Клиническая картина заболеваний периферических артерий — асимптомное течение

Асимптомные заболевания периферических артерий — доклиническая стадия хроничес­кого поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной не­достаточности.

Класс I

1. Выявление симптомов нарушения ходьбы в анамнезе, болей в покое, незаживающих трофических язв должно быть частью стандартного опроса больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и всех паци­ентов старше 60 лет (уровень доказательности С).

2. С целью уменьшения развития ОНМК, ИМ и летального исхода необходимо выявлять пациентов с асимптомным течением поражений артерий нижних конечнос­тей посредством клинического обследования, измере­ния лодыжечно-плечевого индекса (уровень доказательности В).

3. Пациентам с асимптомной патологией периферических артерий рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация сахарного диабета и артериальной гипертензии (уровень доказа­тельности В).

4. Всем больным с асимптомным течением патологии пе­риферических артерий назначаются антитромбоцитарные препараты для снижения риска необратимых сердечно-сосудистых событий (уровень доказательнос­ти С).

Класс IIа

1. Для диагностики заболеваний периферических арте­рий у больных с риском их возникновения без классиче­ской перемажающейся хромоты, нормальным лодыжечно-плечевым индексом (0,91-1,30) и отсутствием других признаков атеросклероза рекомендовано изме­рение лодыжечно-плечевого индекса при нагрузке (уровень доказательности С).

2. У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском его развития и ЛПИ более 1,30 рекомендуется определение пальце-плечевого индекса (уровень доказа­тельности С).

Класс IIb

У больных с асимптомными заболеваниями периферичес­ких артерий для снижения сердечно-сосудистого риска могут быть применены ингибиторы АПФ (уровень дока­зательности С).

У большого числа больных с заболеваниzvb периферических артерий симптоматика со сторо­ны нижних конечностей не является типичной — их относят к бессимптомной группе больных. Однако выделение подобной группы пациентов подразумевает, что у них нет клинических признаков ишемии нижних конечностей, а также других про­явлений системного атеросклероза. К бессимптомным в на­стоящее время отнесены случаи с отсутствием классических признаков ПХ. Следует также понимать, что у определенной части пациентов отсутствие симптомов перемажающейся хромоты может быть обус­ловлено не столько особенностями поражения артерий, сколь­ко невысокой физической активностью.

Несмотря на выделение асимптомных больных с заболеваниями периферических артерий, у многих из них наблюдается дискомфорт в конечности, кото­рый не проходит тотчас при отдыхе. В традиционной клини­ческой практике это наводит на мысль о сопутствующих забо­леваниях и предполагает применение специфичных опросников, которые характеризуют симптомы каждой конечности и позволяют зарегистрировать атипичную боль в ноге.

Применение специфических опросников показало, что больные с асимптомными заболеваниями периферических артерий имеют более низкое качество жизни и функцию конечности по сравнению с таковыми у лиц без заболеваний периферических артерий того же возраста. Так, в группах больных с заболеваниями периферических артерий, но без симптомов со стороны конечности в покое или при на­грузке был зафиксирован сниженный функциональный ста­тус по сравнению с таковыми у лиц без ЗПА. Эти данные под­черкивают, что термин «асимптомный» неточно подразуме­вает нормальную функцию конечности, ЗПА неизменно свя­заны с ее нарушением. У большинства лиц с ЗПА нет типич­ной классической ПХ, но имеются другие, менее тяжелые на­рушения функции конечности. Для этих больных нет доказа­тельной базы, и дополнительные исследования (сегментар­ное давление, УЗИ, МРТ) обеспечивают получение объектив­ной информации.

Больные с асимптомными заболеваними периферических артерий характеризуются плохим прогнозом ввиду системного атеросклероза. Факторы риска у них сравнимы с симптомными больными. Широкое распрост­ранение сахарного диабета, курения, АГ и/или гиперлипидемии ставит этих больных в группу высокого риска атеросклеротических ишемических событий (инфаркт миокарда, ОНМК и повышенный риск стеноза ВСА). Американские руководства по лечению АГ включают всех больных с ЗПА в категорию высокого риска. У этих боль­ных должна проводиться коррекция факторов риска, как и при лечении ИБС. К факторам риска относится возраст старше 70 лет, пациенты в возрасте 50 лет и старше, но с атеросклеро­зом в анамнезе, курение, СД, АГ, гиперлипидемия. Установка диагноза ЗПА в этих группах изменяет цели лечения. На всех этапах в диагностике помогает ЛПИ, однако он не всегда обес­печивает надежные достоверные данные для выявления ЗПА. Для больных с некомпрессируемыми артериями лодыжки и ЛПИ более 1,30 необходимо определять пальце-плечевой ин­декс, записывать пульсовую волну. Оценка допплеровской волны может обеспечить врача дополнительной диагностиче­ской информацией для установления диагноза. У больных с риском заболеваний периферических артерий и пограничными значениями ЛПИ (0,91-1,30) в диагностике рекомендовано применять нагрузочный ЛПИ.

У больных без клинически очевидных симптомов заболеваний периферических артерий нецелесообразно определять локализацию анатомических из­менений артерий (УЗИ, МРТ), а также оценивать риск других сердечно-сосудистых событий (проведение коронарографии, фармакологических стресс-тестов, оценка шкал коронарного Са, изучение толщины комплекса интима-медиа сонных ар­терий). При отсутствии данных о том, что дополнительное ис­следование позволит стратифицировать больных с ЗПА в группу высокого риска, использование лечебной стратегии, отличной от снижающих риск манипуляций, также не реко­мендуется.

Диагностика заболеваний периферических артерий требует тщательного сбора сосудистого анамнеза и проведения клинического обследования. Специа­листы первичного звена должны понимать, что больные не всегда будут рассказывать о классических болях. Описание перемажающейся хромоты может быть атипичным, при этом необходимо оценивать не только боли при нагрузке со стороны мышц, но также со­путствующие состояния, которые могут маскировать класси­ческую ПХ. Типичные симптомы со стороны нижних конечно­стей могут иметь вялое начало, что часто связывают с возра­стными ограничениями нагрузки. При этом больные могут быть отнесены к группе бессимптомных. Таким образом, ана­лиз нарушений в конечностях, возникающих при ходьбе, или других симптомов ишемии, должен быть выполнен по стан­дартному опроснику.

Такая практика целесообразна в неспециализированных кабинетах общехирургического, кардиологического или общетерапевтического профиля в случаях отсутствия условий для полноценного обследования больного. Ниже приведен ре­комендуемый ВОЗ опросник Роуза в Эдинбургской модифика­ции, его описание, алгоритм оценки результатов и классифи­катор ответов опросника.

ЭДИНБУРГСКИЙ ОПРОСНИК ПО ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ХРОМОТЕ

1. У Вас возникает боль или дискомфорт в ноге (ногах) во время ходьбы?

—  Да (1). — Нет (2). — Я не могу ходить (3).

Если Вы ответили «Да» на вопрос 1, пожалуйста, отвечайте на следующие вопросы. В противном случае сразу отвечайте на вопросы 7-10.

2. Возникает ли боль, если Вы стоите неподвижно или сидите?

—  Да (1). — Нет (2).

1. Она возникает у Вас, когда Вы поднимаетесь по склону или торопитесь?

—  Да (1). — Нет (2).

1. Она возникает у Вас, когда вы идете с обычной скоростью по ровному месту?

—  Да (1). — Нет (2).

5. Что происходит с этой болью, если Вы стоите неподвижно?

—  Она продолжается более 10 минут (1).

—  Исчезает через 10 минут или раньше (2).

6. Где у Вас возникает эта боль или дискомфорт? Отметьте это место (места) крестиком на схеме, приведенной ниже.

—  икра (1)

—  бедро (2)

—  ягодица (3)

—  сухожилие, ограничивающее с бока подколенную ямку (4)

—  стопа (5)

—  передняя поверхность голени (6)

—  суставы (7)

—  что-то другое (8).

АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ Оценка результатов по п. п. 1- 6 «Положительные», если даны следующие ответы на вопросы:

1 — да

2 — нет

3 — да

5 — обычно она исчезает через 10 минут или раньше.

Если результаты опросника «положительные», то оценивается степень хромоты на основании ответов на вопрос 4: Нет: 1-я степень ишемии Да: 2-я степень ишемии.

Уточнение диагноза при положительных результатах согласно п. 6:

Больные с вновь обнаруженными заболеваний периферических артерий должны быть обес­печены точной информацией относительно сердечно-сосуди­стых событий и нарушения кровообращения ишемического характера. В этом большая роль принадлежит первичному звену здравоохранения. Общественные скрининговые про­граммы также имеют значение, особенно если они сопряжены с образовательными и лечебными вмешательствами. Подоб­ные программы должны использовать эпидемиологическую базу данных.