Заболевания печени повышают риск осложнений и летальность в послеоперационном периоде.
А. Предоперационное обследование
1. Анамнез
а. Наличие в анамнезе желтухи, панкреатита, гепатита, желчнокаменной болезни, злокачественных новообразований (рак ЖКТ или молочной железы), дефицита ферментов (например, Ѓ1-антитрипсина).
б. Болезни крови.
в. Паразитарные инвазии.
г. Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ.
д. Контакт с больными (носителями) вирусным гепатитом, передающимся парентеральным путём (например, при татуировке или гемотрансфузии).
е. Воздействие гепатотоксичных лекарственных препаратов.
ж. Употребление алкоголя или наркотиков.
з. Делирий, энцефалопатия.
2. Клиническое обследование
а. Наличие желтухи, асцита, периферических отёков, мышечной гипотрофии, атрофии яичек, ладонной эритемы.
б. Признаки портальной гипертензии (например, голова медузы), гепатоспленомегалия.
в. Признаки нарушения свёртывания крови, энцефалопатии, сосудистые звёздочки.
г. Признаки гепатита или цирроза печени (в частности, закругление или неровность края печени, её уплотнение, выявляемые пальпаторно узелки на поверхности, болезненность при перкуссии и пальпации).
3. Лабораторные исследования помогают подтвердить диагноз; в некоторых случаях они могут быть в пределах нормы даже при заболевании печени средней степени тяжести.
а. Наиболее информативные тесты: определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, протеинограмма, протромбиновый индекс.
б. При подозрении на гепатит в периферической крови выявляют вирусные АГ-маркёры.
4. Биопсия печени в предоперационном периоде показана при остром гепатите, особенно алкогольного генеза.
Б. Факторы операционного риска у больных с заболеваниями печени чётко не определены.
1. Острый гепатит. Рекомендуют отложить плановую операцию у больных острым гепатитом до его полного излечения.
а. Острый алкогольный гепатит
(1) При выполнении операции, направленной на снижение давления в бассейне воротной вены, летальность, связанная с общей анестезией, составляет 50% и более.
(2) Рекомендуют воздержаться от употребления алкоголя за 6–12 нед до проведения операции.
б. Острый лекарственный гепатит. Результаты исследований различны: от отсутствия какого-либо риска до увеличения риска летальности и осложнений до 20%.
в. Острый вирусный гепатит. Рекомендуют отложить операцию на месяц и более до исчезновения симптомов острого периода.
2. Хроническая печёночная недостаточность вследствие цирроза печени. При достаточной компенсации в предоперационном периоде больные хорошо переносят большинство операций. Риск аналогичен таковому у больных, подвергнувшихся операции, направленной на снижение давления в бассейне воротной вены.
3. Механическая желтуха приводит к печёночной недостаточности, нарушению свёртываемости крови, желудочно-кишечными кровотечениям, замедлению заживления раны в послеоперационном периоде. Эти осложнения — результат эндотоксемии. Лечение включает разрешение желтухи оперативным путём (холецистостомия, холецистодуоденостомия и т.д.), адекватное введение жидкости в предоперационном периоде, коррекцию коагулопатии, контроль за функцией печени и почек в послеоперационном периоде.
4. Коагулопатия может быть вызвана дефицитом витамина К или тромбоцитопенией.
5. Наркотические и седативные препараты, вызывающие печёночную энцефалопатию, противопоказаны.
6. Анестетики. Все ингаляционные анестетики в некоторой степени снижают печёночный кровоток. Изофлуран — препарат выбора, т.к. его воздействие на метаболизм печени минимально.