Непреложным законом выбора правильной тактики эндоскопического лечения и профи­лактики ошибок при злокачественных опухолях должна быть диагностика морфологической структуры новооб­разования. Это значит, что гистологи­ческому исследованию должно быть подвергнуто все или большая часть но­вообразования, а при ранних формах рака опухоль должна быть резецирова­на с подслизистым слоем для оценки степени инвазии стенки органа и, сле­довательно, решения вопроса о воз­можности метастазирования в лимфа­тические узлы.

На основании гистологического ис­следования можно решать вторую ле­чебную проблему — является ли произ­веденная операция методом лечения удаленного новообразования, надо ли предпринять повторную попытку лече­ния каким-либо из эндоскопических методов (коагуляция, лазерная дест­рукция) или определить показа­ния к другим операциям (лапароско­пическая резекция органа и открытая операция).

Показания к эндоскопическому лечению новообразований желудка

Эндоскопия при но­вообразованиях желудка имеет диагностическое и лечеб­ное значение. Именно в этом аспекте следует рассматривать вопрос о пока­заниях и противопоказаниях к ним.

Применение эндоскопичес­ких методик показано при всех видах полипоидных, плоских и язвенных по­ражений желудочно-кишечного трак­та, которые могут быть доброкаче­ственными и злокачественными эпите­лиальными и неэпителиальными ново­образованиями.

При определении показаний удалению новообразований необходимо решить технические проблемы: какой вид опе­рации выбрать, удастся ли иссечь новообразование в пределах здоровых тканей, безопасность операции.

При обследовании больного и обнаружении новообразо­ваний показания к их удалению реша­ются, с одной стороны, с позиции воз­можности технического выполнения операции, с другой стороны, ее эффек­тивности как метода лечения.

За прошедшие 20-25 лет с момента широкого клинического применения разнообразных эндоскопических опе­раций технические и лечебные сторо­ны этой проблемы мало изменились. Считается, что с помощью диатерми­ческой петли, лазерной и других мето­дик можно удалить и уничтожить но­вообразования желудка с основанием до 2-3 см в диаметре и распространяющиеся в подслизистый слой. Непре­менным условием операции является изучение гистологической структуры новообразования.

Внедрение лапароскопических тех­нологий значительно расширяет об­ласть применения эндоскопического метода лечения новообразований желудка.

При обсуждении показаний к при­менению эндоскопического метода ле­чения при ранних формах рака желудка необхо­димо учитывать следующие критерии: гистологическая структура опухоли, глубина поражения стенки органа, протяженность поражения, локализа­ция и наличие метастазов в региональ­ные лимфатические узлы. Первые ус­ловия решались достаточно просто в течение всего периода развития эндос­копической хирургии. Решение основ­ной задачи — диагностики метастазов — стало возможным с разработкой в пос­ледние годы ультразвуковых эндоско­пов и их применением при лапароско­пии.

Крайне важным методом обследования больных и определения показаний к эндоскопическому лечению ранних форм рака является эндоскопическое ультразвуковое исследование, которое у 90% больных обеспечивает информа­цию о глубине роста опухоли.

Ранние формы рака желудка редко (10-20%) метастазируют, метастазирование увеличивается на 10-20%, если опухоль инфильтриру­ет подслизистый слой.

Со времен В. Morson (1966), ис­пользовавшего жесткие эндоскопы, и в период широкого применения методи­ки полипэктомии с помощью гибких эндоскопов были изучены морфологи­ческие критерии злокачественности полипов и положительно решен воп­рос о возможности эндоскопического лечения сначала полипоидных образо­ваний на ножке, а затем и полипов на широком основании. Эндоскопичес­кий метод лечения контролировался и сравнивался с хирургическим.

К малигнизированным полипам и ранним формам рака относились аденома с единичным по­верхностным фокусом (местная карци­нома), высокая степень дисплазии и атипия эпителия, поверхностная кар­цинома, т.е. различного вида малигнизированные фокусы в доброкачествен­ной аденоме. Единого мнения на этот счет нет и сейчас.

Полип (аденома, гамартомный, ювенильный, полип Peutz-Jeghers) считается малигнизированным, если обнаруживается инвазия атипичными клетками мышечной пластинки слизи­стой оболочки, подслизистого слоя, стромы головки или ножки полипа и вовлечения в процесс сосудов. И по этим критериям инвазивности нет единого мнения.

Опыт показывает отсутствие у больных полипами на ножке метаста­зов в лимфатические узлы при этой па­тологии и пятилетнюю выживаемость. Необходимость иссечения полипов ни­же границы инвазии на 2-3 мм обозна­чается как адекватность операции.

Низкодифференцированные аде­нокарциномы являются показанием к хирургической операции в связи с опасностью метастазов в лимфатичес­кие узлы.

При определении места эндоскопи­ческого метода в лечении колоректаль­ного рака необходимо также исходить из гистологической структуры опухо­ли, площади и глубины поражения Петельная электроэксцизия являет­ся первым этапом лечения, а опре­деление показаний к хирургичес­кому лечению базируется на дан­ных гистологических исследова­ний. S. Kudo (1993) считает, что можно удалять опухоли до 3 см в диаметре, но с учетом особеннос­тей инвазии подслизистого слоя, которую он разделяет на 3 степени (Sm 1 — инфильтрация верх­ней трети подслизистого слоя, Sm 2 — средней трети и Sm 3 — нижней трети), радикальной операция может считать­ся при небольшом поражении.

Безусловным критерием отбора больных к эндоскопическому лечению новообразований желудка, особенно лазерной деструкции, ранних форм рака является степень операци­онного риска. Недостаточная ради­кальность методов, необходимость ре­гулярного эндоскопического обследо­вания (эндоскопическое УЗИ, морфо­логические методики) определя­ют достаточно небольшую группу па­циентов с высокой степенью операци­онного риска.

Виды и техника эндоскопического лечения новообразований желудка

Все виды эндоскопических опера­ций при новообразованиях желудка можно классифици­ровать следующим образом:

1 — деструкция опухолей

а) инъекционным

б) коагуляционным

в) лазерным способом;

2 — локальная петельная электроэксцизия;

3 — лапароскопическая резекция органа с опухолью (экономная, расши­ренная).

Первые два вида операций выпол­няются со стороны просвета органа с помощью гибкой эндоскопической техники и инструментов, а третий — с помощью лапароскопических техноло­гий.

Методики, основанные на принци­пе деструкции опухоли, предполагают точный эндоскопический диагноз гис­тологической структуры опухоли, глу­бины инфильтрации стенки, протяженности поражения и вовлече­ния в процесс лимфатических узлов. Из этого вытекает, что методики дест­рукции имеют существенные недостат­ки, строгие показания и не могут счи­таться методом выбора. Тем не менее, деструкция может шире, чем петельная электроэксцизия, применяться при не­удобной локализации опухолей и бо­лее крупных опухолевых поражениях.

Эндоскопическая петельная элект­роэксцизия имеет большие преимуще­ства перед первыми, так как позволяет на морфологическом уровне обеспе­чить точность диагностики и распрост­раненности в пределах стенки органа. На протяжении почти двадцатилетне­го периода эта операция считалась пер­вичным методом диагностики и лече­ния у большинства пациентов.

Однако и эта операция не являлась методом лечения всех видов новообра­зований, так как не гарантировала ра­дикальности (5-летнего выживания) при ранних формах рака из-за возмож­ности поражения метастазами регио­нальных лимфатических узлов.

Лапароскопическая резекция в раз­ных вариантах, внедренная в клини­ческую практику в 90-е годы, расшири­ла возможности эндоскопического ме­тода лечения при крупных доброкаче­ственных опухолях, раннем раке и ра­ке. Однако на современном этапе и к ней пока еще отношение клиницистов сдержанное, в связи с ограниченными возможностями лимфаденэктомии.

Диатермокоагуляция новообразований желудка

Метод диатермокоагуляции для ле­чения новообразований должен приме­няться крайне редко и, пожалуй, лишь в тех случаях, когда не удаются петельная и «горячая» био­псии (отсутствуют инструменты, «трудное» расположение полипа), или после проведения множе­ственных биопсий новообразование практически удалено и имеется крово­точивость из зоны операции.

Оборудование.

Из специального оборудования для проведения операции необходим набор диатермических зондов с шариковыми наконечниками и электроды аспирационного типа с возможностью подави жидкости (при геморрагиях). При опе­рациях на желудке используются монополярные электроды, а на толстой кишке безопаснее применять биполяр­ные электроды.

Техника. Техника диатермокоагу­ляции проста, так как не требует ка­кой-либо специальной позиции, в ко­торую надо вывести очаг поражения. Диатермозонд подводится к очагу по­ражения, устанавливается в центре его, плотно касаясь, и включается ток ко­роткими экспозициями в 2-3 секунды. При достаточной мощности тока в оча­ге поражения возникает серовато-бе­лая зона коагуляционного некроза, распространяющаяся в стенку органа Следует избегать большой мощности тока, длительных его включений и сильных давлений на стенку органа во избежание образования глубокой зоны некроза и перфорации стенки органа б ближайшем послеоперационном периоде.


Эндоскопическое вылущивание опухоли желудка

Операция эндоскопическое вылу­щивание опухоли диатермической петлей производится при подслизистых опухолях, с широким (более 2 см) основанием. Она предусматривает проведение серии сложных технических приемов и вклю­чает следующие этапы:

1 — гидравлическую препаровку опухоли;

2 — рассечение слизистой, покрывающей опухоль;

3 — иссечение опухоли;

4 — извлечение ее;

5 — непосредственный и динамичес­кий контроль за эффективностью опе­рации и характером заживления де­фекта.

На верхушке опухоли на всем ее протяжении в подслизистый слой иг­лой вводятся до 5-10 мл 0,25% новокаина с 1 мл 0,1% ад­реналина. Этим достигается гидравли­ческая препаровка опухоли, облегчаю­щая иссечение ее и предотвращающая кровоточивость из ложа удаляемой опухоли.

Диатермическим игольчатым элек­троножом продольно рассекается вер­хушка новообразования. Глав­ным условием, определяющим успех, является подвижность опу­холи. Для определения этого критерия необходимо взять щипцами за опухоль и разнонаправленными тракциями по­шевелить ее. Если нет сращений и рас­положение поверхностное, опухоль значительно выступает из разреза, не­обходимо отделить ее лишь у основа­ния. В петлю захватывают опухоль и постепенно, как бы выдавливая опу­холь к поверхности слизистой, перио­дически затягивают, включая электри­ческий ток, если ощущается препят­ствие. Необходимо постоянно умерен­но подтягивать опухоль кверху, оцени­вать изменения стенки (она не должна значительно смещаться) и отмечать со­стояние больного (отсутствие болей!). Затягивая и распуская петлю, опухоль вылущивают из стенки.

При работе двухканальным эндос­копом операция технически проще. Щипцами захватывается опухоль и подтягивается вверх. Обнажающиеся тяжи между опухолью и ложем либо рассекаются диатермическим электро­дом, либо петлей, проведенными по второму каналу.

Сраще­ния плохо поддаются электрорезанию и в отличие от обычной полипэктомии можно использовать ток большей си­лы, но короткими экспозициями. Соче­тание различных технических приемов — основная черта этой операции, обес­печивающая ее безопасность и эффек­тивность. Длительность операции может ко­лебаться в пределах 1-3,5 часа.

При вылущивании опухоли, не­смотря на применение тока, может от­мечаться кровоточивость. Гемостаз осуществляется аппликацией сосудосу­живающих средств (адреналина), охлажде­нием поверхности хлорэтилом и коагу­ляцией. Специальными устройствами (клеммами) можно сближать и сши­вать края разреза.

После эндоскопического удаления новообразований желудка необходимо оценить эффективность (полноту) операции (величина дефек­та, глубина его, наличие неудаленного основания, опасность возникновения кровотечения) и наметить осо­бенности ведения послеоперационного периода.

Для осуществления контроля за эффективностью операции, ранней ди­агностики рецидивов болезни крайне важно знать локализацию новообразо­вания. Наиболее информативным спо­собом является маркировка внутрислизистым введением китайской чер­ной туши.

Неудачи и осложнения эндоскопического лечения новообразований желудка

Неудачи в большей степени отно­сятся к эндоскопической петельной электроэксцизии новообразований, и среди них надо выделить невозмож­ность правильно захватить и извлечь опухоль, затруднения при извлечении отсеченных новообразований, наруше­ния принципов ведения послеопераци­онного периода и диспансеризации больных.

Технические проблемы решаются накоплением опыта, использованием специального оборудования, соблюде­нием техники проведения операций.

«Потеря» новообразования при из­влечении снижает диагностическую ценность операции и затрудняет выбор рациональной тактики ведения боль­ных. Она обязывает проведение тща­тельного контроля и прицельных био­псий в послеоперационном периоде в процессе заживления дефектов слизи­стой оболочки.

Операция эндоскопическая петель­ная электроэксцизия и лазерная дест­рукция новообразований — чрезвычай­но серьезные операции, таящие в себе опасность развития осложнений, глав­ными среди которых являются крово­течения и перфорации.

Частота кровотечений при желу­дочных полипэктомиях колеблется в пределах от 3,1 до 5,3%. Кровотечения могут возникать сразу после удаления полипа и в отдаленные (4-7 дней) сроки после операции

Причинами являют­ся нарушения методики, об­разование глубоких де­фектов слизистой оболочки, неадек­ватное местное противоязвенное лечение и коррекция заболеваний (гипертоничес­кой болезни, цирроза печени) в предопера­ционном периоде и неправильное веде­ние послеоперационного периода.

Перфорация — редкое осложнение, для устранения требуется хирургическое лечение. Час­тота перфораций после операций на желудке составляет 0,7%. У не­которых больных при длительной коа­гуляции полипов на широком основа­нии возникали боли в эпигастральной области, которые исчезали при выклю­чении тока.

Результаты эндоскопического лечения новообразований желудка

Задачи ведения больных после раз­личных эндоскопических операций оп­ределяются характером новообразо­вания. К ним относятся оценка полно­ты (радикальности) операции, лечение коагуляционных дефектов слизистой оболочки, диагностика и лечение реци­дивов болезни. Для решения этих задач больные должны подвергаться тщательному диспансерному наблюде­нию и обследованию в строго опреде­ленные сроки ближайшего и отдален­ного периодов.

Непреложным законом оценки ре­зультатов операции в отдаленном послеоперационном периоде явля­ется маркировка области операции красителем (тушь), который внутрислизисто вводится у основания новообразования. Опыт показывает, что 52-68% коагуляционных дефектов заживает в течение 2-х недель, а до 95-99% — за 4 недели, причем 82-87% эпителизируется и не остается следов пе­ренесенных операций.

Рецидивы болезни при доброкаче­ственных одиночных новообразовани­ях (полипах) редки, а при множествен­ных — в течение 1-3 лет отмечаются ре­цидивы у 1,5-9% пациентов при желу­дочной локализации. Частота рецидивов уменьшается с годами. Под рецидива­ми доброкачественных опухолей сле­дует понимать как возникновение но­вых полипов, так и рецидив, обусловленный нерадикальностью операции. Повторные операции в раз­ные отдаленные сроки решают пробле­му лечения доброкачественных заболе­ваний желудочно-кишечного тракта.

Опыт показывает, что вопрос о ме­тоде выбора лечения доброкачествен­ных новообразований желудочно-ки­шечного тракта не стоит, им является эн­доскопический. Роль эндоскопического ме­тода лечения при озлокачествленных поли­пах и ранних формах рака желудочно-кишечного тракта продолжает еще обсуждать­ся, но выдвинутые почти 20 лет тому назад положения практически сохра­няются и в настоящее время.

Оценка результатов эндоскопического лечения новообразований желудка бази­руется на макро- и микроскопическом исследовании препарата. Операция признается адекватной, если в препа­рате обнаруживаются до 2 мм неизмен­ной слизистой оболочки органа вокруг опухоли и подслизистый слой с непо­раженной мышечной пластинкой.

Анализ мирового опыта показыва­ет, что отдаленные результаты эндос­копической полипэктомии при злока­чественных полипах толстой кишки хорошие и большинство пациентов пе­реживают 5-летний срок, причем результаты практически одинаковые при полипах на ножке и широком основании, кото­рые удается резецировать в пределах здоровых тканей и наличии инвазии в основании полипа, соответственно, у 90% и у 42% больных. По-видимому, благодаря электроэксцизии уничтожа­ется зона инвазии в области среза. Применение подслизистых инъекций и создание «подушки» под основанием полипа позволяют «сидячий» полип превратить в полип на ножке и облег­чить технику операции.

Опыт, включающий статистику 25- 80 операций, показывает, что лазерная де­струкция и петельная электроэксцизия являются эффективными методами эндоскопического ле­чения ранних форм рака желудка, так как пятилетняя выживаемость дости­гает 83-100%. Частота рецидивов рака достигает 6-18%. Для ранней диагнос­тики рецидивов опухоли и выбора пра­вильной тактики лечения важно со­блюдать принцип диспансерного об­следования пациентов в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев. По данным К. Yasuda с соавт. (1993), из 85 оперированных больных методом лазерной деструкции через месяц рецидив выявлен у 3 (3,6%), еще через месяц — у 6 (7,2%) и че­рез год — у 15 (17,7%). После лазерной по­вторной деструкции, выполненной у 13 па­циентов, при обследовании еще через год у 6 из них выявлен злокачествен­ный процесс по данным биопсии.

Эндоскопический метод лечения ранних форм рака желудка мало усту­пает хирургическому. По данным М. Tada с соавт. (1993), которые проана­лизировали отдаленные результаты у 82 пациентов, леченных эндоскопичес­ки, и у 27, перенесших хирургические операции, 5-летняя выживаемость со­ставила, соответственно, 83,9% и 89,3% Результаты эндоскопического лечения были бы еще лучше (88,1%), если бы пациенты не умерли от опухо­лей другой локализации.

Kudo (1993) на огромном мате­риале — 647 операций — при раннем ко­лоректальном раке показал, что при массивной инвазии 44 больных подверглись хирургической операции, которая и является методом лечения Из 630 больных только у 89 (14,2%) имела место инвазия в подслизистый слой, и 10 из них оперированы: у 2 об­наружены следы опухоли на месте пе­тельной эксцизии и у 3 — метастазы в лимфатические узлы. У всех осталь­ных 620, лечившихся только эндоско­пически и подвергшихся тщательному контролю, рецидива болезни не выяв­лено. Таким образом, частота инвазии подслизистого слоя отмечена у 20% больных ранним раком толстой кишки Отсутствие рецидивов болезни и метастазирования в отдаленные сроки у 79 из 89 больных с инвазией подслизисто­го слоя свидетельствует об относитель­но невысокой частоте метастазирования ранних форм колоректального ра­ка и больших возможностях эндоско­пического метода лечения.

Итак, эндоскопический метод лече­ния, включающий петельную электроэксцизию и лазерную деструкцию, яв­ляется радикальным методом лечения ранних высокодифференцированных (аденокарцинома) форм рака желудка, размерами до 2 см в диаметре.

Несомненный прогресс в эндоскопическом лечении новообразований и, особенно, ранних форм рака желудка бази­руется на широких возможностях диагнос­тики, включающих эндоскопию, петель­ную биопсию, УЗИ, отсутствие мета­стазов опухоли в региональные лимфа­тические узлы, радикальности эндоскопи­ческих методов лечения.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

от admin

6 комментариев к «Эндоскопическое лечение новобразований желудка»
  1. Очень подробно описан метод эндоскопической операции. Обнадеживающие выводы про успешность эндоскопических операций при высокодифференцированной аденокарциомы желудка. Моей маме (74 года) поставлен такой диагноз, диаметр опухи 0,8-1см, подслизистый слой пока не затронут. Но районный эндокринолог сказал сразу — только полное удаление желудка и все. А ведь очень сложная операция, после которой очень сложное восстановление. И где же найти опытного врача, который может диагностировать возможность эндоскопической операции и главное — провести ее профессионально?

    1. А какое отношение имеет эндокринолог к опухолям? Наверно имеете ввиду эндоскописта. Обратитесь к онкологу, эндоскопическая операция возможна.

  2. Добрый день! Моему мужу выполнена эндоскопическая операция с диссекцией подслизистого слоя желудка. Размер опухоли 1,2 см По результатам гистологии -аденокарцинома и в подслизистом слое. Значит ли это заключение, что опухоль есть и в мышечном слое желудка.? Доктор, говорит, что есть такая вероятность. Что делать дальше-? Удаление части желудка-?

    1. На основании чего доктор считает, что есть вероятность простарастания опухоли в мышечный слой?

  3. Добрый день! У меня обнаружено по большой кривизне средней трети тела желудка определяется экзофитно и эндофитно растущее дополнительное образование, неправильной формы (гантелеобразное), достигающего подслизистого слоя желудка по внутреннему и распространяющееся за его приделы по наружному контуру, неоднородной структуры преимущественно тканевой интенсивности МРС, с минимальным кистозным компонентом в наружных отделах, общими размерами 3,3х1,47х1,23 см (фронт х сагит х вертик). В режиме ДВИ (АDC) отмечается ограничение диффузии от внутристеночного компонента. При в/веном контрастировании определяется умеренное диффузное накопление парамагнетика. Каким вариантом предпочтительнее- эндоскопическое+лапароскопическое или хирургическое. Хирург онколог не советует эндоскопически.

Добавить комментарий для admin Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *