Перед эпителизацией раны на протяжении первой недели заживления и ранней стадии ремоделирования происходит до сих пор не совсем понятный процесс сокращения раны.
Для осуществления процесса сокращения должна существовать определенная фибронектиново-, а затем коллагеново-матриксная структура. Фибробласты фиксируются к матриксу посредством интегринов, связанных с внутриклеточными актиновыми нитями. При организации достаточного количества нитей актина филаментов в напряженную сеть, в клетках появляются миофибробласты. Они выявляются при электронной микроскопии и характерны для ран, обладающих большими способностями к сокращению. Для сокращения образованной структуры фибробласты взаимодействуют с другими фибробластами. Затем они отделяются от этой структуры и снова прикрепляются к ней для продолжения процесса сокращения.
В хирургических ранах этот процесс приводит к сокращению или уменьшению рубцов и в целом нежелателен. При циркулярных ранах, таких как анастомоз полых органов это приводит к стенозу. В целом избыточное рубцевание приводит к избыточному сокращению и нарушению эпителизации раны. Хирургические и фармакологические усилия, направленные на борьбу с одним процессом, должны быть также направлены и на второй.
В открытой ране процесс заживления отчасти происходит за счет ее сокращения, при котором происходит растягивание вдоль раны подвижной кожи, способствующее ее закрытию. У людей кожа напряженная, и имеется относительная недостаточность подвижности тканей. При открытой ране нижней части голени, где кожа наиболее плотно сращена с подлежащими тканями, сокращение раны может лишь на 30% поспособствовать процессу заживления. В паху, где свободной кожи в избытке, сокращение раны в процесс ее заживления, может составлять 90% и более, и происходит гораздо быстрее, поскольку нет необходимости в формировании новой ткани.
Раневая эпителизация
Описанные процессы с участием кожи характерны для заживления ран мягких тканей различных участков тела. Однако для успешного заживления раны, как в коже, так и в кишке крайне важно восстановление целостности эпителиального покрова. Кератинизированный эпителий кожи формирует важный барьер для воды, бактерий других компонентов окружающей среды. При хорошо сопоставленных краях раны эпителиоциты базального слоя отвечают на открытый коллаген поврежденной базальной мембраны, приобретая подвижность и быстро завершая эпителизацию раны в течение 24 ч.
В ранах, проникающих в кожу не на всю толщу, таких как при ожогах второй степени, ссадинах или заборе кожного лоскута, происходит минимальная потеря кожи, и травма заживает путем эпителизации раны. При оптимальных условиях новый эпителий может преодолевать открытые поверхности со скоростью 1-2 мм/сут. Эта скорость ограничена подвижностью эпителиоцитов и необходимостью в пролиферации эпителия. При ранах с повреждением кожи не на всю толщину сохраняются эпителиальные элементы придатков кожи, таких как волосяные фолликулы и потовые железы; эпителизация происходит посредством слияния островков клеток, растущих из каждого придатка кожи. Заживление происходит относительно быстро (7-10 дней) при типичном ожоге второй степени или на донорском участке, с которого взяли лоскут кожи средней толщины.
При открытый ранениях на всю толщину кожи процесс эпителизации раны удлиняется, поскольку эпидермоциты могут мигрировать лишь с краев раны. Закрытие участка раны, который не заживает за счет сокращения, при максимальной скорости заживления происходит со скоростью от 1 до 2 см/мес. При типичной язве голени от 3 до 4 см в диаметре, при которой сокращение раны минимальное, процесс заживления при оптимальных условиях занимает от 2 до 4 мес.
Новый эпидермис в процессе эпителизации раны взаимодействует с подлежащей грануляционной тканью (фибробласты, капилляры, клетки воспаления и матрикс). Продуцируемые бактериями или ПЯЛ протеазы разрушают матрикс и ухудшают миграцию эпидермоцитов. Струп, некротическая ткань, избыток фибринозного экссудата или какое-либо высохшее вещество для осуществления миграции эпидермоцитов нуждаются в ферментативном отделении от подлежащего коллагенового остова и могут значительно замедлить процесс заживления.
Сам по себе эпидермис не имеет какой-либо значимой прочности. В норме он присоединяется к подлежащей дерме при помощи якорных волокон. Эти волокна проходят через базальную мембрану и присоединяются к гемидесмосомам эпителия. При эпителизации раны на восстановление этих гемидесмосомных связей уходят месяцы. Новый эпидермис чувствителен к сдвигающим силам, легко образует пузыри и разрушается в ответ на травму. Со временем он становится зрелым, восстанавливается сеть гребешков, заканчивается восстановление якорных волокон. На этой стадии эпителизации раны эпидермис становится гистологически не отличимым от нормальной ткани. Изменение внешнего вида и функциональные различия между зрелым рубцом и неповрежденной кожей связаны с изменением строения коллагена и отсутствием придатков кожи, если они были разрушены.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.