Острая ишемия

Класс I

Пациенты с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью должны быть экстренно обследованы и в зависимости от причины и степени острой ишемии подвергнуты экстренному или срочному эндоваскулярному или хирургическому вмешательству (уровень доказа­тельности В).

Класс III

Пациенты с острой ишемией и нежизнеспособной конеч­ностью не должны подвергаться реваскуляризации (уровень доказательности В).

Таблица 4

Источник Причина Типичная локализация Боль Проявление
Артерии Атеросклероз, болезнь Бюргера, острая

артериальная непроходимость

Пальцы стопы, стопа Выражен­ная Неровная на розовом основании
Вены Венозная патология Над

лодыжками

Умеренная Неровная на розовом основании
Инфаркт кожи Системные

заболевания,

артериальные

эмболии,

артериальная

гипертензия

Нижняя треть

конечности

Выражен­ная Небольшие по размеру, часто множественные
Нейротро- фические язвы Нейропатия Подошва стопы Нет боли Часто глубокие, инфицирован­ные
Дифференциальный диагноз трофических язв
Дифференциальный диагноз нейропатических и нейроишемических язв

 

 

Таблица 5

Нейропатические Нейроишемические
Безболезненные Болезненные
Нормальная пульсация Пульс отсутствует
Изрытые края Неправильной формы
Часто локализуются на подошве или на краю стопы, метатарзальной области Чаще локализуются на пальцах стопы
Наличие омозолелости Омозолелость отсутствует либо наблюдается в редких случаях
Потеря чувствительности, рефлексов, вибрационного чувства Различные сенсорные нарушения
Повышение кровотока (артериовенозные шунты) Снижение кровотока
Дилатированные вены Спавшиеся вены
Сухая теплая стопа Стопа прохладная
Деформация костей Отсутствие деформации костей
Гиперемированная кожа Бледная, цианотичная кожа

Этиология трофических язв конечностиПосттромбофлебитический синдром и ХВН Артериальная патология: крупные артерии:

атеросклеротическое поражение периферических артерий тромбоэмболия, атероэмболия тромбоангиит микроциркуляция:

диабетическая микроангиопатия васкулиты коллагенозы Нейропатические Сахарный диабет Инфекция: лепра

микотические Болезни крови:

серповидно-клеточная анемия полицитемия лейкозы талассемия тромбоцитозы Злокачественные опухоли:

сквамоидная клеточная карцинома саркома Капоши вторичные метастазы лимфосаркома Смешанной этиологии: подагра

гангренозная пиодермия некротический липоидоз дефицит витамина В12 Лекарственные

Клиническая картина зависит от фона, на котором развива­ется острая окклюзия магистральной артерии, причины острой ишемии (эмболии, тромбоз). Фон полностью определяется воз­растом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стационар отмечается выражен­ная декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека лег­ких. Кроме того, тяжесть ишемии напрямую зависит от уровня окклюзии, состояния коллатерального русла, наличия сопутст­вующего артериального спазма и продолженного тромба.

В подавляющем большинстве случаев эмболий заболевание начинается остро, когда на фоне полного благополучия после вне­запного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечнос­ти, нередко приводящая к гангрене. В других случаях расстройст­ва кровообращения возникают постепенно, клинические прояв­ления минимальны, течение регрессирующее и заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности.

Характерны следующие симптомы:

  1. Боль в пораженной конечности является в большинст­ве случаев первым признаком острой ишемии. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Резкое (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессиро- вание или регресс болевого синдрома — эти узловые моменты отражают его вариабельность и часто позволяют дифферен­цировать генез острой ишемии.
  2. Чувство онемения, похолодания, парастезии — патогно- моничные симптомы острой артериальной непроходимости.
  3. Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех слу­чаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превали­ровать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок».
  4. Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.

Необходимо отметить, что отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба. Тщательное пальпаторное определение пульса­ции артерий конечности позволяет достаточно точно опреде­лить проксимальный уровень острой артериальной окклюзии без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования. Кроме этого, необходимо наряду с пальпацией проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позво­ляет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что в свою очередь может принци­пиально изменить тактику обследования и лечения.

  1. Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.
  2. Расстройство поверхностной и глубокой чувствитель­ности от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка».
  3. Нарушения активных движений в конечности харак­терны для выраженной ишемии и проявляются в виде сниже­ния мышечной силы (парез) или отсутствия активных движе­ний (паралич) сначала в дистальных, а затем и в расположен­ных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженно­сти конечности. Проксимальная граница ишемических нару­шений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конеч­ности.
  4. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблаго­приятным прогностическим признаком. Чаще отмечается бо­лезненность икроножных мышц (мышц предплечья), при вы­соких окклюзиях отмечается болезненность мышц бедра (пле­ча). Болезненность мышц — предтеча субфасциального отека.
  5. Субфасциальный отек мышц голени — признак тяже­лой ишемии. Характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах. Отек мо­жет охватывать все мышцы голени, то есть быть тотальным или же ограниченным передней или задней группами мышц.
  6. Ишемическая           мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и сви­детельствует о начинающихся некробиотических явлениях. Раз­личают дистальную (частичную) контрактуру, при которой пас­сивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности, и тотальную (полную) контрактуру, при которой движе­ния невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходном с трупным окоченением.

Разнообразие клинических проявлений и степень их вы­раженности зависят от многих факторов и прежде всего от со­стояния кровообращения в пораженной конечности. Чем тя­желее расстройства кровообращения, тем более выражены проявления ишемии.

Классификация острых нарушений кровообращения пре­терпела множество модификаций (SVS\ISCVS).

В Российской Федерации принята классификация острой ишемии, предложенная в 2002 г. И. И. Затевахиным, М. Ш. Цициашвили, В. Н. Золкиным (табл. 7).

В основу классификации положены клинические призна­ки, что никак не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифи­цирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки вспомогательного характера с сохранением основных признаков, присущих более низким степеням ишемии. Течение ишемии может быть стабильным, прогрессирующим и регрессирующим.

степень ишемии — появление онемения, болей и/или па- растезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. При стабильном течении эта степень непосредственно в бли­жайший период времени не угрожает жизни конечности. По сути, I степень острой ишемии подобна критической ишемии при хронической артериальной недостаточности.

II  степень ишемии характеризуется появлением двига­тельных расстройств и объединяет ишемические поврежде­ния, угрожающие жизнеспособности конечности, то есть прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене ко­нечности. Это диктует необходимость восстановления кро­вообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии

Таблица 7

Классификация острой артериальной недостаточности

Острая ишемия Степень ишемии

Клинические признаки

УЗДГ (уровень лодыжки)
Артерия Вена
Не угрожающая I

Онемение, парастезии, боль

Кровоток определяется Кровоток определяется
Угрожающая ІІА

Парез

Кровоток определяется Кровоток определяется
ІІБ

Паралич

Кровоток не определяется Кровоток определяется
ІІВ

Субфасциальный отек

Кровоток не определяется Кровоток определяется
Необратимая ІІІА Дистальная контрактура, некротические дефекты Кровоток не определяется Кровоток не определяется
ІІІБ Тотальная контрактура, некротические дефекты Кровоток не определяется Кровоток не определяется

 

и восстановлению ее функции. В связи с этим II степень ишемии целесообразно, с чисто тактических соображений, разделить на три подгруппы соответственно тяжести ише- мического повреждения, скорости обследования, возможно­сти пробного консервативного лечения или немедленной операции.

Ишемия ІІА степени — парез конечности, активные и пас­сивные движения сохранены, мышечная сила ослаблена.

Ишемия ІІБ степени — паралич конечности, активные движения отсутствуют, пассивные возможны, подвижность суставов сохранена.

Ишемия ІІВ степени — присоединяется субфасциальный отек мышц.

Ишемия III степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц, но еще не гангрена. Ишемия при этом носит необратимый харак­тер. Клиническим проявлением этой стадии является разви­тие мышечных контрактур на разном уровне.

Ишемия ІІІА степени — ограниченные дистальные кон­трактуры.

Ишемия ІІІБ степени — тотальная контрактура конеч­ности.

Восстановление магистрального кровотока всегда чрева­то развитием постишемического синдрома, при этом, как по­казывают многочисленные клинические наблюдения, ревас- куляризация конечности при тотальных контрактурах — смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах — голеностопный сустав, пальцы стопы, речь может идти о не­обратимых повреждениях только мышц голени (частичных или полных). Восстановление магистрального кровообра­щения в этих случаях, безусловно, целесообразно, посколь­ку последующая ампутация на более низком уровне или тем более некрэктомия значительно повышают шансы на выжи­вание таких больных. Таким образом, с тактических пози­ций выделение в ишемии III степени двух групп целесооб­разно.

[relatedposts]
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector