медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Грыжа кардиального отверстия диафрагмы

Пост опубликован: 17.10.2018

Широкое кардиальное отверстие (пищеводное отверстие) диафрагмы при пролапсе проксимальной части желудка вверх, в грудную полость, обычно приводит к скользящей грыже отверстия диафрагмы.

При этом состоянии гастроэзофагеальное соединение целиком передвигается с различной амплитудой вверх и вниз через пищеводное отверстие, часто приводя к ГЭРБ. Если желудочно-пищеводное соединение остается прикрепленным сзади к ножке диафрагмы и предаортальной соединительной ткани, желудок, а иногда даже и привратник, может вовлекаться в грыжу кверху и кпереди, проходя в грудную клетку, что приводит к образованию околопищеводной или перекручивающейся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Большие грыжи кардиального отверстия диафрагмы, будь они скользящими, околопищеводными или смешанными, всегда несут риск перекрута и странгуляции (заворот желудка). Этот процесс также может возникать, когда желудок находится в своем нормальном положении в брюшной полости. Желудок может поворачиваться вокруг продольной оси и часто вовлекает в заворот селезенку, поскольку ее полюсы находятся либо позади, либо напротив желудка.

Симптомы грыжи кардиального отверстия диафрагмы

У некоторых пациентов околопищеводная грыжа не проявляется симптомами, и единственным намеком на этот диагноз становится выявляемое при обычном рентгенологическом исследовании большое наполненное газом образование в грудной клетке. При наличии симптоматики, однако, большие околопищеводные грыжи могут быть крайне проблематичными. Пациенты могут предъявлять жалобы на одышку, особенно после еды, дисфагию, регургитацию, рвоту, раннее насыщение, потерю массы тела, боль в грудной клетке и эпигастральной области, иррадиирующую в область спины, утомляемость и сонливость, кашель и изжогу. Диагноз острого заворота следует всегда рассматривать у пожилых, у которых возник острый приступ интенсивной боли в грудной клетке или эпигастральной области с иррадиацией и коллапсом (или без него), несмотря на то что диагноз будет трудно подтвердить .

Инструментальные исследования

Хорошо собранный анамнез, когда это возможно, может помочь установить наличие околопищеводной грыжи, но симптомы со стороны верхнего отдела ЖКТ чаще неспецифичны. Обзорная рентгенограмма грудной клетки полезна, но маленькие грыжи у пациентов с кардиомегалией могут быть не замечены, особенно если рентгеновская пленка не была достаточно выдержана. Эндоскопическое исследование верхнего отдела ЖКТ практически всегда позволяет обнаружить сложные грыжи кардиального отверстия диафрагмы, но анатомия желудка может быть крайне сложна для ориентировки, и иногда невозможно определить границу между привратником и двенадцатиперстной кишкой. Маленькие линейные язвы или «повреждения Кэмерона» обычно обнаруживают при больших грыжах, они подлежат тщательному изучению, поскольку в настоящее время признаны причиной железодефицитной анемии. Рентгеноконтрастное исследование с барием часто бывает полезно, но окончательный наилучший способ исследования — спиральная КТ с контрастом. КТ четко опишет взаимоотношения между желудком, диафрагмой и толстой кишкой, которая обычно также втягивается в грудную полость. Другие пригодные методы исследования зависят от состояния пациента и могут включать легочные функциональные тесты, ЭхоКГ, ЭКГ, газы крови. Необходимость проведения этих исследований зависит от вида вмешательства, проводимого больному (плановое или экстренное), а также от сопутствующих заболеваний.

Лечение грыжи кардиального отверстия диафрагмы

Тактика ведения пациентов с околопищеводными грыжами в целом зависит от испытываемых ими симптомов и их пригодности к хирургическому вмешательству. Многие пациенты имеют высокий риск хирургического вмешательства, поэтому следует тщательно оценивать риск вмешательства в сравнении с его пользой, лучше с помощью опытного анестезиолога. Пациентам с анемией легкой степени тяжести (вторичной, вызванной повреждениями Кэмерона и крупной околопищеводной грыжей) может потребоваться только поддерживающая терапия ингибиторами H+, К+-АТФазы для устранения симптомов. У других пациентов может возникать картина острого заворота желудка, в этом случае единственный шанс на спасение — экстренное хирургическое вмешательство. Острую дилатацию желудка, находящегося внутри грудной полости, часто можно успешно устранить как с помощью декомпрессии назогастральным зондом, так и эндоскопически, но диагноз следует установить как можно раньше — до развития венозной обструкции и формирования ишемического инфаркта. Несмотря на то что у пациентов в тяжелом состоянии течение сопутствующего заболевания ухудшается из-за грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (одышка), более часто хирургическое вмешательство оказывается полезным, если проводится с соответствующими предосторожностями. Традиционно многие из операций при грыже кардиального отверстия диафрагмы проводят с помощью левосторонней торакотомии или верхнесрединной лапаротомии. Появление специалистов в области хирургии пищевода и желудка, развитие лапароскопических методик и улучшение взаимопонимания между гастроэнтерологами и хирургами привело к тому, что большему количеству пациентов проводят минимально инвазивные вмешательства.

Лапароскопическое уменьшение размеров больших околопищеводных грыж в сочетании с пластикой диафрагмы — сложное вмешательство. Частота перехода к открытому доступу составляет приблизительно 20%, даже у опытных специалистов. Однако результаты специальных исследований хорошие и показывают, что пациенты восстанавливаются. Если грыжа кардиального отверстия диафрагмы частично ущемлена и содержимое невозможно полностью возвратить в брюшную полость, альтернативным подходом служит переход к выполнению гастропексии для предотвращения заворота. Это может быть частично применимым маневром у ослабленных пациентов, которые плохо перенесут верхнесрединную лапаротомию.

У пациентов с заворотом желудка по его оси следует предпринять экстренную лапароскопию. При этом удается устранить заворот и выполнить простую гастропексию несколькими рядами нерассасывающихся узловых швов для фиксации большой кривизны желудка к передней брюшной стенке. Внутригрудной заворот желудка может произойти внезапно на фоне сердечно-сосудистого коллапса. В этом случае после предоперационной интенсивной терапии следует выполнить лапаротомию, ее должен проводить хирург, имеющий соответствующую подготовку, опыт, также необходимо оборудование в условиях больницы с отделением интенсивной терапии для последующего ведения пациента из-за того, что может понадобиться тотальная гастрэктомия. Нельзя проводить вмешательство у неподготовленных пациентов.

Резюме

Для некоторых пациентов с точно установленными нарушениями моторики верхнего отдела ЖКТ существуют эффективные методы лечения. Все чаще хирургические вмешательства осуществляют с помощью минимально инвазивных методик. Новые технологии, например желудочный пейсмейкер, открывает перед нами широкие возможности в плане терапии нарушений моторики ЖКТ в будущем. Однако в настоящее время большинству пациентов с нарушениями функций пищевода и желудка остается лишь справляться со своими симптомами любыми средствами до тех пор, пока наши знания о физиологии пищеварительного тракта не улучшатся. Хирургам, специализирующимся в хирургии верхнего отдела ЖКТ, по-прежнему следует быть осведомленными и хорошо понимающими патофизиологию нарушений моторики, поскольку многие пациенты с менее тяжелыми нарушениями просто нуждаются в разъяснении их состояния и ободрении. Роль лекарственных средств, изменений диеты и физиотерапевтического лечения пока еще не до конца изучена. Хирургические вмешательства при грыже кардиального отверстия диафрагмы будут оставаться ограниченным, но специфическим методом лечения нарушений моторики ЖКТ.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector