Флегмонозный гастрит (gastritis phlegmonosa), представляет собой гнойное заболевание стенки желудка. В большинстве наблюдений воспалительный процесс локализуется в подслизистом слое и реже переходит на слизистую и серозную оболочки желудка.
Классификация
По этиопатогенезу флегмонозные гастриты делятся на первичные, вторичные и метастатические (гематогенные).
Первичная флегмона возникает в стенке до того здорового желудка вследствие проникновения в нее через поврежденную слизистую оболочку возбудителей гнойной инфекции, чаще при острых инородных телах. При вторичных гнойное воспаление наступает в уже измененной тем или другим заболеванием (рак, туберкулез, язва) стенке желудка. В этих случаях упомянутые заболевания желудка являются первичными, а флегмоны желудка — вторичными. Метастатические флегмонозные гастриты встречаются при острых инфекционных заболеваниях (тиф, оспа, сепсис). Описаны наблюдения тяжелых флегмонозных гастритов у больных, перенесших фолликулярную ангину.
В зависимости от распространения воспаления в стенке желудка принято различать ограниченные и диффузные флегмоны. При диффузных флегмонозных гастритах в процесс вовлекается вся толща желудочной стенки и он занимает большую часть желудка. При частичном флегмонозном гастрите гнойное воспаление ограничено отдельными участками органа. Такие ограниченные флегмоны, локализующиеся, например, только в области привратника, на малой кривизне, только в теле, разумеется, протекают более благополучно и более доступны хирургическому воздействию, чем диффузные поражения
По течению флегмонозные гастриты можно разделить на острые и хронические.
Хронический флегмонозный гастрит
Он обычно является осложнением гипертрофического или атрофического гастритов, язв желудка и рака. У этих больных дело, подчас, идет не о процессе, вызванном микробами, а воспаление может явиться результатом функциональных нарушений желудочной стенки. Однако обычно очень трудно установить, где кончаются функциональные изменения и начинается процесс, вызванный бактериальной флорой. Известно, что на почве функциональных изменений развитие микробного процесса находит более благоприятные условия. Иногда при хроническом флегмонозном гастрите наблюдается не только мелкоклеточная инфильтрация стенки желудка, как отражение реакции организма, но нередко, особенно при раке, в ней образуются мелкие гнойники. Таким образом, некоторые заболевания желудка могут осложниться хроническим флегмонозным гастритом, который развивается постепенно, без заметных общих реакций.
Диагноз хронического флегмонозного гастрита очень труден. Следует учесть анамнез. Бывшее острое заболевание, по течению напоминающее острый флегмонозный гастрит, но постепенно затихшее, должно заставить подумать о хронической флегмоне желудка. Боли в подложечной области, усиливающиеся при приеме пищи, резкая болезненность там же, диспептические расстройства и рентгенологические изменения, типичные для воспалительного процесса, позволяют уточнить распознавание. В большинстве — это всегда только предположительный диагноз. Он требует от хирурга активного вмешательства. Только резекция желудка избавляет больного от опасности перехода хронической флегмоны в острую форму с последующим развитием перитонита.
Острый флегмонозный гастрит
Или острая флегмона желудка — тяжелое гнойное воспаление стенки желудка, возникающее или вследствие перехода хронической флегмоны в острую, или как первичное острое гнойное поражение желудочной стенки.
Острый первичный флегмонозный гастрит является сравнительно редким заболеванием. Даже в больших хирургических учреждениях, с наличием огромного числа острых заболеваний живота, флегмона желудка встречалась у единичных больных. Более часто наблюдают флегмоны при раке и туберкулезе желудка.
Этиология и патогенез острого флегмонозного гастрита. Наиболее частой причиной острой флегмоны желудка является проникновение инфекции в подслизистый слой через поврежденную слизистую оболочку. Это обычно происходит при приеме очень грубой пищи, необработанных злаков, при попадании в слизистую инородных тел в виде заноз. Значение имеет изменение флоры желудочного содержимого. Как известно, в здоровом желудке нормальная кислотность предотвращает развитие в нем патогенных микробов. При ахилии, вызванной теми или другими болезненными процессами, в желудке возможно развитие гноеродных микробов. У этих больных желудочная стенка становится беззащитной.
Наиболее частыми возбудителями острого флегмонозного гастрита являются стрептококки и реже стафилококки.
Однако только одного сочетания повреждения слизистой желудка, проникновения инфекции и ахилии недостаточно для развития острой флегмоны желудка. Несомненно, что при грубой пище повреждения слизистой бывают довольно часто. Также довольно часто у таких больных имеет место ахилия. Вместе с тем острые флегмоны наблюдаются довольно редко. Следовательно, должны быть еще какие-то предрасполагающие условия для развития гнойного процесса. Такими предрасполагающими условиями являются: наличие хронического, особенно анацидного, гастрита, истощающие заболевания, длительное голодание и, особенно, смена голодания и приемов обильной пищи.
Заслуживают внимания наблюдения над развитием острой флегмоны желудка вскоре после желудочных операций. Описаны случаи флегмонозного гастрита после гастроэнтеростомии, после насильственного растяжения привратника, что раньше делали при пилороспазме, зарегистрировано также несколько флегмон после резекций желудка. На сотни тысяч желудочных операций число послеоперационных флегмон, конечно, ничтожно мало. Более часто это осложнение наблюдалось при операциях, произведенных по поводу рака желудка и при наличии ахилии. Совсем редко зарегистрирована флегмона желудка после резекции желудка по поводу язвы при высокой кислотности желудочного сока.
Совсем редко наблюдались метастатические флегмоны желудка, возникающие гематогенным путем. Дело шло о тяжелых ослабленных больных с сепсисом, у которых при наличии анацидного гастрита гнойная инфекция из основного очага заносилась в подслизистый слой желудочной стенки.
Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина при острой флегмоне желудка довольно характерна. Стенка желудка утолщена, сероза ее гиперемирована и покрыта местами фибринозно-гнойным налетом. Подслизистая ткань в состоянии резкого отека и гнойного расплавления. При рассечении воспаленной стенки желудка из разреза выделяется мутная жидкость, а иногда гной. Слизистая оболочка желудка не всегда бывает изменена, но все же часто она отечна и гиперемирована. Во время операции диагностировать флегмону желудка иногда очень сложно, особенно в начальной ее стадии, когда нет еще грубых изменений в серозной оболочке.
Лечение острого флегмонозного гастрита
Лечение до последнего времени считалось малоперспективным, но теперь это мнение поколеблено. При наличии мощных антибиотиков при своевременном начале лечения можно всегда рассчитывать на успех.
Наиболее надежным методом лечения флегмонозного гастрита следует считать немедленную лапаротомию и резекцию желудка в пределах здоровых тканей. При ограниченных острых флегмонах желудка резекция пораженной части его дает всегда блестящие результаты, так как больной избавляется от очага опасной инфекции, часто вызывающей гнойный перитонит и тяжелый сепсис.
Если во время операции невозможно произвести резекцию из-за значительного распространения воспалительного процесса по всей стенке желудка, то нужно инъецировать в измененные участки раствор антибиотика. При абсцедирующей флегмоне следует подшить желудок к брюшной ране и вскрыть гнойник или сразу, или же через несколько часов. В брюшную полость всегда следует ввести антибиотик. Лучше пользоваться антибиотиками, растворенными на 0,5% растворе новокаина, так как при этом к действию антибиотика присоединяется обезболивающее действие новокаина.
После операции
Послеоперационная терапия включает все противовоспалительные средства (антибиотики, переливание крови) и продолжается до полного снижения температуры и восстановления нормального состава крови. Диета после резекции, предпринятой по поводу флегмоны желудка, ничем не отличается от обычной диеты после таких операций.
Прогноз
Исход операции при флегмонозном гастрите зависит от своевременности вмешательства. Резекция желудка в здоровых тканях всегда обеспечивает гладкое выздоровление, если в момент операции еще не было гнойного перитонита.
Прогноз у больных, где возможна резекция желудка, должен оцениваться как хороший. При консервативной терапии антибиотиками и другими средствами прогноз зависит от глубины поражения желудочной стенки. При резких деструктивных изменениях могут наступить деформации и стеноз привратника, требующие в последующем резекции желудка. При операции в поздние сроки, осложненной перитонитом, прогноз крайне неблагоприятен.