. У больных с перемежающейся хромотой ЛПИ должен измеряться после нагруз­ки, если в покое ЛПИ нормальный (уровень доказательности В).

3. При определении показаний к реваскуляризации у больных необходимо оценить возможность регресса перемежающейся хромоты и связанных с ней функциональных нарушений конеч­ности. Это обусловлено тем, что кроме перемежающейся хромоты физическая активность в нижних конечностях может быть ограни­чена сопутствующей патологией (стенокардия, сердеч­ная недостаточность, ХОБЛ, ортопедические проблемы) (уровень доказательности С).

1. Больные с перемежающейся хромотой, которым решено проводить реваскуляри- зацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), должны быть информированы о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания, и им необходимо рекомендовать антитромбоцитарную тера­пию с современной модификацией факторов риска. По­казанием к реваскуляризации является выраженное уменьшение мобильности пациента вплоть до невоз­можности нормально работать или заниматься другой деятельностью, не менее важной для пациента. Анато­мия поражения артерий должна позволить выполнить успешную реваскуляризацию (уровень доказательнос­ти С).

Класс III

Методы визуализации артерий не показаны больным с нормальным постнагрузочным ЛПИ. Если подозреваются другие причины поражения артерий (синдром длительно­го сдавления, изолированная окклюзия внутренней подвздошной артерии), то эта рекомендация не может быть использована (уровень доказательности С).

Перемежающаяся хромота определяется как недомога­ние, дискомфорт или боль, которые возникают в мышцах нижних конечностей в результате ишемии при физической нагрузке. Диагностика и лечение перемежающейся хромоты в значительной мере за­висят от понимания анатомии поражения артерий.

Анатомическая локализация стеноза часто связана со спе­цифическими симптомами со стороны нижних конечностей. Поражение терминального отдела аорты, подвздошных арте­рий может вызывать боль в ягодицах, бедре, икре. Нарушение проходимости бедренно-подколенного сегмента проявляется болями в икре. Окклюзии артерий голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие или снижение в них кожной чувствительности.

Наиболее известными классификациями, характеризую­щими степень тяжести хронической ишемии конечности, яв­ляются классификация Фонтейна, которая принята в боль­шинстве западно-европейских стран, североамериканская классификация Рутерфорда, классификация А. В. Покровско­го, получившая широкое распространение в России и странах СНГ.

Наиболее подробно характеристика степеней тяжести хронической ишемии нижних конечностей представлена в классификации Рутерфорда. В ней не только выделены раз­ные по распространенности и глубине стадии трофических расстройств, но и определены в самостоятельные пункты раз­ные по степени выраженности случаи перемежающейся хро­моты, в том числе «выраженная перемежающаяся хромота».

Последнее имеет особое значение, поскольку как в социаль­ном плане (возможности трудовой и общественной деятельнос­ти, самообслуживания), так и с клинической точки зрения (вы­раженности клинических проявлений ишемии, гемодинамических расстройств) эти случаи ближе к критической ишемии ко­нечности, чем к менее значительным проявлениям перемежаю­щейся хромоты. Данное обстоятельство должно быть учтено как при выборе тактики лечения пациентов, так и при опреде­лении тех или иных социальных льгот, мер социальной защиты.

Характеристика выраженной перемежающейся хромоты имеет место и в класси­фикации А. В. Покровского; ее симптомы наряду с «болью в по­кое» представляют пункт «ишемия III степени». Это существен­ное отличие классификаций А. В. Покровского и Фонтейна. Согласно классификации Фонтейна «умеренная» и «выраженная» перемежающаяся хромота отнесены в один пункт — ишемия IIb степени.

Указанные классификации используются как в исследова­тельских целях, так и в клинической практике. Вместе с тем точная и емкая характеристика тяжести ишемии конечности необходима для принятия тех или иных административно- правовых решений, например — в работе службы МСЭ, при ре­шении тех или иных правовых вопросов у пациентов с проф- патологией и др. Вполне очевидно, что применение разных классификаций существенно усложняет эту деятельность. До­статочно сказать, что, помимо указанных выше, для работы МСЭ рекомендована малоизвестная широкому кругу врачей четырехступенчатая классификация, в которой описание критериев степеней ишемии нижних конечностей несколько отличается от таковых в классификациях Фонтейна или А. В. Покровского.

Необходимость принятия единых критериев оценки тяже­сти ишемии конечности, в том числе и ее классификации, максимально приближенных к международным стандартам, была отмечена и Российским консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хро­нической ишемией нижних конечностей» (2001 г.).

Вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы предложить в Российских национальных рекомендациях клас­сификацию А. В. Покровского для применения в оценке клинического статуса в лечебно-диагностической работе, опи­сании результатов научных исследований, а также при прове­дении медико-социальной экспертизы. Она традиционно при­нята в Российской Федерации и странах СНГ, сопоставима с наиболее известными зарубежными классификациями.

При описании картины перемежающейся хромоты необходимо учитывать те важ­ные принципы, которые заложены в классификации А. В. По­кровского, а также в классификации Рутерфорда, а именно — необходимость выделения крайней степени выраженности перемежающейся хромоты.

Сосудистая перемежающаяся хромота должна быть дифференцирована от других состояний, которые вызывают боль в ноге. Это ПТФС, хрони­ческий компартмент-синдром, поясничный остеохондроз и остеоартрит, миозиты. Отличительные черты этих состояний представлены в таблице 3.

В анамнезе необходимо отразить факторы риска — курение, СД, АГ, гиперлипидемия, семейный анамнез атеросклероза. В дополнение к анамнестическим данным, которые могут помочь в дифференциальном диагнозе, клиническое обследование должно включать оценку пульсации на соответствующих арте­риях. Признаки системного атеросклероза — это ключ к понима­нию причины ПХ, включая шум над бедренной артерией, кото­рый появляется в результате турбуленции кровотока в месте су­жения артерии. При системном атеросклерозе шум может встречаться также над сонными и почечными артериями. Пере­межающаяся хромота также связана со сниженным ЛАД, что вызывает пониженный ЛПИ. У некоторых больных может быть нормальное давление на лодыжке в покое с отличающимся от нормы нижнелодыжечным систолическим давлением (поэтому низким ЛПИ), определяемым только после нагрузки . У больных с длительным СД, хроническими заболевания­ми почек, у пациентов пожилого возраста имеются кальциниро­ванные сосуды, которые плохо сдавливаются манжетой, и как следствие может быть ложное повышение давления на лодыжке и искажение результатов ЛПИ.

Показатель ЛПИ должен измеряться у всех больных с перемежающейся хромотой. У больных с классической перемежающейся хромотой при ЛПИ на границе нормально­го значения (0,91 или 1,30) или выше нормального (более 1,30) должны быть применены альтернативные диагностические методы — пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления, дуплексное УЗИ для подтверждения диагноза. Этот алгоритм нужен для дифференциального диагноза между перемежающейся хромоты и псевдохромотой, выявления тяжести поражения конечности, для оценки результатов лечения. По­скольку прогноз при перемежающейся хромоте относительно доброкачественный (от­носительно судьбы конечности), с развитием КИК и угрозой ам­путации только у небольшого числа больных, решение в пользу реваскуляризации должно основываться на оценке качества жизни. Пациенты с низким ЛПИ, значительными нарушения­ми при ходьбе, без или с несущественной сопутствующей па­тологией являются подходящими кандидатами для реваскуляризации и фармакотерапии.