Основной причиной грыжи в паху есть любые действия, приводящие к увеличению внутрибрюшного давления, например — поднимание тяжестей. Факторами риска есть курение, пожилой возраст, хронические заболевания.
В паховой области могут выявляться другие образования, которые могут быть приняты за грыжу. Липома семенного канатика может проявляться в виде выпячивания в области пахового канала, которое выделяется при кашле. Даже опытный специалист в подобной ситуации может совершить ошибку. Паховая лимфаденопатия, также проявляющаяся ниже пахового канала, неопытным врачом может быть ошибочно принята за грыжу в паху. Крупное гидроцеле, распространяющееся кверху до уровня поверхностного пахового кольца, обычно отличают от грыжи по отсутствию выпячивания в паховом канале и нормальному размеру семенного канатика при пальпации.
Симптомы грыжи в паху
Большинство пациентов с грыжей в паху не предъявляют жалоб или жалуются на выпячивание, которое появляется или увеличивается при кашле, продолжительном стоянии или во время подъема тяжестей или других упражнений. Выпячивание обычно может вправляться вручную или просто при переходе в горизонтальное положение. Боль без выпячивания не характерна для грыжи в паху.
Обследование
Наиболее важным аспектом обследования пациента при подозрении на грыжу в паху есть осмотр. В лабораторных исследованиях редко возникает необходимость, пока нет подозрения о наличии другого заболевания, например лимфомы.
Обследование пациентов с грыжей в паху начинают в положении стоя. Паховую область осматривают, выявляют выпячивание или другое изменение. Если видно выпячивание, его необходимо пальпировать, пытаясь уменьшить его размер. Если размер образования не уменьшается, а само образование упругое или твердое, диагноз грыжи следует рассматривать как сомнительный. Следующий шаг — выявить образование в паховой области, появляющиеся при кашле. Для этого латеральную часть кожи мошонки инвагинируют указательным пальцем до достижения поверхностного пахового кольца. При наличии грыжи в паху при кашле пальцем определяется толчок. Важно помнить, что даже при отсутствии грыжи во время кашля может ощущаться толчок, который ошибочно может быть принят за грыжевое выпячивание, поэтому диагноз всегда необходимо ставить по совокупности всех признаков. Поскольку кашель приводит к проявлению грыжи лишь на очень короткое время, нужно попросить пациента выполнить прием Вальсальвы, который приводит к проявлению грыжи на значительно более продолжительное время и позволяет более достоверно выявить выпячивание. У больных ожирением III-IV степени, которым сложно стоять, обследование необходимо повторить в положении лежа, однако с использованием обоих проб — кашлевой пробы и приема Вальсальвы, чтобы добиться выявления выпячивания. Дифференциальная диагностика между прямой и косой грыжей в паху имеет небольшое значение, поскольку оперативный доступ при обеих грыжах одинаков. Но при одинаковом подходе, чтобы дифференцировать косую и прямую грыжу, надавливают большим пальцем в проекции глубокого пахового кольца и продолжают давление, пока пациент выполняет прием Вальсальвы. Если грыжевое выпячивание не проявляется, то считают что грыжа косая. Если определяется выпячивание медиальнее большого пальца, то более вероятно наличие прямой или очень большой косой грыжи в паху.
Инструментальное обследование при грыжах в паху не показано, кроме пациентов с неубедительными данными обследования и пациентов с болью в паховой области неустановленной этиологии без признаков грыжи. Герниография с введением контрастного препарата в брюшную полость обладает высокой точностью в сомнительных наблюдениях. В указанных ситуациях рекомендовано применять КТ и УЗИ, однако их эффективность не изучена.
Лечение грыжи в паху
В связи с риском образования невправимой грыжи в паху и ущемления консервативное лечение при грыже в паху не рекомендуется, за исключением пациентов, имеющих недопустимо высокий риск любой операции. Применение бандажа при грыже в паху не гарантирует, что грыжа не будет увеличиваться, не станет невправимой или не произойдет ее ущемление.
Описано множество способов пластики грыжи, которые можно разделить на следующие категории:
- передний доступ или доступ через паховый канал,
- задний доступ или предбрюшинный
- задний лапароскопический доступ.
Существуют причины рекомендовать все три способа.
Паховый доступ
Разрез кожи начинают на 2 см выше лобка и ведут в латеральном направлении кверху до пересечения с проекцией глубокого пахового кольца. Разрез проводят через подкожную клетчатку до апоневроза наружной косой мышцы. Выполняют небольшой разрез апоневроза и продолжают его медиально, так чтобы разрез соединился с поверхностным паховым кольцом. Подлежащие мышцы и нервы отсепаровывают от апоневроза. Разрез выполняют между волокнами апоневроза в направлении соединения с поверхностным паховым кольцом. Следует уделить внимание выделению нервов. Нервы мобилизуют и отводят за зажимы, прикрепленные к краю апоневроза. Семенной канатик тупо освобождают от паховой связки, отводят кверху.
Затем канатик отводят книзу, а внутреннюю косую мышцу и апоневроз отводят кверху, чтобы освободить зону между двумя указанными структурами. Продолжая диссекцию книзу, обнажают поперечную фасцию, являющуюся задней стенкой пахового канала. Потом становится возможным, отведя канатик кпереди, провести инструмент через оставшееся соединение позади семенного канатика и освободить канатик от всех соединений на протяжении пахового канала. Под канатиком проводят, например, дренаж Пенроуза.
Если у пациента прямая грыжа, то нет необходимости в дальнейшем выделении. Если у пациента косая грыжа, то разделяют мышцу, поднимающую яичко, и тупо выделяют подлежащие структуры. Выделяют, вскрывают грыжевой мешок. Вводят палец в грыжевой мешок и отделяют его от мышцы, поднимающей яичко, и остальных тканей. Если грыжевой мешок расположен на протяжении пахового канала, его необходимо освободить от окружающих тканей до глубокого пахового кольца. Осматривают мешок и вводят указательный палец в брюшную полость, чтобы исключить прямую паховую или бедренную грыжу. При наличии дефектов предпринимают соответствующие меры для их устранения. Грыжевой мешок скручивают, прошивают и перевязывают на уровне глубокого пахового кольца. Избыток мешка отсекают. Если грыжевой мешок опускается в мошонку, его в разумных пределах выделяют в дистальном направлении и пересекают. В такой ситуации нет необходимости удалять спустившуюся в мошонку часть грыжевого мешка.
Существует множество методов пластики грыжи в паху из переднего доступа.
Метод Бассини
Метод Бассини или одну из его модификаций часто используют для пластики при прямых и косых паховых грыжах. Хотя для верхнего лоскута достаточно апоневроза поперечной мышцы, чаще все-таки используют объединенное сухожилие поперечной и внутренней косой мышцы. Указанное образование подшивают книзу к паховой связке, подвздошно-лобковому тракту или, предпочтительнее, к обеим структурам. Швы толстыми плетеными нерассасывающимися нитями накладывают через каждые 5-7 мм, начиная от лобкового бугорка до уровня медиальнее глубокого пахового кольца. Латеральнее глубокого пахового кольца кладут один-два шва между поперечной мышцей живота и ниже паховой связки. Швы медиальнее и латеральнее глубокого пахового кольца затягивают аккуратно и проверяют надежность пластики. Отверстие должно пропускать кончик зажима, но не палец. В зависимости от результатов следует ослабить или натянуть швы.
Если пластика выполнена при значительном натяжении, следует выполнить послабляющие разрезы, чтобы снизить риск рецидива. Послабляющие разрезы выполняют на глубоком листке передней пластинки влагалища прямой мышцы параллельно линии, соединяющей два листка, и обнажая прямую мышцу. Разрез начинают на 2 см выше лобка и продолжают кверху, пока не уменьшится напряжение тканей в области пластики.
Рану промывают теплым изотоническим раствором, проводят тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы восстанавливают любым доступным способом.
Пластика по Мак-Вею
Некоторые хирурги считают показанием к пластике связки Купера прямую грыжу, большую косую грыжу и рецидивную грыжу в паху. При этой операции выполняют уже описанный передний доступ. Поперечную фасцию на задней стенке канала рассекают от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца. Тупым путем выделяют связку Купера. Пластику выполняют наложением швов прочными, плетеными нерассасывающимися нитями между объединенным сухожилием и связкой Купера до бедренного канала. Пластику продолжают кпереди накладывая швы между объединенными сухожилием и паховой связкой, до полного восстановления глубокого пахового кольца. Выполняют послабляющие разрезы.
Ненатяжная пластика
Если не удается выполнить пластику грыжи в паху указанными выше способами без чрезмерного натяжения, даже при выполнении послабляющих разрезов, то необходимо соединить края грыжевых ворот эндопротезом. Для этих целей используется полипропиленовая или политетрафторэтиленовая сетка. Протез снизу подшивают к связке Купера, подвздошно-лобковому тракту или к паховой связке, а сверху к соединительному сухожилию или к апоневрозу внутренней косой мышцы. Наружный край сетки надсекают, чтобы пропустить через него семенной канатик. После проведения семенного канатика наружный край сетки ушивают, соединяя паховую связку и поперечную мышцу.
В последнее время разработано множество вариантов ненатяжной пластики при грыжах в паху. Они включают имплантацию полипропиленовой заплатки в грыжевой дефект с фиксацией ее швами или без фиксации. Примечательно, что при подобных методах получены очень хорошие результаты. Вероятно, основной причиной низкой частоты рецидивов при подобных пластиках есть то, что они выполняются без натяжения окружающих тканей. Безусловно, для успешной пластики, независимо от способа выполнения, необходимо отсутствие натяжения.
Предбрюшинный доступ
Предбрюшинный доступ для пластики при грыжах в паху идеально подходит при рецидиве грыж, невправимых, ущемленных грыжах, при осложненных грыжах. На 3 см выше бугорка лобковой кости выполняют поперечный разрез кожи длиной 8 см. Поперечным разрезом вскрывают переднюю пластинку влагалища прямой мышцы и апоневроз наружной косой мышцы. Более глубокие мышцы разделяют по ходу их волокон. Рассекают апоневроз поперечной мышцы и проникают в предбрюшинную клетчатку. Брюшину тупо отделяют от передней брюшной стенки и задней стенки пахового канала и обнажают грыжу. Вправляют грыжевой мешок, а его избыток перевязывают и отсекают. Если не удается вправить грыжевой мешок, его вскрывают, содержимое вправляют. После этого грыжевой мешок обычно удается вправить. При выполнении пластики швы накладывают между апоневротической частью поперечной мышцы сверху и связкой Купера и/или подвздошно-лобковым трактом снизу, начиная от лонного бугорка и продолжая до глубокого пахового кольца. При косых грыжах один-два дополнительных шва накладывают медиальнее и латеральнее глубокого кольца. Послойно восстанавливают рассеченные фасциальные элементы.
В случае большой грыжи в паху может возникнуть необходимость в использовании протеза. Материал подшивают снизу к связке Купера и подвздошно-лобковому тракту, а сверху к мышцам брюшной стенки. Существует множество вариантов подобной пластики, включая метод Стоппа, при котором большой участок сетки фиксируют всего несколькими швами.
Лапароскопическая пластика грыжи
Для лапароскопической пластики при грыжах в паху применяют два основных метода: трансабдоминальный предбрюшинный и полностью внебрюшинный доступ. При трансабдоминальном предбрюшинном доступе проникают в брюшную полость и выполняют пластику. При полностью внебрюшинном доступе проникают в предбрюшинную клетчатку и с помощью баллона-дилататора формируют рабочее пространство, обнажают заднюю стенку пахового канала. Для пластики обычно применяют сетчатые эндопротезы, которые прикрепляют снизу к связке Купера, сверху и медиально к задней пластинке влагалища прямой мышцы (поперечной фасции), и латерально к апоневротической части поперечной мышцы живота. Сообщается о многочисленных вариантах указанных методов, но по своей сути они одинаковы.
Осложнения операции грыжи
Риск раневой инфекции и гематомы составляет приблизительно 1%. Симптоматические невромы подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов развиваются менее чем у 1% пациентов.
Исходы грыжи в паху
Частота рецидивов при прямых и косых грыжах в паху различна. Рецидивы прямых грыж выявляются в 5-10% наблюдений, тогда как рецидивы косых грыж в паху выявляют с частотой 1-5%.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.