В комплекс мероприятий по интраоперационной профилактике спаечной болезни входят атравматичность оперативного вмешательства и фармакологическая профилактика образования спаек.
Атравматическая техника выполнения оперативных вмешательств — понятие предельно широкое. Этот принцип действителен для любых видов хирургических вмешательств на любых тканях. Естественно, что хирург во время проведения операции основное внимание уделяет тем органам и образованиям, на которых операция выполняется (в случае спаечной болезни это париетальная и висцеральная брюшина, органы брюшной полости), однако отводить второстепенную роль тканям, лежащим на пути доступа к брюшной полости, нельзя. От заживления раны порой зависят успех проведения большой операции и отсутствие рецидива болезни, что особенно важно при спаечной болезни. Если рана заживает первичным натяжением, то, как правило, без воспаления заживут и глубжележащие ткани и образования, т.е. вероятность развития спаечного процесса брюшины в области операционного рубца уменьшается, снижается и вероятность образования послеоперационной грыжи, требующей повторного хирургического вмешательства.
Чтобы раны заживали первичным натяжением, помимо атравматической техники (острый скальпель, острые ножницы, электронож, электроотсос), необходимо на протяжении всей операции строго соблюдать правила асептики.
На фармакологическом этапе интраоперационной профилактики спаек необходимо использование лекарственных средств, препятствующих образованию спаек. Снизив ацетилирующую способность организма в зоне нанесения травмы и добившись ингибирования лизилоксидазы, пиридоксальсодержащего фермента, мы можем предупредить или предотвратить развитие спаечного процесса в брюшной полости. С этой целью мы использовали изониазид, приготовленный в растворе гемодеза, получивший название изонидез. Изониазид ингибирует активность лизилоксидазы за счет связывания ионов меди и активного центра этого фермента в нерастворимые комплексы; тем самым изониазид разобщает ион металла и его активатор в активном центре, чем препятствует образованию специфических фермент-субстратных комплексов и ликвидирует возможность каталитического окисления субстрата.
Изонидез разрешен к выпуску для медицинских целей приказом за № 91/146/5 от 31 мая 1991 г. МЗ СССР.
В состав изонидеза входят изониазид; поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский; натрия хлорид; магния хлорид; натрия гидрокарбонат; вода для инъекций. Изонидез — прозрачная жидкость желтого цвета, пенящаяся при взбалтывании. Препарат стерилен и апирогенен. Это оригинальное средство патогенетической профилактики и лечения послеоперационных внутрибрюшинных сращений. Изонидез блокирует образование спаек. Механизм действия средства связан с блокадой активных центров ферментов, что приводит к извращению внутриклеточного биосинтеза нативных цепей коллагена в фибробластах и к ингибированию процессов фибриллогенеза внеклеточного компонента соединительной ткани в области полостного хирургического вмешательства.
Значительное преимущество препарата по сравнению с применяемыми антикоагулянтами, протеолитическими ферментами, гормонами и др. в том, что изонидез имеет патогенетическую направленность, не повреждает отложений фибрина и тем самым не нарушает физиологических процессов заживления послеоперационных ран, малотоксичен. Препарат выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. В отдельных случаях — при индивидуальной непереносимости данного препарата — возможны аллергические проявления. У наших больных этих реакций не отмечено.
Перед введением в брюшную полость противоспаечного препарата изонидез производятся повторный контроль гемостаза, промывание брюшной полости 3 л изотонического раствора натрия хлорида 0,9%. Промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% обусловлено тем, что:
- изотонический раствор натрия хлорида 0,9% не вызывает раздражения брюшины;
- с его помощью вымываются инородные тела и фрагменты тканей;
- вымывается инфекция в случаях наложения кишечного шва;
- удаляются остатки крови и новокаина.
Изонидез, подогретый до температуры тела больного, вводится в брюшную полость методом орошения (из шприца, не повреждая мезотелий брюшины) из расчета 2,5-5,0 мл 1% раствора на 1 кг массы тела \ больного. Дозировка 2,5 мл/кг 1% раствора изонидеза является профилактической и может вводиться в брюшную полость перед ушиванием брюшной стенки после любой операции и при ограниченном спаечном процессе. Дозировка 5 мл/кг 1% раствора изонидеза является лечебной, ее рекомендуется вводить в брюшную полость перед ушиванием брюшной стенки только при спаечной болезни.
В нашем материале мы использовали изонидез в профилактической дозировке у 148 (61,5%) оперированных больных и в лечебной — у 58 (24%). У 35 (14,5%) больных лечение спаечной болезни заключалось только в хирургическом рассечении спаек.
В группе без применения изонидеза у всех был слабовыраженный спаечный процесс; у всех, кроме одного случая, было только одно хирургическое вмешательство на брюшной полости; у 18 больных — медленный тип ацетилирования и у 17 — быстрый. Результаты использования изонидеза представлены в табл. 20.
Таблица 20
Использование изонидеза в лечебной и профилактической дозе в зависимости от типа ацетилирования и степени выраженности спаек
|
||||||||||||||||||||||||||||
Примечание. Доза изонидеза представлена в мл (М+т). |
Как видно из данных таблицы, профилактическая и лечебная доза изонидеза использовалась только при выраженных спайках и быстром типе ацетилирования. Однако считаем обоснованным использование лечебной дозы изонидеза при многократных оперативных вмешательствах, невыраженных спайках и медленном типе ацетилирования.
После введения в брюшную полость изонидеза производятся последняя ревизия кишечника и его свободная укладка. Последовательность последней ревизии следующая:
1) контроль полноценности адгезиолизиса;
2) контроль гемостаза;
3) контроль равномерности распределения изонидеза в брюшной полости.
Окончательный осмотр брюшной полости осуществляется по следующим правилам: ревизия органов малого таза у женщин; сигмовидной кишки; восходящей кишки; селезеночного угла толстой кишки; поперечно-ободочной кишки и большого сальника в случае его сохранения; печеночного угла толстой кишки; нисходящий отдел толстой кишки и слепой кишки; ревизия всей тонкой кишки и ее брыжейки от баугиниевой заслонки до связки Трейтца. Такая ревизия называется «обратный ход».
Окончательный этап операции — ушивание брюшной полости послойно наглухо: первый слой — ушивание брюшины (если это возможно) с использованием рассасывающегося шовного материала викрила 2/0; второй слой — ушивание апоневроза нерассасывающимся материалом (предпочительно монофеламентной нитью). От дренирования
брюшной полости при использовании изонидеза желательно отказаться, так как при открытии дренажа препарат вытекает из брюшной полости.
Далее подкожно-жировая клетчатка раны промывается раствором антисептика, 0,5% раствором диоксидина или водным раствором хлоргексидина. На кожу накладываются отдельные швы или съемный косметический шов.
Скажите какие клиники практикуют такой метод борьбы со спайками? Была операция по ушиванию прямой кишки, с наложением колостомы, после операций, страдаю от болей которые вызывают спайки.
В статья описана ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ профилактика спаек, то есть методы, которые применяются ВО ВРЕМЯ операции, а не после нее.
Если допустить такой вариант, исекать спайки лапороскопическим путем и потом использовать изониазид?
Я бы лез в живот только тогда, когда есть угрожающие жизни осложнения (спаечная непроходимость кишечника). Операция только по поводу болей из-за спаек может усугубить ситуацию. После любой операции в животе образуются новые спайки, несмотря на использование препаратов (мезогель, изониазид или что-то еще).
Противоспаечный эффект раствора изониазида не доказан.
Клинических исследований по правилам доказательной медицины по противоспаечному эффекту изониазида не проводилось.
Тем, кто занимается нормальными исследованиями, не может прийти в голову сыпать изониазид в живот))