медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Ишемическая болезнь кишечника

Ишемическая болезнь кишечникаПроявления ишемической болезни кишечника возникают редко, хотя данные аутопсии и ангиографии свидетельствуют о 10-25% распространенности тяжелого поражения висцеральных артерий. В тех же случаях, когда диагноз не вызывает сомнений, отмечается непрекращающееся прогрессирование заболевания с выраженным снижением массы тела, оно осложняется инфарктом кишечника и гибелью пациента.

Симптомы ишемической болезни кишечника

Главное проявление заболевания – стенокардия кишечника. При этом через 30-40 минут после еды у пациента возникают выраженные боли в эпигастрии или околопупочной области. Уменьшению выраженности болевого синдрома способствуют прием небольшого количества пищи, рвота и вообще отказ от еды, в результате, пациент значительно теряет в весе. В типичных случаях заболевание возникает у злоупотребляющих курением женщин. При этом их длительно и детально обследуют на предмет злокачественных новообразований или психических расстройств пищевого характера. При объективном обследовании можно выявить распространенное поражение артерий и наличие сосудистых шумов на уровне передней брюшной стенки.

Визуализационные методы исследования

Следует отметить, что большинство пациентов с предполагаемым наличием ишемической болезни кишечника очень худы. Поэтому они идеально подходят для ультразвукового дуплексного исследования состояния устий их брыжеечных артерий. Брюшная аорта, ее магистральные ветви хорошо видны при использовании ультразвуковых датчиков с высокой разрешающей способностью (5-10 MГц), а устья брыжеечных артерий относительно легко визуализируются в допплеровском режиме и с помощью цветного картирования. Цветное картирование позволяет обнаруживать стенозы брыжеечных артерий. При этом ориентируются на уменьшение внутреннего диаметра сосуда, увеличение скорости кровотока в нем, появление турбулентного тока крови на уровне стенозированного сегмента. Таким образом, выявляется пораженный участок, который затем детально изучают в режиме импульсного допплера и спектрального анализа. Измеряемые при этом пиковые систолические скорости потока сравнивают со стандартными значениями. Полученные данные свидетельствуют, что при наличии 70% стеноза верхней брыжеечной артерии, пиковая скорость кровотока в ней превышает 275 см/с, а если такой же стеноз имеется на уровне чревного ствола, то в нем пиковая скорость кровотока превышает 200 см/с. Хотя дуплексное сканирование при УЗИ является хорошим методом скринингового обследования пациентов с возможной ишемической болезнью кишечника, наличие газа в петлях кишечника препятствует получению хороших изображений.

Детальное изображение проксимальных сегментов брыжеечных артерий можно получить с помощью МРА. Однако на настоящий момент ни в одном из исследований, не проводилось сравнение эффективности МРА с золотым стандартом диагностики, т.е. с селективной ангиографией брыжеечных артерий.

При наличии симптомов, подозрительных на хроническую ишемию кишечника, прежде всего, следует выполнить дуплексное ультразвуковое сканирование и/или МРА. Они позволяют планировать дальнейшее проведение ангиографии. Последняя может предшествовать эндоваскулярному вмешательству. Что касается сужений чревного ствола, то их следует оценивать с осторожностью, чтобы не спутать сдавление чревного ствола извне со стойким его стенозом. У некоторых бессимптомных пациентов во время ангиографии или дуплексного сканирования можно выявить обратимое сдавление чревного ствола, исчезающего во время определенных фаз дыхания.

Лечение ишемической болезни кишечника

Реваскуляризация показана лишь симптомным пациентам с доказанным диагнозом хронической ишемической болезни кишечника. Эти пациенты в течение длительного времени страдают от истощения, поэтому перед хирургическим вмешательством они в течение определенного времени (в идеале в течение 10-14 дней) должны получать парентеральное питание. Реваскуляризация может осуществляться как эндоваскулярно, так и открытым хирургическим путем.

Эндоваскулярные методики

Во время предоперационной подготовки пациенту назначают комбинированную антиагрегантную терапию (например, ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел). Вмешательство осуществляют только на фоне такой терапии. В качестве антикоагулянта во время вмешательства рутинно вводят гепарин, но после вмешательства его введение не требуется.

Выполняется аортография, во время которой выявляется пораженный участок. Идентифицируются устья брыжеечных артерий. Через зону стеноза проводят направляющий катетер, после чего принимается решение о проведении первичной ангиопластики или стентирования. В литературе, в основном, описано использование коротких стентов, расправляемых баллоном. При этом длина стента должна соответствовать размерам стенозированного участка.

Хирургическая реваскуляризация

Реваскуляризацию можно осуществлять тремя основными способами: посредством реимплантации брыжеечных артерий, шунтирования и эндартерэктомии. Убедительных преимуществ какой-либо из этих методик не получено. В настоящее время рекомендуется выполнять не одно-, а многососудистую реваскуляризацию, хотя данная рекомендация не имеет под собой объективной основы . Последние исследования, в которых изучались особенности гемодинамики кишечника, подтвердили тот факт, что верхняя брыжеечная артерия играет важную роль в обеспечении адекватного кровотока на уровне кишечника после приема пищи. Именно этот сосуд, прежде всего, следует реконструировать. В экстренной ситуации однососудистые реконструкции позволяют добиться хороших отдаленных результатов, что свидетельствует о предпочтительности реваскуляризации именно верхней брыжеечной артерии у всех симптомных пациентов, за исключением случаев диффузного ее поражения.

Что касается эндартерэктомии из устьев висцеральных артерий, то она требует пережатия супра- и инфраренального отделов аорты, что является крупным вмешательством и сопряжено с риском перегрузки левого желудочка и ишемизации внутренних органов. При этом аорту можно рассекать как по передней поверхности, так и по заднелатеральной, из которой выделяют фрагмент виде крышки люка. В руках ее приверженцев, эндартерэктомия позволяет получить отличные результаты, хотя чаще используются шунтирующие операции. Оптимально применение дакроновых или ПТФЭ протезов, в случае инфицирования брюшной полости следует использовать большую подкожную вену ноги. В качестве источника крови используют инфраренальный отдел аорты, т.к. в этом случае операция технически оказывается намного более простой. В случае необходимости реваскуляризации чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, с передней стенкой аорты анастомозируется бифуркационный протез. При этом следует избегать его перегиба. Чревная бранша проводится позади шейки поджелудочной железы и в подходящем месте анастомозируется с чревным стволом. Альтернативно, проксимальный анастомоз можно формировать с отделом аорты, расположенным выше чревного ствола. Этот участок аорты обычно менее поражен, по сравнению с инфраренальной аортой, а при использовании бокового отжатия можно избежать ишемии внутренних органов и печени. Кроме того, в этом случае бранши протеза занимают лучшее положение по отношению к сосудам. Сосудистый протез следует тщательно укрыть забрюшинными тканями, а при необходимости и участком большого сальника.

В том случае, когда планируется однососудистая реваскуляризация верхней брыжеечной артерии и у пациента отсутствует поражение инфраренального отдела аорты, проще всего выполнить реимплантацию этой артерии. При этом необходимо так анастомозировать артерию с аортой, чтобы избежать ее перегиба.

В конце операции при ишемической болезни кишечника следует удостовериться в адекватности кровотока по реконструированной артерии. Для этого можно использовать ручной допплер, с помощью которого оценивают кровоток по основным висцеральным стволам, а также артериям дистальным аркад.

Огромное значение играет правильное ведение послеоперационного периода, от него во многом зависит успех реконструкции. Пока не исчезнет опасность возникновения реваскуляризационного синдрома, пациенты должны находиться в специальной послеоперационной палате либо в отделении интенсивной терапии.

Из-за медленного восстановления нормальной функции ишемизированного кишечника или возникновения его реперфузионных повреждений может потребоваться продленное парентеральное питание. Также у этих пациентов обычно сформировано чувство страха перед едой и поэтому процесс возврата к нормальному режиму питания может длиться несколько недель.

Результаты лечения

Очень привлекательно использование эндоваскулярных методик, т.к. открытые вмешательства, в основном, приходится выполнять старым пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. Кроме того, сама природа заболевания приводит к тому, что пациенты, страдающие хронической ишемической болезнью кишечника, оказываются истощенными, часто обезвоженными и у них отсутствуют метаболические резервы. В этих обстоятельствах не разумно настаивать на крупном хирургическом вмешательстве, сопровождающемся усилением катаболических процессов, тем более, если этого можно избежать.

Эндоваскулярные вмешательства используются с 1980 г. С тех пор по их результатам опубликован ряд сообщений. Результаты были пересмотрены в 2003 г., при этом, в среднем, осложнения встречались в 7,5% случаев, а первичная проходимость реконструированных участков отмечена в 60% случаев. Последующие вмешательства позволили довести ее до 70%.

Лечение патологии мезентериальных сосудов может претерпеть значительные изменения в связи с внедрением металлических внутрисосудистых стентов. Как и в случае со стентированием почечных артерий, ожидается, что использование металлических стентов, а не одной лишь баллонной ангиопластики, позволит значительно облегчить лечение пациентов с хронической ишемической болезнью кишечника, подходящих для стентирования.

Что касается результатов открытых хирургических вмешательств, то, по данным литературы, они сопровождаются 5-10% летальностью, очевидно, что эти цифры окажутся более высокими у пациентов, относящихся к группе высокого риска. Однако отдаленные результаты таких вмешательств великолепны. Так, сосуды оказались проходимыми, а клиническое улучшение наступило в 85-96% случаев.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"