Инородное тело дыхательных путей

Инородное тело дыхательных путей встречается, как правило, у детей в воз­расте от 1 до 3 лет, однако бывает и у взрослых, особенно в старческом возрасте и при неврологических заболеваниях, нарушающие акты глотания, замыкания голосовой щели. Обычно у детей — это мелкие орехи, зерна, бусины, игрушки или их осколки; у взрослых — мел­кие зубные протезы, остатки еды (кисточки).

Симптомы

Большинство вдохнутых предметов вызывают при­ступ кашля, иногда немедленную дыхательную недоста­точность, но некоторые остаются незамеченными и про­являются через много дней и даже недель пневмонией, ателектазом и другими осложнениями.

Внезапно возникший кашель и данные анамнеза позво­ляют заподозрить наличие инородного тела дыхательных путей. Помимо приступообразного кашля, может наблю­даться одышка, стридорозное дыхание, цианоз, свистящие хрипы или, наоборот, полное «молчание» над долей или целым легким (чаще правым) При вдыхании острых или режущих предметов может наблюдаться кровохарканье.

Неотложная диагностика и клиническая физиология

Клиническая и рентгенологическая картина имеет некоторые особенности, в зависимости от уровня расположения инородного тела. Так, при расположении его на уровне гортани характерен приступообразный кашель, потеря голоса и периодическая одышка, доходящая до асфиксии. При локализации инородного тела в трахее практически единственным симптомом слу­жит сильный постоянный кашель.

При бронхиальном расположении могут возник­нуть рентгенологические признаки несимметричного поражения — ателектазирования на стороне обтурации бронха и перераздутия на здоровой стороне.

Поскольку правый главный бронх шире левого бронха и отходит под тупым углом, то чаще инородные тела дыхательных путей попадают именно в правый бронх. Оно сначала может двигаться с потоком воздуха при каждом вдохе и выдохе, но затем задержаться в устье подходящего по диаметру долевого (сегментарного) бронха и закупорить его.

Если характер инородного тела позволяет ему впитывать воду (зерно, плод) то оно разбухает и плотно закрывает бронх.

Нередко возникает пневмония (и не только в пораженной доле), часто ателектаз, абсцесс с соответствующей клинической картиной.

При рентгенологическом исследовании контрастного инородного тела диагноз установить легко, но при неконтрастности инородного тела поставить точный диагноз можно только с помощью бронхоскопии.

При рентгенологическом исследовании надо обращать внимание на признаки воспаления, отека, ателектазирования, смешения средо­стения (при вдохе в сторону пораженного легкого — так называемый симптом Хольцкнехта-Якобсона).

Неотложная терапия

На начальных стадиях можно попытаться применить прием Геймлиха. Стоя позади больного обхватить руками его верхний отдел живота и нижнюю часть трудной клетки и на высоте глубокого вдоха больного резко сжать руками обхваченные зоны; впереди стоящий помощник может син­хронно толкнуть кулаком в эпигастрии в направлении диафрагмы. Этот прием рассчитан на выталкивание инородного тела с выдыхаемым потоком воздуха.

Самым надежным способом неотложной помощи при инородном теле дыхательных путей считают его удаление с помощью бронхоскопии. Предпочтительна прямая бронхоскопия Фриделевским бронхоскопом.

Манипуляцию выполняют под общей анестезией пропофолом или иным анестетиком, иногда с использованием миорелаксантов и ИВЛ.

Обнаружив инородное тело дыхательных путей, его нужно захватить щипцами, вхо­дящими в комплект бронхоскопа. Если размеры инородного тела не позволяют вытащить его через просвет бронхоскопа, то, надежно зажав щипцами инородное тело, удаляют бронхоскоп вместе с при­жатым к его дистальному концу инородным телом.

В практике был случай, когда девоч­ка 9 лет поступила в крайне тяжелом состоянии с тотальным ателектазом левого легкого, смешением средо­стения влево после двухнедельной «бронхопневмонии», которую лечи­ли в центральной районной больнице.

Заподозрено инородное тело левого главного бронха, хотя прямых рентгенологических подтверждений не было. При бронхоскопии бронхоскопом Фриделя в устье левого главного бронха обнаружен пластмас­совый слоник размером 13x8x5 мм, который был захвачен зажимом, подведен к дистальному концу бронхоскопа, чтобы извлечь его вместе с бронхоскопом. При прохождении через голосовую щель слоник выскользнул из зажима и упал и правый главный бронх (единственного дышащего легкого). Немедленно произведена повторная бронхоскопия, которая завершилась благополучным извлечением инородного тела. После двухнедельной дыхательной реабилитации девочка выписана здоровой с полным клиническим и функциональным восстановлением левого легкого.

Не всякий ателектаз целого (и даже доли) легкого удается быстро рас­править. Даже расправленное по рентгенологическим дан­ным легкое длительное время остается функционально неполноценным: в нем может резко преобладать либо вентиляция (дыхательное мертвое пространство), либо кровоток (шунтирование венозной крови).

Для расправления долевого ателектаза используют вдувание под повышенным внутриальвеольным давлением. При этом нельзя пре­вышать давление 30 см водн.ст, иначе могут повреждаться здоровые альвеолы и появляться экстраальвеольный газ. Чтобы избежать этого опасного осложнения можно использовать два подхода.

Раздувать ателектаз через катетер-блокатор Фогарти — тогда высокое давление будет относиться только к ателектазированной доле или легкому. Блокировать долю можно только используя фибробронхоскоп, и такое усложнение процедуры оправдано.

Проще и эффективнее расправлять ателектазированные зоны увеличением плеврального разрежения. Это можно достичь методом побудительной спирометрии с созданием сопротивления вдоху.

Неотложная помощь — алгоритм

• Необходимо подтверждение наличия инородного тела и уточне­ние его локализации. При рентгеннегативных результатах необхо­димо выполнить фибробронхоскопию под местной анестезией.
• В первую очередь следует применить прием Геймлиха (сжатие нижнего отдела грудной клетки на высоте вдоха).
• Исследование бронхоскопом Фриделя не только уточняет диа­гностику, но и позволяет удалить инородное тело, даже если его размеры превышают диаметр бронхоскопа.
• После удаления необходимо проводить дыха­тельную реабилитацию, включающую нормализацию дренажной способности легких и расправление ателектазов.