Снижение кровотока по висцеральным ветвям аорты, сопровождается изменениями регионарной гемодинамики, различными по степени выраженности и морфофункциональным следствиям. Этим в значительной степени объясняются большая вариабельность клинических проявлений ишемической болезни органов пищеварения и трудности ее клинической диагностики. Ишемическая болезнь органов пищеварения описывается под многими названиями, отражающими его клиническую симптоматику: интестинальная ангина, висцеральная ангина, синдром «малых порций», ишемическая энтеропатия, хроническая ишемия кишечника и др. В последние годы все более утверждается термин «ишемическая болезнь органов пищеварения», как наиболее полно и наиболее точно отражающий сущность патологических изменений, лежащих в основе этого заболевания.
Этиология ишемической болезни органов пищеварения. Снижение кровотока в висцеральных ветвях аорты может быть вызвано экстравазальными воздействиями и изменениями самих висцеральных артерий с нарушением их кровопроводящих свойств. Функциональные нарушения кровотока (спазм, гипотензия), ишемические расстройства при заболеваниях крови (лейкозы, полицитемии, и др.) обычно не являются ведущими в клинической патологии ишемической болезни органов пищеварения и не служат предметом оперативного лечения.
Наиболее частой причиной окклюзии висцеральных ветвей аорты является атеросклероз, при котором поражения этих сосудов находяту половины пациентов. Атеросклеротические бляшки располагаются обычно в проксимальной части сосуда на протяжении от 1 до 2 см от устья и рассматриваются как переход патологического процесса с аорты. Другой причиной сужения висцеральных артерий может бьггь неспецифический аорто-артериит.
Экстравазальная компрессия сосуда является самой частой причиной снижения кровотока в бассейне чревного ствола. Сдавление чревного ствола может быть обусловлено ножками диафрагмы, нейрофиброзными и ганглионарными структурами чревного ганглия, рубцами после операций и воспалительных процессов.
Патогенез ишемической болезни органов пищеварения. Степень нарушения кровотока в висцеральных артериях, при которой появляются клинические признаки ишемии органов пищеварения, трактуется неоднозначно. Ряд авторов считает, что клинические симптомы этого заболевания возникают при нарушении артериального кровотока в двух или более висцеральных ветвях брюшной аорты. Другие не менее обоснованно полагают, что синдром абдоминальной ишемии может быть и при уменьшении кровотока лишь в одной из висцеральных артерий. В то же время известны случаи полной окклюзии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии без симптомов ишемии органов, кровоснабжаемых этими сосудами, что свидетельствует о больших различиях потенциальной возможности коллатерального кровотока в жизнеобеспечении органов брюшной полости. Поэтому следует считать, что тяжесть и выраженность клинических проявлений ишемии органов пищеварения зависит от характера поражения брюшной аорты, но еще в большей мере от степени циркуляторных нарушений в зоне кровоснабжения пораженной артерии. Было установлено, что сужение диаметра артерии на 25 % уменьшает объем поступающей по ней крови в два раза, сужение на 50 % снижает объемный кровоток втрое, а сужение диаметра на 75 % уменьшает кровоток по этой артерии в 17 раз (!). Нарушение функции органа появляется уже при снижении кровотока в снабжающей артерии на 20 % [Шалимов А. А. и др., 1971]. Значимость степени снижения объемного кровотока зависит и от функционального состояния кровоснабжаемого органа. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что нарушение проходимости даже одной из непарных висцеральных ветвей, отходящей от чревного ствола, вызывает уменьшение кровоснабжения печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки. Полной компенсации кровоснабжения ишемизированных органов за счет коллатерального кровотока, по-видимому, не происходит.
Хроническая артериальная ишемия органов брюшной полости, как правило, сопровождается изменениями их функции. Эти изменения в печени выражаются в нарушении белковообразовательной, экскреторной и обменной функций, снижении активности окислительно-восстановительных ферментов, белковой и жировой дистрофии гепатоцитов, появлении склеротических изменений, нарушении эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы вследствие возникающих выраженных дистрофических процессов в строме и паренхиме этого органа в виде дистрофической панкреатопатии. Отмечается прямая связь между сужением чревного ствола или верхней брыжеечной артерии и язвообразованием в желудке, начальном отделе двенадцатиперстной кишки и наклонностью этих язв к рецидивированию после хирургического лечения без коррекции нарушенного артериального кровотока. Длительная ишемия слизистой оболочки желудка сопровождается снижением содержания мукопротеинов, пепсиногена и соляной кислоты в желудрчном соке, снижается буферная емкость слизи, и это снижение идет параллельно степени недостаточности артериального кровотока. Весьма вероятно, что ульцерогенез в этих условиях в меньшей степени связан с воздействием пептического фактора, так как в эксперименте во всех случаях редуцированного кровоснабжения у подопытных животных возникали эрозивный гасгродуоденит и язвы желудка на фоне повышенного в два раза по сравнению с нормой содержания в тканях гиста- мина и эндогенного серотонина, что неизбежно влечет за собой повышенную обратную диффузию ионов водорода, которой придается большое значение в ульцерогенезе. Основными в механизме язвообразования при хронической артериальной ишемии являются снижение тканевой резистентности стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и дегенеративно-дистрофические изменения железистого эпителия, а несомненное воздействие агрессивных факторов да играет решающей роли в ульцерогенезе в этих условиях [Поташов Л. В., Игнатов А. М. и др., 1985].
Клиническая картина ишемической болезни органов пищеварения. Клинические проявления хронической артериальной ишемии органов пищеварения весьма многообразны, так как при снижении кровотока даже в одной висцеральной артерии, особенно в чревном стволе, страдает кровообращение нескольких органов брюшной полости. Кроме того, компенсация кровотока в бассейне одной висцеральной артерии неизбежно влечет за собой «обкрадывание» бассейна компенсирующей артерии, что проявляется изменчивостью клинической симптоматики ишемической болезни органов пищеварения. По этим причинам специфических (патогномоничных) симптомов хронической ишемической болезни органов пищеварения нет. Нет существенных различий и в клинической картине ишемической болезни органов пищеварения при экстравазальной компрессии и эндовазальном стенозе артерий, однако в обоих случаях можно выделить три группы симптомов: приступообразные боли в животе на высоте пищеварения после приема пищи, дисфункция кишечника и прогрессирующее похудание. В ряде случаев появлению симптомов ишемической болезни органов пищеварения предшествуют физические или эмоциональные нагрузки, беременность, изменения режима питания. Наиболее частым проявлением висцеральной ишемии являются боли в надчревной области живота; при остром начале заболевания они режущего характера, нередко сопровождаются рвотой и поносом. При постепенном развитии и хроническом характере заболевания боли в эпигастральной области сочетаются с ощущением тяжести и переполнения желудка. Также картина может напоминать клинику хронических заболеваний органов пищеварения.
У большинства больных ишемической болезнью органов пищеварения болевые ощущения не имеют строгой определенности и постоянной локализации, возникая одновременно во многих областях (эпигастрии, мезогастрии, в области пупка, под мечевидным отростком, левом и правом подреберьях), но наиболее часто они локализуются в эпигастрии и подреберных областях. У большинства больных боли иррадиируют в другие анатомические области (межлопаточное пространство, подлопаточную и поясничную области, загрудинное пространство, шею и др.). Обычно появление болей связано с приемом пищи и зависит от ее характера и количества, возникая через 15— 20 мин. после еды. Почти постоянно эти жалобы возникают при калорийной ценности суточного рациона выше 3000 калорий, и такой зависимости болевого синдрома придается дифференциально-диагностическое значение. Боли могут провоцироваться также физическими нагрузками (поднятие тяжестей, физический труд, особенно в наклонном положении, быстрая ходьба и др.). Нередко боли провоцирует ношение пояса или ремня, продолжительный бег, длительное пребывание в вертикальном положении или сидя, задержка стула.
Непосредственной причиной болей является ишемия органов брюшной полости, которая сопровождается аноксемией, ацидозом и выделением гистаминоподобных веществ, действующих в качестве раздражителя ноцирецепторов ишемизированных тканей. При внешней компрессии чревного ствола в возникновении болей могут принимать участие и нейрогенные факторы.
Перечисленные выше симптомы ишемической болезни органов пищеварения нередко сочетаются с нарушениями функции кишечника: запоры, поносы, неустойчивый стул, ощущение тяжести и переполнения живота.
Более половины больных отмечают постепенное снижение массы тела на 5— 6 кг, повышенную утомляемость, снижение работоспособности и нервно-вегетативные расстройства, связывая это с настоящим заболеванием.
При пальпации живота часто отмечается болезненность в надчревной и других его областях.
Существенных различий в клинической картине ишемической болезни органов пищеварения вследствие компрессионного стеноза чревного ствола или эндоваскулярного сужения висцеральных артерий нет, но атеросклеротические поражения висцеральных артерий обычно возникают в пожилом возрасте (после 50 лет), а компрессионный синдром — болезнь молодого и зрелого возраста (20—40 лет). Болевой симптом выражен у всех больных с компрессионным синдромом чревного ствола и только у каждого третьего больного с интравазальным стенозом висцеральных артерий. При аускультации непосредственно под мечевидным отростком или по ходу белой линии в эпигастральной области часто выслушивается систолический шум. Наиболее часто клинические симптомы ишемической болезни органов пищеварения отмечаются при поражении чревного ствола, верхней брыжеечной артерии или обеих брыжеечных артерий. При изолированном поражении нижней брыжеечной артерии клинические симптомы ишемии кишечника имеются только у 20—25 % больных.
Диагностика ишемической болезни органов пищеварения основывается на клинических проявлениях заболевания, в которых большое значение имеют данные аускультации и фонографии. Выслушивание систолических шумов в эпигастральной области или подреберных областях является показанием к ангиографии брюшной аорты и ее висцеральных ветвей в двух проекциях, что считается единственно достоверным способом диагностики экстра-интравазальных поражений этих артерий, степень гемодинамических нарушений оценивают по градиенту давления между пре- и постстенотическим отделом кровеносного русла, который может достигать 30—70 мм рт. ст. Фоноангиографическое исследование почти в два раза повышает возможности обнаружения систолического шума по сравнению с данными обычной аускультации. У здоровых людей такой шум выслушивается сравнительно редко и главным образом у астеников и отличается непостоянством. УЗИ с допплерографией (дуплекссонография) позволяет определить участки стенозов висцеральных артерий, измерить скорость и объемный кровоток в сосудах.
В качестве дополнительного метода диагностики ишемической болезни органов пищеварения может бьггь применена реогепатография, объективизирующая состояние печеночного кровотока.
Дифференциальная диагностика ишемической болезни органов пищеварения проводится со многими заболеваниями органов брюшной полости: язвенная болезнь , дискинезия желчных путей, хронический панкреатит, хронические колиты, спаечная болезнь и др.
Лечение. Радикальное лечение ишемической болезни органов пищеварения возможно только хирургически. Консервативная терапия (новокаиновые блокады, спазмолитики, физиотерапия, санаторно-курортное лечение) могут принести лишь временное облегчение и расцениваются как неэффективные при этом заболевании. Операция состоит в устранении причины нарушения артериального кровотока в висцеральных артериях и его нормализации путем устранения внешней компрессии или выполнения ре- консгруктивно-восстановительных операций на пораженных сосудах при эндова- зальных стенозах, что позволяет значительно улучшить артериальное кровоснабжение органов пищеварения и у подавляющего большинства больных получить устойчивые положительные клинические результаты. При эндовазальных сегментарных стенозах висцеральных артерий с успехом применяется рентгеноэндовасклярная дилятация при помощи баллонных катетеров.
Здраствуйте! Прочитал вашу статью, у меня все похожие симптомы, около 7 ми лет мучаюсь в лечении болезней желудочно кишечного тракта, наступает только временное облегчение, шумы обнаруживали уже давно, ангио графию не делал, хотел бы у вас узнать, где я могу на пост советском пространстве пройти грамотное диагностирование, и сделать операцию. Живу в Алматы Казахстан. Заранее спасибо.
Это не проблема, в том числе и в Алматы.