Эхинококковая киста печени

Эхинококкоз печени встречается в 50-80 % всех наблюдений эхинококкоза в организ­ме человека. Эхинококковая киста печени локализуется преимущественно в правой доле печени, что связано с большей развитостью в ней ветвей ворот­ной вены. Она может быть одиночной или множественной. С одинаковой частотой гидатидный эхинококкоз располагается в поверхностных слоях или в толще паренхимы печени.

Причины эхинококковой кисты печени и патогенез. Заболевание обусловлено кистозной или личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Echinococcus granulosus.

По мере увеличения эхинококкового пузыря в размерах сдав­ливается окружающая кисту паренхима печени. Развивается ат­рофия печеночных долек, разрастается соединительная и грану­ляционная ткань. Происходит застой в желчных капиллярах, кро­веносных сосудах.

Симптомы эхинококковой кисты печени

Эхинококковые кисты растут медленно. В течении эхинококкоза печени условно выделяют три стадии.

Первая стадия (начальная) соответствует периоду от проник­новения эхинококка в печень до появления первых признаков за­болевания. Длительность этой стадии составляет годы и десяти­летия. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Киста обна­руживается случайно при обследовании в связи с другой патоло­гией.

Во второй стадии появляются различнее симптомы, связан­ные с давлением эхинококковой кисты на ткань печени или ок­ружайте органы. Пациентов беспокоят чувство тяжести, распирания, ноющая боль в правом подреберье и эпигастрии, реже в грудной клетке. В случае расположения паразитарной кисты на диафрагмальной поверхности печени отмечается иррадиация бо­ли в спину, поясничную область, правую лопатку. Наблюдается правосторонний френикус-синдром, а рентгенологически — вы­сокое стояние правого купола диа­фрагмы.

Третья стадия характеризуется возникновением осложнений кисты: нагноением, разрывом, сдавлением печеночных протоков и воротной вены, обызвествлением.

При нагноении эхинококковой кисты появляются интенсив­ные боли в области ее локализации, гектическая температура, оз­нобы. Паразитарная киста увеличивается в размерах. Исходами нагноения могут быть сепсис, прорыв абсцесса в брюшную или плевральную полость.

Разрыв эхинококковой кисты сопровождается резкой, интен­сивной болью, локализующейся в правом подреберье. В ряде случаев наступает коллапс. Иногда кисты опорожняются в бронх, во внутрипеченочные желчные протоки, в желудок, кишечник, желчный пузырь. Попадание содержимого кисты эхинококкового пузыря в брюшную полость приводит к диссеминации процесса, возникновению крапивницы и анафилактического шока. При прорыве эхинококкового пузыря в бронх внезапно появляется сильный кашель с отхождением жидкой мокроты, содержащей множество дочерних эхинококковых пузырей. При опорожнении кисты во внутрипеченочные желчные протоки прогрессируют холангит, желтуха. В результате сдавления эхинококковым пу­зырем печеночных протоков и воротной вены развиваются меха­ническая желтуха и портальная гипертензия. Опорожнение кисты в плевральную полость приводит к гнойному плевриту, абсцес­сам легких.

Крайне редко происходит самопроизвольная гибель паразита с последующим обызвествлением его стенок, т. е. происходит самоизлечение организма.

Диагностика эхинококковой кисты печени

Печень у больных эхинококкозом увеличена в размерах. При расположении паразитарной кисты на пе­редненижней поверхности печени наблюдается выпячивание брюшной стенки, при латеральной локализации — деформация реберной дуги и ребер. Пальпируемая киста имеет гладкую по­верхность. Консистенция кисты зависит прежде всего от харак­тера ее содержимого. Неосложненная киста мягкоэластической консистенций. В случае ее прилежания к передней брюшной стенке выявляют симптомы флюктуации и симптом «дрожания гидатид». Для определения последнего симптома на область опухолевидного образования накладывают несколько раздвину­тые пальцы левой руки. Быстрыми, короткими ударами поколачивают по среднему паль­цу. В этот момент два крайних пальца ощущают своеобразное дрожание или вибрацию. Появление вибрации связано с колеба­ниями дочерних пузырей, содержащихся в полости кисты.

Диагноз эхинококкоза печени подтверждается реакциями, в основе которых лежит появление в организме больных специфи­ческих антител в ответ на инвазию паразита. Наибольшее рас­пространение получила внутриклеточная реакция Каццони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря человека или до­машних животных (0,1-0,2 мл). При положительной пробе на месте инъекции антигена возникают зуд, гиперемия и отек кожи. Положительная реакция Каццони наблюдается у 75-85 % боль­ных эхинококкозом. Через год после гибели паразита она стано­вится отрицательной. Помимо реакции Каццони, в диагностике эхинококкоза печени используются реакции связывания компле­мента, латекс-агглютинации (латекс-синтетическая смола, ад­сорбент антигенов) и непрямой гемагглютинации, В крови боль­ных эхинококкозом находят эозинофилию.

Диагноз уточняется с помощью ультрасонографий, компьютерной томографии, радиоизотопного гепатосканирования, ангиографии сосудов печени, обзорной рентгенографии ор­ганов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств. К рентгенологическим признакам эхинококкоза относятся высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы (при диафрагмальной локализации паразита), увеличение тени печени, обызвествление стенки кисты (свидетельствует о гибели паразита.

Лечение эхинококкой кисты печени

При гидатидном эхинококкозе печени показано хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от лока­лизации, размеров, количества и характера осложнений кист. В качестве вариантов операций применяются закрытая, открытая и идеальная эхинококкэктомия, резекция печени или марсупиализация кисты. Во время операции осуществляется тщательная изоляция операционного поля для предупреждения попадания сколексов в брюшную полость.

При закрытой эхинококкэктомии производится рассечение фиброзной капсулы в области наиболее близкого расположения кисты к поверхности печени без нарушения ее целостности. Эхи­нококковая киста удаляется вместе с герминативной и хитиновой оболочками. Фиброзная капсула обрабатывается изнутри 2-5 % раствором формалина, 0,5 % раствором серебра нитрата, 5 % рас­твором йода, 90 % спиртом, криовоздействием, расфокусирован­ным лучом лазера. После тщательного гемостаза остаточная по­лость ушивается изнутри отдельными швами (капитонаж) и дренируется. Операция показана у больных с большими кистами, локализующимися в непосредственной близости от крупных пе­ченочных сосудов и желчных протоков.

Открытая эхинококкэктомия предполагает вылущивание кисты из фиброзной капсулы после ее предварительной пункции или рассечения.

Идеальная (расширенная) эхинококкэктомия заключается в удалении кисты вместе с фиброзной оболочкой без вскрытия просвета. Данный вариант операции используется при неболь­ших кистах, кистах, имеющих краевое расположение, Выполне­ние операции сопряжено с трудностями достижения надежного гемостаза и ушивания желчных свищей.

Резекция печени (типичная, атипичная) производится у боль­ных с множественными эхинококковыми кистами, локализую­щимися в непосредственной близости друг от друга. В случае полного разрушения доли печени показана гемигепатэктомия.

Марсупиализация — вскрытие кисты и подшивание ее стенок к операционной ране. Данный вариант операции применяется при неудалимых гигантских и нагноившихся кистах. При нагноении гидатидных кист печени может использоваться и метод их на­ружного дренирования с постоянным промыванием и активной аспирацией.

У больных с прорывом эхинококковой кисты печени в желч­ные протоки выполняются или холедохотомия с наружным дре­нированием желчных путей, или один из вариантов эхинококкэктомии в сочетании с холедохотомией, удалением оболочек и содержимого кисты. Операция завершается наружным дреннрованием желчных протоков (эндоскопической папиллосфинктеротомией) в связи или для профилактики развития механической желтухи.

При прорыве гидатидной кисты печени в свободную брюш­ную полость объем производимой операции на печени зависит от имеющейся анатомической ситуации, брюшная полость тща­тельно санируется и дренируется.