Трофические язвы при хронической венозной недостаточности (ХВН) представляют собой сложную проблему. Заболевания, приводящие к развитию ХВН, — варикозная и посттромботическая болезни — весьма распространены.
Трофические язвы характеризуются крайне низкой склонностью к заживлению, частым рецидивированием, сложностью и высокой стоимостью лечения. Они обрекают больных на длительные страдания, сопровождаясь выраженным болевым синдромом. В основе лечения трофических язв должны быть действия, направленные на устранение или максимальное снижение повышенного венозного давления. Наиболее радикальными из них являются хирургические вмешательства, направленные на устранение горизонтального и вертикального рефлюксов кровии, в ряде случаев, на ликвидацию клапанной несостоятельности глубоких вен.
Однако операции при активной трофической язве в условиях отека, индурации и воспаления кожи и подкожной клетчатки, близости инфицированной раны, во-первых, сложны технически, сопровождаются значительной операционной травмой, а во-вторых, чреваты гнойными осложнениями и несостоятельностью швов. Появление видеоэндохирургической технологии ликвидации горизонтального рефлюкса (SEPS — Subfascial Endoscopic Perforant Surgery), к сожалению, также не решило проблему окончательно — частота рецидивов посттромботических трофических язв после SEPS высока. Выполнение оперативного вмешательства после заживления трофических язв предпочтительно, но часто оказывается невозможным в связи с неэффективностью известных методов консервативного лечения.
Поэтому актуальной есть новая эффективная технология в местном лечении трофических язв — клеточная терапия, которая с успехом использовалась в лечении ожогов.
Клеточная терапия язв нижних конечностей с использованием фибробластов с успехом применяется в лечении таких больных.
Методика лечения язв на 1 (гнойно-некротической) и 2 (грануляционной) стадиях одинаковая. Она включает использование мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, бетадин, содерм) или эмульсий первого рода («масло в воде») — дермазин, аргосульфан. При необходимости на 1 стадии раневого процесса применяются ферментные препараты (ируксол, ируксолмоно, колладиосорб). У всех больных используется компрессионная терапия с помощью бандажа, формируемого из бинтов короткой степени растяжимости (иногда в сочетании с бинтами средней степени растяжимости). Уровень бинтования (от основания пальцев или от голеностопного сустава до колена или до паха), техника наложения бандажа, степень компрессии — зависели от формы поражения венозной и артериальной систем у данного конкретного больного.
На стадии эпителизации применяется культура человеческих фибробластов, которые были выращены на раневом покрытии «Фолидерм» до образования слитного монослоя. Пересадка клеток на рану осуществляется со строгим соблюдением правил асептики в инвертированном положении монослоя, когда клетки непосредственно контактируют с поверхностью язвы. В зависимости от размеров язвенного поражения либо производят смену пленки с клетками каждые 5—10 дней, либо оставляют клетки до полного заживления язвы.
Системная антибактериальная терапия проводится лишь с целью профилактики гнойно-септических послеоперационных осложнений.
После заживления трофических язв пациентам подбирают компрессионный трикотаж. Компрессионный класс и вид трикотажа назначают индивидуально в зависимости от варианта поражения сосудистой системы нижних конечностей.
Заживление трофических язв достигается практически у всех пациентов. Идея использовать выращенные в культуре фибробласты для заживления ран не нова. Имеется значительный положительный опыт их применения у больных с ожогами.
Значительное ускорение эпителизации при трансплантации фибробластов связывают с выделением этими клетками компонентов внеклеточного матрикса (коллагены 1, 2, 3 и 4-го типа, ламинин, нидоген, фибронектин) и факторов роста — регуляторных пептидов, обладающих способностью активировать пролиферацию клеток. К числу последних относится, например, p-FGF — основной фактор роста фибробластов, стимулирующий пролиферацию всех типов клеток в ране и продукцию ими компонентов внеклеточного матрикса.
Культивирование и трансплантация выращенных in vitro фибробластов эффективны на стерильном раневом покрытии «Фолидерм». Оно представляет собой тонкую пленку из полиэтилентерефталата со сквозными порами диаметром 0,01—0,03 мкм и плотностью пор 103—109 на 1 см2. Поры такого диаметра обеспечивают адекватный влаго- и газообмен раневой поверхности и являются непроницаемыми для бактерий. Поэтому данная подложка обеспечивает защиту ран и пересаженной клеточной культуры от инфицирования. Другое немаловажное свойство пленки — ее относительная прозрачность — позволяет легко наблюдать за процессом роста клеток на ней в инвертированный световой микроскоп, а после пересадки клеток — следить за ходом раневого процесса. Кроме того, обладая электретными свойствами, при трансплантации «Фолидерм» прилипает к раневой поверхности, моделируя неровности ее рельефа.
Судьба пересаженных фибробластов остается неясной. Установлено постепенное уменьшение их количества на пленке. Возможно, что клетки мигрируют с пленки на поверхность трофической язвы, принимая участие в формировании толстой фибриновой пленки, которая постоянно встречалась под пересаженными клетками. Вероятна и другая версия — контактируя с раневой поверхностью, клетки постепенно теряют жизнеспособность и гибнут, что и обусловливает необходимость периодической смены трансплантатов.