Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре — желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (камень в желчном пузыре), холедохолитиаз (камень в желчном протоке, чаще препапиллярно лежащий, образовавшийся в желчном пузыре или непосредственно в протоке или культе протока после холецистэктомии).

Причины

• нарушение равновесия жидкости: беременность, противозачаточные препараты, шунтирующие операции на тонком кишечнике, синдром короткого кишечника, илеостомия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, Morbus Crohn, ожирение, гемолитическая желтуха, терапия клофибратом, богатая жиром диета, хронические запоры, недостаточная подвижность
• 5F: fet-female-fertile-forty-fair (жир, женщина, деторождение, 40 лет, блондинка)
• предрасполагающий возраст: больше 40 лет, семейная предрасположенность
• редко в детском возрасте: гемолитическая анемия, врожденные аномалии желчных путей, 1/3 камней растворяется у детей самостоятельно

Патогенез

Нарушение равновесия раствора желчи, сопровождающееся воспалением и нарушением перистальтики (стаз желчи) вызывает образование камней. Теория образования камней, отсутствие равновесия между желчными кислотами и лецитином (стабилизатор) и другими растворенными веществами, как карбонат кальция, билирубин и холестерин, ведет к образованию камней в желчном пузыре.

Билирубиновые и кальциевые камни: повышенное содержание билирубина или кальция в желчи Холестериновые камни: холестерин повышен, желчные кислоты снижены.

Камни являются причиной почти всех заболеваний желчного пузыря, так как воспаление является последствием стаза!

Эпидемиология

Соотношение женщины: мужчины 3:1. После 40 лет 32% женщин и 16% мужчин являются носителями камней, прогрессия растет соответственно возрасту. Клинически симптоматичные камни возникают, как правило на 6-ом десятке жизни, наиболее часто у женщин в 50-60 лет, у мужчин в 65-70 лет.

Классификация

Холестериново-пигментно-известковые камни в желчном пузыре (в 80% случаев), большие холестериновые камни (в 15% случаев плавают в пузыре) и маленькие билирубиновые камни (пигментные камни, встречаются редко).

Симптомы камней в желчном пузыре

Только около 25% носителей камней в желчном пузыре имеют симптоматику, только симптоматические носители камней нуждаются в лечении!

Желтуха при холестазе (застой в отводящих желчных путях) — желтушное окрашивание кожи и склер (билирубин > 1,4 mg/dl), глинистого цвета ахолический ступ, моча цвета пива (выделение билирубина с мочой), кожный зуд вследствие отложения желчных кислот.

Стеаторея (недостаточное удаление желчных кислот, нарушение процесса всасывания жиров), недостаток жирорастворимых витаминов, например, нарушение свертывания вследствие недостатка витамина К. При продолжающемся холестазе (билиарные симптомы): желтуха, зуд, светлый стул, темная моча. Перемежающаяся желтуха при вентильном камне в холедохе.

Колики (провоцируются жирной пищей; чаще ночью, вызванными вагусом сокращениями желчного пузыря) приступообразные, нарастающие боли в правом подреберье, возможно распространение боли в спину и правое плечо, гипералгезия в Head-зоне: Th VI -IX, чувство давления в животе (в правом подреберье).

Общая симптоматика: чувство переполнения в животе, вздутие, тошнота, рвота, повышенная потливость диспептические жалобы, возможна шоковая симптоматика, возможна температура вследствие бактериального инфицирования.

Диагностика

Анамнез и клиническое обследование: симптом Мерфи — при давлении в правом подреберье и одновременном вдохе есть боль (или болью обусловленная задержка вдоха).

УЗИ: (метод выбора, в 95% случаев при холецистолитиазе диагностицируются камни в желчном пузыре) звуковая тень, отражающаяся от камня, изменения полости и стенки пузыря (толщина стенки очень важна для определения воспаления), при камнях в холедохе: расширенный холедох (> 6 мм).

Рентген: обзорный снимок брюшной полости удается диагностицировать кальцинированные камни, некальцинированные камни (около 75%) диагностицировать не удается, желчный пузырь в виде молочного калька, фарфоровый желчный пузырь (отложение солей кальция в стенке желчного пузыря), аэробилия и уровень жидкости в 12-перстной кишке (при непроходимости, вызванной камнем желчного пузыря).

ERCP (эндоскопическая ретроградная панкрето-холангиография) или РТС (чрезкожная чрезпеченочная холангиография): особенно для диагностики камней в желчном протоке; осложнения: холангит или панкреатит (около 1% случаев), альтернативно MRCP = ЯМР верхней половины живота.

Внутривенная или per os холецисто-холангиография — негативная холецистограмма, определение камней (непрямое доказательство наличия камней при неполном контрастировании пузыря или протоков), проверка сократимости пузыря после раздражения пищей. Проводится на сегодня только в случае невозможности ЭРПГ. ЭРПГ или внутривенная холецисто-холангиорафия особенно важны перед лапароскопическими вмешательствами для исключения камней в желчных протоках (при наличии камня лапароскопическое вмешательство невозможно).

КТ (проводится очень редко): положение, форма, толщина стенки желчного пузыря.

Лабораторное исследование: параметры холестаза, прямой билирубин, как правило, повышены.

Контроль картины крови, СОЭ, в качестве параметров воспаления.

Гастроскопия для дифференциальной диагностики: исключение других причин болей в животе.

Секвенциальная сцинтиграфия: определение экскреции и оттока с помощью 99ТС (показание: высокий билирубин, так как контрастные обследования в этом случае невозможны).

Дифференциальная диагностика

Желтуха экстрапеченочная (холестатическая): обусловленная камнями, перемежающаяся, чаще маленький желчный пузырь или вызванная опухолями, стриктурами, спазмом Papilla Vateri — постоянная, чаще большой желчный пузырь (симптом Courvosier — увеличенный, безболезненный желчный пузырь).

Предпеченочная желтуха: повышенное содержание билирубина, например, при гемолизе.

Гепатическая желтуха: нарушение обмена веществ в печени, например, при гепатите, алкогольном ожирении печени, первичном билиарном циррозе, врожденных нарушениях процессов экскреции (синдром Crigler-Najjar, синдром Dubin-Johnson, синдром Rotor), первичном склерозирующем холангите (редкое заболевание неизвестного генеза, в 50% в комбинации с воспалительными заболеваниями кишечника или Morbus Ormond, часто с позитивным HLAВ8; гистологически: фиброзные изменения стенки желчных протоков). Воздействие наркотиков медикаментов (хлорпромазин, противозачаточные, производные изоникотиновой кислоты, антиаритмические препараты, галидол, апонал, антиэпипетические препараты). Беременность: Icterus gravidarum вследствие гепатита В или Е, идиопатическая желтуха беременных (часто на последних месяцах беременности, семейная предрасположенность, доброкачественная, частота около 1:5000)

Колика: острый живот, например, при перфорации язвы, почечной колике, инфаркте миокарда, панкреатите, аппендиците.

Лечение

Симптоматические камни в желчном пузыре нуждаются в лечении, так как у большей части этих пациентов развиваются в течение их жизни билиарные симптомы. Асимптоматические пациенты (случайная находка во время УЗИ) не нуждаются в профилактической терапии.

При коликах: постельный покой, голод, анальгетики, спазмолитики (Butylscopolamin, Buscopan внутривенно). Ни в коем случае морфины — они вызывают спазм сфинктера! Заключительная терапия — холецистэктомия в светлом промежутке.

Консервативное лечение

Медикаментозный литолитиаз: растворение камней с помощью введения желчных кислот per os Хенодезоксихолиновая кислота или урзодезоксихолиновая кислота (или обе, по 5-8 мг/кг веса/день) в течение минимум 6 месяцев (в 85% случаев удается избежать оперативного лечения, частота колик уменьшается на 50%), показаны только при чистых холестериновых камнях. При прекращении терапии в первые 5 лет в 50% случаев образование новых камней. Противопоказания: диаметр камня больше 1 см, толщина стенки пузыря больше 5 мм, камни, содержащие соли кальция, пигментные камни, острый или хронический холецистит, цирроз печени, острые или хронические воспаления кишечника, язвы, беременность, некооперативные пациенты. Побочные действия: повышение трансаминаз, понос, кальцификация камней

МТВЕ-лизис: пункция желчного пузыря (снаружи, через кожу, через печень) или с помощью ЭРПХ с наложением носо-пузырного зонда, затем введение МТВЕ (Methyl-tert-butyl Ether), промывание (контактный лизис) в течение 1-3 дней. Процедура растворяет холестериновые камни. Покамнин: множественные камни (без кальцификации) особенно у пожилых, которые неоперабельны. Осложнения: образование фистул, выход желчи, желчный перитонит, панкреатит, рецидивы 10-15% в год.

Холелитотрипсия (раздробление камней с помощью ударной волны — только около 10- 20% пациентов может лечиться таким способом) показана при маленьких, некальцифицированных камнях в желчном пузыре (особенно единичные камни до 3 см, или максимально 3 камня общей величиной до 3 см), сократительная способность желчного пузыря должна быть нормальной для возможности выведения раздробленных камней. После литотрипсии — медикаментозная терапия, литическая терапия для устранения остаточных конкрементов. Прогноз дробления камней в желчном пузыре: 50-80% пациентов в 1-й год после литотрипсии свободны от камней); количество рецидивов: 10-15% в год. Противопоказания: большие, грубые камни, кальцифицированные камни, отсутствие сократительной функции желчного пузыря, острое или хроническое воспаление, нарушения свертывания крови, беременность. Осложнения литотрипсии: билиарные жалобы, колики (20-30%), закупорка холедоха и билиарный панкреатит холецистит.

Холедохолитиаз требует папиллотомии (сфинктеротомии) и экстракции камней (с помощью ЭРПХ и специальной коробочки для ловли камней). Осложнения: перфорации тонкой кишки или холедоха, кровотечения, панкреатит, холангит.

Оперативное лечение камней в желчном пузыре

Показания: симптоматические носители камней (25% от всех носителей). Операция по возможности в светлом промежутке. Бессимптомные носители камней подвергаются оперативному печению при наличии множественных камней (опасность закупорки холедоха), больших единичных камнях (опасность некроза стенки), камни с острыми краями (холецистит) или при желчном пузыре в виде фарфора (риск озлокачествления).

Метод выбора: лапароскопическая холецистэктомия: около 70-80% пациентов на сегодняшний день оперируется этим методом (минимально инвазивная хирургия, тенденция растет). Очень важна селекция пациентов, необходимо также учитывать противопоказания.

Противопоказания: острый холецистит (относительное), эмпиема, предшествующие абдоминальные операции (в верхне половине живота), сморщенный желчный пузырь, необходимость ревизии холедоха (камень в желчном протоке), подозрение на карциному (рак), цирроз печени + портальная гипертензия, беременность, геморрагический диатез.

Преимущества: минимальные боли в ране, пребывание в стационаре 3-4 дня. Хороший косметический результат, отсутствие осложнений характерных для конвенцинальной холецистэктомии (спайки расхождение краев раны, грыжи).

Операция требует 4 разреза для оптики, инструментов, держателя, трубки для введения газа. В послеоперационном периоде: УЗИ-контроль, затем в течение 2 дней полное восстановление питания (чай, сухари, слизистая, щадящая пища). Осложнения операции — неостанавливающееся кровотечения (особенно из A. Cystica в ложе печени), сложные находки (непонятные анатомические взаимоотношения, пороки развития, массивные спайки, рак) – нужно выполнение конвенциональной холецистэктомии (в 3-5% случаев).

Холецистэктомия с помощью лапаротомии (конвенциональная, с помощью маленького разреза, так называемая минилапаротомия): параректальный разрез (или в правом подреберье, реже срединная лапаротомия), выделение ворот желчного пузыря, лигирование A. Cystica и Duct. Cysticus (при необходимости внутриоперационная холангиография, для диагностики и последующего удаления камней из желчных протоков) и ретроградное препарирование желчного пузыря из печеночного ложа и удаление (возможно и антероградное удаление от дна к воротам пузыря). В послеоперационном периоде: начало питания через рот на 2-й день, 3-й день: жидкая пища, 4-й день: пассированная пища). Медикаменты: Hymecromon (Cholspasmin) для стимуляции желчеотделения, дренажи отводятся в повязку, затем ежедневно укорачиваются, удаление дренажей на 6 день, удаление швов на 10 день.

Если во время операции обнаруживаются камни в холедохе — нужна ревизия холедоха: удаление камня с помощью катетера Фогарти, зондирование папилли зондом Гегара и наложение Т-образного дренажа в холедох, а также дренирование раны в области холедоха.

В послеоперационном периоде начиная с 4 дня периодическое пережатие Т-образного дренажа, возбуждение стимуляции желчи с помощью Hymecromon, на 8-й день: рентгенография с контрастированием Т-образного дренажа. При наличии свободного оттока Т-дренаж удаляется (дренажная фистула закрывается, как правило, через 2 дня без осложнений, затем удаляется и дренаж из области раны холедоха).

Осложнения

• холецистит в 90% случаев обусловлен камнями, бактериальная инфекция (кишечная палочка, энтерококки), в остальных случаях: опухоли, холедохолитиаз, холестаз, билиарные симптомы, возможен холангит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря (перитонит с септическим шоком, лихорадка, высокий лейкоцитоз)
• хронические — рубцовые изменения, отложение солей кальция (желчный пузырь в виде порцеллана. Терапия: холецистэктомия
• перфорация желчного пузыря (редко, чаще всего в области дна так как здесь наиболее плохое кровоснабжение) дает желчный перитонит с очень серьезным прогнозом (летальность 10-40%) или прикрытая перфорация с подпеченочным абсцессом
• билиарный панкреатит: вследствие застоя секрета поджелудочной железы (теория common chanel)
• часто образование холецисто-дуоденальных фистул — непроходимость, вызванную камнем желчного пузыря. Большой камень попадает через фистулу в 12-перстную кишку (редко в правую половину толстого кишечника или желудок). Продвижение камня, как правило, бессимптомно, застревание происходит чаще всего в области Баугиневой заслонки (илеоцекальный клапан). Диагностика: обзорный снимок брюшной полости показывает воздух в желчных путях (аэробилия) + уровни жидкости в тонком кишечнике + возможность наличия видимых камней в правом подреберье. Терапия: в остром периоде устранение кишечной непроходимости, позднее санация желчного пузыря.
• синдром Mirizzi: камень в области шейки желчного пузыря ведет к компрессии или рубцовому стенозированию, возникают холестаз и хронический холангит
• озлокачествление (практически нет рака пузыря без камня), частота около 1%, риск озлокачествления при камнях желчного пузыря 0,01 -0,05% в год.

Осложнения операции

• лигирование холедоха вместо пузырного протока при неясной анатомической картине, внутриоперационная холангиография предупреждает подобные осложнения
• лигирование A. Hepatica при атипичном расположении — опасность возникновения некроза печени
• повреждения холедоха, желчные фистулы
• стриктуры желчных протоков: вследствие операций на желчном пузыре или желудке или при первичном склерозирующем холангите. Симптоматика: рецидивирующая желтуха; терапия: пластическое расширение или билиодигестивные анастомозы
• ранение сосудов или кишечника при введении инструментов в брюшную полость при лапароскопической операции.
• папиплотомия при ЭРПХ: стеноз сосочка, холангит, панкреатит, кровотечение, перфорации; терапия: ревизия с оперативной трансдуоденальной папиллотомией
• постхолецистэктомический синдром из-за оставленных конкрементов, стенозы, хронический холангит, стеноз Papilla Vateri, хронический рецидивирующий панкреатит, длинная культя протока с образованием новых камней. Нужна РПХГ для выяснения причины.

Прогноз

Операционная летальность 0,3 -0,5%, при острых вмешательствах 2,5%, у пациентов с повышенным риском (старше 60 лет, с наличием сопутствующих заболеваний) около 6%. При лапароскопической холецистэктомии 0,1%. Среднее пребывание в стационаре: открытая холецистэктомия: 11 дней, лапароскопическая — 5 дней.