медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения хирургических больных

Мадина Ирековна Мазитова1, Эдуард Рубинович Мустафин2
1Казанская государственная медицинская академия,
2Городская клиническая больница №11, г. Казань

Активное внедрение эндоскопических ме­тодов лечения привело к уменьшению сроков госпитализации, скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируе­мых пациентов. В результате поиска эффектив­ных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое поня­тие — fast track хирургия («быстрый путь в хи­рургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции). Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и актив­ного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилиза­ция) в fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного вос­становления. Максимально принципам fast track хирургии соответствует применение лапароскопических технологий. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинеко­логии, урологии и других хирургических дисциплинах.

Пионером мультимодальной fast track про­граммы в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, является профессор H. Rehlet. В работах J. Wind были суммированы и идентифицированы фак­торы, входящие в состав мультимодальной fast track программы в рандомизированных исследо­ваниях и мета-анализе (табл. 1).

Таблица 1

Fast track факторы (Wind J. , 2006)

  • Дооперационное информирование пациента
  • Отказ от подготовки кишечника перед операцией
  • Отказ от премедикации
  • Применение пробиотиков перед операцией
  • Отказ от полного голодания перед оперативным вмешательством
  • Применение раствора декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции
  • Регионарная анестезия, короткодействующие анестетики
  • Адекватный объём инфузии в периоперационном периоде
  • Короткие разрезы (мини-инвазивный доступ, поперечные разрезы)
  • Профилактика дооперационной гипотермии
  • Применение высоких концентраций О2 периоперационно
  • Неопиоидная аналгезия
  • Отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов
  • Раннее удаление мочевого катетера
  • Прокинетика
  • Раннее начало послеоперационного перорального питания
  • Ранняя мобилизация

 

Большинство авторов рекомендуют использо­вание 9-12 факторов из перечисленных в табл. 1.

Понятие «fast track» охватывает все фазы периоперационной терапии: дооперационную, интраоперационную и послеоперационную.

Дооперационная стратегия

  1. Обучение пациента — объяснение и реаль­ная информация о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном пе­риоде, преимуществах программы fast track.
  2. Отсутствие ограничения питания до операции. Учитывая, что удлинение периода голодания со снижением рН желудочного со­держимого увеличивает риск аспирации, паци­енту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объём не увеличивает риск аспирационных осложне­ний во время интубации. С применением принципов доказательной медицины продемон­стрировано, что дооперационное голодание сни­жает резервы гликогена и вызывает послеопера­ционную устойчивость к инсулину. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дис­комфорта, утомления, а следовательно, и стрессо­вой реакции. Уменьшение выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов в свою очередь приводит к снижению интраоперационной потребности в анестетиках.
  3. Согласно результатам рандомизированных исследований, необходимость механической подготовки кишечника к операции не считают обоснованной.

Интраоперационная стратегия

  1. Анестезия, сводящая к минимуму хирур­гический стресс, соответствует целям fast track хирургии. Введение в клиническую практику быстро- и короткодействующих летучих (севофлюран) и внутривенных (пропофол) анестети­ков, опиоидов (ремифентанил) и миорелаксантов позволило расширить показания к опера­циям, выполняемым амбулаторно, сократить продолжительность восстановительного перио­да, уменьшить потребность в длительном мони­торинге. Применение регионарной эпидуральной и спинальной (спинномозговой) анестезии сопровождается улучшением функций лёгких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и луч­шей аналгезией. Мета-анализ рандомизирован­ных исследований показал, что регионарная анестезия у больных после операций на нижней половине тела позволяет достичь снижения ос­ложнений на 30% по сравнению с общей анесте­зией. По данным N.B. Wodlin и соавт., использование спинальной анестезии по fast track программе позволило снизить общие боль­ничные затраты при абдоминальной гистерэкто­мии на 5,5% по сравнению с применением общей анестезии, совокупные же расходы, включая от­пуск по больничному листу, — на 10,7%. Требует дальнейшего изучения фармакотерапия с целью подавления стрессовых реакций, например при­менение глюкокортикоидов, а2-агонистов, мультимодальных антиэметиков и мест­ных анестетиков системно.
  2. Использование минимально агрессивных хирургических методик уменьшает воспалитель­ный компонент стрессового ответа, существенно не влияя на нейроэндокринный и метаболичес­кий ответ. Миниинвазивная хирургия подразу­мевает снижение боли и сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с откры­тыми методиками. Боль и лёгочная дисфункция встречаются реже, если вместо длинного верти­кального лапаротомного разреза используют по­перечные или наклонные разрезы, по-видимому, из-за меньшего количества затронутых дерматомов. Случаи развития болевого синдрома при лапароскопических операциях приблизительно одинаковы после холецистэктомии, аппендэrтомии и гинекологических лапароскопических операций. Применение лапароскопического дос­тупа, несмотря на минимальную травму перед­ней брюшной стенки, не избавляет пациенток от послеоперационной боли. При эндовидеохирур­гических операциях боль возникает в результате раздражения брюшины угольной кислотой, обра­зуемой при гидратации углекислого газа, исполь­зуемого при карбоксиперитонеуме. У пациентов, прооперированных при отсутствии газовой инсуффляции с использованием изопневматического режима с применением лапаролифтинга, послеоперационной боли практически нет, или она выражена слабо. По данным L. Lindgren и соавт., только 8% пациентов, проопериро­ванных в режиме безгазовой лапароскопии, жа­ловались на послеоперационную боль в плечах — по сравнению с 46% оперированных с использо­ванием пневмоперитонеума. Тем не менее, боль, вызванная лапароскопической операцией, менее тяжела, чем после лапаротомии.
  3. Оптимизированная инфузионная тера­пия (directed goal therapy) во время оперативного вмешательства предполагает предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привес­ти к отёкам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления. Возможность же употребления жидкости ночью и отказ от подготовки кишечника приводит к отсутствию гиповолемии в начале операции и снижению интраоперационной инфузии.
  4. Обеспечение интраоперационной нормотермии. Развитие интраоперационной гипо­термии влечёт за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повы­шение риска ишемии миокарда. Активное согревание пациента, укрывание неоперируемых частей тела и назначение подогретых инфузионных сред помогают поддерживать нормотермию.

Послеоперационная стратегия

  1. Эффективное купирование боли. После­операционная боль — важнейший фактор, вли­яющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. При после­операционной аналгезии необходим мульти­модальный подход с комплексным использо­ванием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестеро­идных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты.
  2. Ранняя пероральная гидратация. Потребле­ние более 300 мл жидкости в день операции и прекращение внутривенной инфузии в 1-й день, в случае необходимости назначают коллоиды.
  3. Раннее восстановление энтерального пита­ния (6 ч после операции) необходимо для успеха программы fast track хирургии как после неболь­ших, так и после объёмных операций. В течение 1-го дня после операции вместе с жидким питанием назначают твёрдую пищу. При на­личии тошноты и рвоты показана фармаколо­гическая терапия (дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшен­ным использованием опиоидов).
  4. Ускоренная мобилизация — ранняя способ­ность передвигаться, по крайней мере, 6 ч вне кровати в течение 1-го дня после операции. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэм­болии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для послеоперационной активации, кото­рая возможна при адекватной аналгезии.

D.W. Wilmore и H. Kehlet в клиническом обзоре дают следующий приблизительный спи­сок операций по fast track программе.

Амбулаторные операции или госпитализация до 24 ч.

Артроскопические операции, влагалищная гистерэктомия, лапароскопическая фундопликация, лапароскопическая спленэктомия, лапа­роскопическая адреналэктомия, мастэктомия, лапароскопическая холецистэктомия.

Операции с госпитализацией на 1-4 дня.

Резек­ция кишечника, эндопротезирование суставов, оперативное лечение аневризмы аорты, пульмонэктомия и лобэктомия, радикальная простатэктомия, реконструктивные операции на перифе­рических сосудах.

Эти же авторы в более поздней работе конкре­тизируют сроки пребывания в стационаре.

Таким образом, мультимодальное лечение, основанное на принципах доказательной ме­дицины, в пределах fast-track методологии зна­чительно ускоряет послеоперационное восста­новление и уменьшает количество осложнений. Многообещающие начальные результаты, полу­ченные при использовании fast track программы, поднимают вопрос о необходимости изменения традиционной системы хирургической помощи для улучшения послеоперационных результатов и последующего изучения каждого из компонен­тов программы. Дальнейшее совершенствование методики в будущем возможно за счёт комбина­ции минимально инвазивных операций, фарма­кологического подавления стресса и эффектив­ной мультимодальной неопиоидной аналгезии с методами активной реабилитации.

 


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

2 thoughts on “Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения хирургических больных

  1. Знаете, что предложенная мультимодальная программа какими-то Fast-Track иностранцами. Cмешна. Это как же дооперационное информирование может сказаться на раннем восстановлении пациента. А кишечник готовить нельзя — особенно если планируется резекция толстого его отдела с наложением первичного анастомоза. Не что иное, как очередное высказывание больного Трампа. Всё описанное давным — давно применяется в России, адекватными хирургами. И с успехом. Мы даже об этом не думаем. Так как оно уже годами отработано. Только мы не выпячиваем грудь, как какие-то янки и французы и другие. И коллеги не надо быть попугаями. Мы гораздо умнее их. И они должны смотреть нам в рот. А не мы им. Надо уважать себя и свою хирургию, которой мы служим.

    • А я и не знал, что fast track придумал Трамп, теперь буду знать, спасибо)))

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector