медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Кава-фильтры

кава фильтрКава-фильтры (фильтры нижней полой вены) используются для профилактики ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии), которая по праву остается главным убийцей при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях Общее количество смертей от ТЭЛА составляет около 200000 в год в США и 30000-40000 в год в Великобритании.

Антикоагулянты признаны наиболее эффективным (более 90%) начальным средством в лечении венозной тромбоэмболической болезни. Однако, антикоагулянты могут быть противопоказаны, неэффективны или являться причиной осложнений. До внедрения в практику кавальных фильтров, лечение заключалось в открытом хирургическом вмешательстве на НПВ ниже почечных вен – выполнялась шовная пликация (фильтрация) и наружное клипирование. Такие процедуры по профилактике ТЭЛА среди пациентов с высоким риском несут высокую заболеваемость и смертность. В течение последних 30 лет данные хирургические подходы вытеснялись развитием эндоваскулярной постановки кавальных фильтров, что не только удобно, но и значительно безопаснее.

История вмешательств на нижней полой вене и применения кава-фильтров

В 1874 году Джоном Хантером произведена первая перевязка бедренной вены, в которой возник рецидив ТЭЛА . Перевязка нижней полой вены была сделана Де Бейки, Ошнером и О`Нилом с целью предотвращения попадания тромба из нижних конечностей и таза в легкие . При данном методе периоперационная смертность составила 14%, рецидив ТЭЛА – 6% (2% фатальные) и возникновение хронического венозного застоя наблюдалось в 33% случаев.

Рецидивирующая ТЭЛА происходит, возможно, из больших коллатеральных сосудов, которые можно определить на венографии в постоперационном периоде, или из нижней полой вены выше лигатуры. В дальнейшем, для разделения НПВ использовались швы, металлические скобки и клипсы, однако частота периоперативной смертности, рецидива ТЭЛА и тромбоза НПВ оставалась высокой (12%, 4% и 33%, соответственно). Первый внутрипросветный фильтр был разработан в 1967 г.: зонтообразный фильтр Мобина-Юдина, который состоит из шести стальных опор, покрытых гепарин-насыщенной пористой силастиковой мембраной. Кава-фильтр вводится посредством венотомии верхним концом вниз. Основные проблемы, сопряженные с использованием этого фильтра, – тромбоз НПВ (60%) и его миграция (0,4%). Кава фильтр Гринфилда впервые был показан в 1974 г., имел коническую форму и вводился посредством венотомии через 29,5 Fr оболочку, при этом обладал лучшими гидродинамическими свойствами, поэтому наблюдалось меньше случаев тромбоза НПВ. В 1984 году произвели первое чрезкожное введение кава-фильтра Гринфилда.

Первые чрезкожные трансвенозные фильтры вводились через большие (24 Fr) катетеры, что было причиной кровотечений и тромбозов в месте постановки. Современное поколение низкопрофильных фильтров можно вводить через 9-10 Fr интродьюсеры, в результате чего снизилась частота осложнений в месте введения. По причине движения этих приспособлений в сильных магнитных полях во время проведения МРТ, множество современных моделей фильтров производятся из титана или нитинола (никеле-титановый сплав), которые не обладают ферромагнитными свойствами.

Конструкция кава-фильтров нижней полой вены

Фильтр НПВ должен обладать следующими свойствами: простота введения, эффективность улавливания тромбов, сохранения проходимости НПВ и надежная фиксация. Существует ряд коммерчески доступных фильтров НПВ. Большинство современных фильтрующих приспособлений могут быть введены с помощью небольшой системы доставки через внутреннюю яремную или бедренную вены и некоторые могут быть введены через плечевую вену (например, ALN фильтр). Титановый фильтр Гринфильда (Бостонская научная корпорация / Медтех, Нэтик, Массачусетс) внедрен в 1988 году и состоит из шести титановых МРТ-совместимымых опор, зажатый в 12 Fr носитель (наружный диаметр оболочки – 14,3 Fr). За счет конической структуры этого фильтра эффективно улавливаются тромбы 3 мм в диаметре и менее, а обструкция кровотока возникает после 70%-го заполнения конуса тромбами. Его предшественник из нержавеющей стали мог отклоняться или мигрировать, поэтому был модифицирован крючками на ножках из титана. Кава-фильтр создан под диаметр НПВ до 28 мм и выпускается для бедренного и яремного доступов.

Кава-фильтр по типу птичьего гнезда Гиантурко-Роэма (Кук, Блумингтон, Индиана), внедрен в 1982 году и состоит из стальной проволоки, присоединенной к двум V-образным стойкам, которые имеют небольшие усики для фиксации за стенку НПВ. Фильтр упакован в 11 Fr носитель (наружный диаметр – 14 Fr) и выпускается для бедренного и яремного доступов. После доставки скрученные петли проволоки разворачиваются и выступают как надежный фильтр. Преимуществами данного устройства являются пригодность для диаметров НПВ до 40 мм и полностью гибкий проводник, позволяющий проводить установку системы из левосторонних доступов. Во время проведения МРТ фильтр не смещается при действии магнитного поля в 1,5 Тл, однако создает много артефактов.

Кава-фильтр Гюнтера по типу тюльпана (Кук), введен в практику в Европе в 1993 году. Он сделан из МРТ-совметимого сплава Элгилой, состоит из четырех опор, которые образуют конус с поисковым крюком на головном конце и небольшими якорными крючками на конце каждой опоры. Фильтр может быть развернут из яремного или бедренного доступа посредством маленького 8,5 Fr интродьюсера. В дополнение, еще одним преимуществом данного фильтра служит возможность его повторного использования.

К другим устройствам относятся LGM или VenaTech фильтр (B. Braun/VenaTech, Эванстон, Илинойс), фильтр Симона Нитинола (Бард, Ковингтон, Джорджия) и TrapEase фильтр (Кордис, Европа Н.В., Л. Дж. Роден, Нидерланды).

В настоящее время отсутствуют проспективные исследования кава-фильтров, в которых бы сравнивалась эффективность и осложнения при использовании каждого из устройств. Существует много ретроспективных клинических наблюдений для каждого фильтра, но достоверное сравнение затруднительно из-за больших различий в методах исследования и качества их исполнения . Общество интервенционной радиологии в настоящее время опубликовало рекомендации для данных устройств, где попыталось стандартизировать будущие исследования, позволит сделать качественный метаанализ.

Показания и противопоказания для установки кава-фильтров

При отборе пациентов для постановки фильтра в НПВ должны применяться жесткие критерии, так как существует значительный риск, связанный с процедурой. Критерии разделяются на абсолютные и относительные. Пациентам, которым противопоказаны антикоагулянты, подходит только кава-фильтр. В некоторых случаях приемлема комбинация кава-фильтра и антикоагулянтной терапии, особенно у больных с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью. Каждый больной должен рассматриваться индивидуально. Доказано, что наличие большого свободно флотирующего илиокавального тромба связано с гораздо большим риском возникновения ТЭЛА (50%) по сравнению с окклюзионным тромбозом (15%), несмотря на антикоагулянтную терапию. Использование кава-фильтров при тромболизисе в случае ТГВ остаётся спорным, однако рутинно применяется в нашем заведении. Абсолютными противопоказаниями к постановке кава-фильтра служат только свершившийся тромбоз НПВ и отсутствие доступа к НПВ. Отсутствие долгосрочных данных по процедуре заставляют клиницистов с неохотой устанавливать постоянные устройства у молодых пациентов.

В 1998 году Декаус выполнил первое проспективное рандомизированное контролируемое исследование по использованию кава-фильтров; 400 пациентов с доказанной на венографии ТГВ были рандомизированы на тех, кто получал только антикоагулянты (нефракцинированный или низкомолекулярные гепарины с последующим переходом на таблетированные антикоагулянты как минимум на 3 месяца), и тех, кто получал антикоагулянты и кому устанавливали один из четырех видов кава-фильтров. Частота рецидивов венозных тромбоэмболий (ТГВ или ТЭЛА), массивных кровотечений и смертельных исходов были проанализированы в течение 12 дней и 2 лет. Результаты демонстрируют, что кава-фильтры эффективно предотвращают ТЭЛА, но не влияют на частоту смертельных исходов, возможно, из-за относительно низкой встречаемости фатальной ТЭЛА. Риск рецидивов ТГВ при использовании кава-фильтров возрастал в 2 раза в течении 2 лет. Не было выявлено разницы в использовани между различными видами кава-фильтров. Данное исследование не относится к случаям использования кава-фильтров у большой группы пациентов, которым не может быть эффективно проведенаантикоагулянтная терапия.

В ряде больших популяционных мультицентровых исследований в США ретроспективно были исследованы исходы постановки кава-фильтров. В Медицинского центра ветеранов в 1999 году было рассмотрено 157 постановок кава-фильтров в группе из 4882 пациентов, поступивших с ТЭЛА между 1990 и 1995 годами. Было показано незначительное уменьшение внутригоспитальной смертности с 16,0% до 13,4%.

В 2000 году в исследовании Калифорнийского госпиталя рассматривались данные 3622 пациентов, которым были поставлены кава-фильтры и 64 333 контрольных пациентов, поступивших с тромбоэмболиями. Не было выявлено значительных различий в частоте повторных поступлений между группами с кава-фильтрами и без них.

Как показано в исследовании Декаусуса, после постановки фильтра есть значительно высокий риск повторного поступления пациентов с венозными тромбозоми, изначально госпитализированных с ТЭЛА. Также в 2000 году, в исследовании Массачусетского главного госпиталя проведен анализ 26-летнего периода, в течение которого было установлено 1765 кава-фильтров. После постановки фильтра выявлено 5,6% случаев ТЭЛА и 3,7% смертей в результате ТЭЛА. Тромбоз НПВ возникал у 2,7% и распространенные осложнения – у 0,3% пациентов после постановки фильтра. В результате, было показано, что кава-фильтра обеспечивают защиту от жизнеугрожающей ТЭЛА с минимальной смертностью и незначительным количеством осложнений. В 2001 году, Гринфилд, используя Мичиганский регистр фильтров, исследовал случаи рецидивов ТГВ у 465 пациентов с кава-фильтрами. Общее количество случаев ТГВ составило 13,3% с незначительными различиями между группой из 241 пациентов, принимающих антикоагулянты (12%), и группой из 224 пациентов, которые их не принимали (15%). Однако, отечность голени возникала в 2 разаобычного у пациентов, не получающих антикоагулянты.

Супраренальные фильтры

Существует ряд ситуаций, когда постановка кава-фильтра в обычной инфраренальной позиции невозможна или потенциально опасна. Сюда относится тромбоз инфраренального отдела НПВ или почечных вен и беременность (или женщина в детородном возрасте). Было проведено ряд исследований по постановке фильтров в ВПВ с различными результатами. В некоторых случаях при этом тромбоз ВПВ возникал как осложнение и необходимы большие исследования для дальнейшей оценки применения этой методики.

Показания для супраренальной постановки кава-фильтра

Некоторым пациентам необходима только временная защита от тромбоэмболических осложнений. Показания к временной постановке фильтров перечислены в блоке 17.6. Отдаленные последствия постоянных кава-фильтров в НПВ не исследованы. Данное обстоятельство привело к разработке фильтров, которые безопасно извлекаются при возникновении опасности эмболии. Несколько временных фильтров, таких как Tempofilter (B. Broun), остаются связаны с чрезкожным катетером или проводником. Они имеют схожую конструкцию с постоянными фильтрами, за исключением измененных участков для фиксации на стенке НПВ. К недостаткам такой системы относится необходимость в повторных процедурах замены, а чрезкожный катетер или проводник – потенциальные ворота для инфекций. Альтернативным вариантом является удаление фильтра до эндотелизици его опор для фиксации к стенке НПВ. Кава-фильтр Гюнтера по типу тюльпана (Кук) широко используется в Европе и может быть с успехом извлечен через правую внутреннюю яремную вену при помощи специальной петли в 11 Fr футляр. Производитель рекомендует удалять данное приспособление в течение 14 дней от постановки. В исследованиях 2002 года мультицентрового Канадского регистра, показано, что 52 из 53 фильтров Гюнтера были успешно заменены между 2 и 25 днями от их постановки. В 2002 году Асч сообщил об успешной замене всех 24 нитиноловых восстанавливаемых фильтров (Бард, Великобритания) через правую внутреннюю яремную вену c использованием нового извлекающего устройства, которое состоит из конуса с девятью металлическими зубцами. Извлечение фильтра может проходить безопасно и без проблем, однако, что делать, если большой тромб будет во время запланированного извлечения? В такой ситуации, перед извлечением проводят тромболизис или оставляют кава-фильтр на месте.

К другим более современным заменяемым кава-фильтрам в НПВ относятся ALN фильтр (Pyramed, Великобритания) и восстанавливаемый фильтр (Bard, Великобритания) – оба могут находится in situ 60-90 дней до удаления.

Профилактические фильтры в нижней полой вене

Показания для профилактических кава-фильтров в НПВ в настоящее время еще разрабатываются. Ранее профилактические кава-фильтры применялись у пациентов с высоким риском проксимального ТГВ или со свободно флотирующим тромбом в НПВ, у которых антикоагулянтная монотерапия рассматривалась как недостаточная, особенно при низком легочно-сердечном резерве. В настоящее время существует тенденция, особенно в США, устанавливать профилактические кава-фильтры пациентам, которые еще не имеют тромбоэмболии, но относятся к категории высокого риска (например, при травмах или онкологических заболеваниях). При многих злокачественных новообразованиях, гиперкоагуляция и тромбоэмболии возникают у больных чаще обычного. Данная категория пациентов часто подвергается осложнениям от приема антикоагулянтов в связи с сопутствующими заболеваниями и проводимой противоопухолевой терапии, что явилось аргументом в пользу постановки кава-фильтра в НПВ. Однако, результаты оказались противоречивыми и неубедительными, так как наблюдалось незначительной снижение ТЭЛА при прежнем уровне смертности. Пациенты с множественными повреждениями имеют повышенный риск тромбоэмболий в результате венозного стаза, повреждения сосудистой стенки и гиперкоагуляции. В такой ситуации антикоагулянтная терапия противопоказана и применение обычных мер профилактики (венозные компрессионные устройства и контрольные УЗИ) часто невозможны. В исследованиях были определены подгруппы пациентов с травмами, у которых риск возникновения тромбоэмболий в 50 раз выше по сравнению с другими аналогичными пациентами. К данной категории относятся пациенты с повреждениями мозга, костей таза или длинных трубчатых костей нижних конечностей. У данной категории больных отмечены некоторые положительные результаты, которые, однако, снова выглядели неубедительными.

Осложнения установки кава-фильтров

Рецидивы ТЭЛА успешно предотвращались функционированием кава-фильтров и возникали относительно редко, примерно в 2-5% случаев, по данным проведенных исследований. Однако, большое количество ТЭЛА протекает бессимптомно и реальное число случаев значительно выше. Существуют различные потенциальные механизмы возникновения рецидивов ТЭЛА, которые должны быть рассмотрены в перспективе постановки кава-фильтра. К нетипичным источникам эмболов относятся вены верхней конечности (часто ассоциированы с центральными венозными катетерами) и правое предсердие. Большинство НПВ фильтров улавливают крупные угрожающие жизни тромбы, однако маленькие тромбы могут пройти беспрепятственно. Тромб в кава-фильтре также можете служить источником эмбола, что необходимо учитывать при оценке рецидива ТЭЛА. Тромбы могут образовываться de novo, улавливаться из вен нижней конечности или распространяться вдоль НПВ. Технические ошибки также могут служить причиной рецидива ТЭЛА: недостаточное раскрытие, отклонение или смещение фильтра, или незамеченный тромб выше фильтра в момент его изъятия.

Количество связанных с использованием кава-фильтра ТЭЛА варьирует от 0 до 28%, по данным проведенных исследований. Такая амплитуда отражает использование различных методологических подходов. Одни исследователи оценивали тромбозы у всех пациентов, тогда когда другие – только у пациентов с симптоматикой. Тромбоз НПВ асимптоматичен лишь у небольшого числа пациентов. Одни ученые рассматривали неокклюзионный тромб в фильтре как тромбоз НПВ, другие – нет. Выбор времени исследования тоже важно, так как окклюзия НПВ может в дальнейшем смениться реканализацией. Тромбозы в месте введения фильтра отмечено в 2-28%, наименьшее количество случаев наблюдалось при использовании низкопрофильных систем.

Осложнения от самой процедуры встречались в 4-11%, сюда включались кровотечения, инфекции, пневмоторакс, воздушная эмболия, трудности при введении (скручивание проводника) и недостаточное раскрытие кава-фильтра. К отсроченным осложнениям относятся пенетрация НПВ, миграция или перелом кава-фильтра.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"