медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Доклад “Ранения и травмы груди”

Доклад “Ранения и травмы груди” представленный на пленуме правления РОХ в рамках международной научно-практической конференции “Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара” 20 ноября 2014 г. в Санкт-Петербурге.

В последние десятилетия, в связи с научно-техническим прогрессом на производстве и транспорте в развитых странах отмечается прогрессивное увеличение удельного веса ранений и травм груди с 12,5% в 70-е годы прошлого века (Вагнер Е.А., 1981) до 35-50% в настоящее время (Сингаевский А.Б. с соавт., 2002).

От 35% до 75% среди пострадавших, погибших от травм, имеют торакальные повреждения, причем в 25% наблюдений они являются непосредственной причиной смерти и в 25-50% случаев способствуют летальному исходу (Шапот Ю.Б. и соавт., 1995).

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ранений и травм груди, мнения хирургов относительно подходов к лечению этих пострадавших значительно отличаются, что послужило поводом к разработке единых рекомендаций.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ГРУДИ

 

Необходимо различать огнестрельную травму (пулевые и осколочные  ранения, взрывные травмы) и неогнестрельную травму груди (ранения, как  правило, колото-резаные и механические травмы).

Ранения груди бывают проникающими  (при повреждении  париета льной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По  характеру раневого канала различают  слепые,  сквозные  и  касательные ранения. Ранения груди могут сопровождаться повреждением  костного каркаса груди  (ребер, лопаток,  ключиц,  грудины),  кровеносных   сосу- дов грудной стенки (межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, непарной  и полунепарной вен) и средостения  (аорты, верхней и нижней полой вен, плечеголовного ствола), внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода.  Ранения груди могут сопровождаться развитием ближайших последствий, т.е. патологических  процессов, вызванных  нарушением структуры и функции   органов   груди, из которых  наиболее  опасны жизнеугрожающие последствия (открытый  и  напряженный  пневмоторакс, тампонада  сердца,  продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженная эмфизема средостения).

Неогнестрельные механические травмы груди бывают с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреж дения  внутренних   органов.  При  механических травмах груди, так же как и при ранениях, могут развиваться  жизнеугрожающие последствия: напряженный  пневмоторакс  и  напряженная эмфизема средостения, парадоксальные движения  грудной  стенки  при реберном  клапане, тампонада сердца, продолжающееся  внутриплевральное кровотечение.

Тяжелые ранения и травмы  груди  сопровождаются  развитием ОДН, которая имеет три  степени:  I степень —  частота  дыхательных  движений (ЧДД) увеличена до 22–25 в минуту, может отмечаться незначительный  цианоз; II степень — ЧДД  от 25 до 35 в минуту, цианоз, возбуждение раненого; III степень — ЧДД  более 35 в минуту, выраженный  цианоз, может наблюдаться  угнетение сознания.

 

ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ И ТРАВМ ГРУДИ

 

Пострадавшие жалуются на боль в области раны и затрудненное дыхание. При  повреждении легкого может появиться кровохарканье. Пальпаторно выявляется  болезненность  и патологическая  подвижность в местах переломов ребер, специфическая  крепитация (хруст снега) в области подкожной эмфиземы. Перкуторно  определяется  коробочный  звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука над скоплением крови при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмотораксе, так и при гемотораксе.

Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопневмоторакс  относятся к достоверным  признакам повреждения легких. Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмоторакса или гемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди.

В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых — лейкоцитоза.

Большое значение в диагностике характера ранения груди имеет рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необходимости — снимки в боковых проекциях).

В неотложных ситуациях для обнаружения пневмо- или гемоторакса производится пункция плевральной полости. Однако показания к диагностической плевральной пункции не следует расширять, поскольку при отсутствии вплевральной полости воздуха и жидкости очень велика вероятность ятрогенного повреждения паренхимы легкого иглой.

Для уточнения наличия воздуха в плевральной полости пункция выполняется во втором межреберье по срединноключичной линии. Обезболивание  — местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Тонкой  иглой со шприцем, наполовину заполненным новокаином, в направлении, перпендикулярном грудной стенке, предпосылая новокаин, упираются в III ребро. Затем изменяется направление иглы кверху и по верхнему краю ребра она проникает в плевральную  полость. При этом вначале ощущается эластическое сопротивление, а затем провал. Оттягивается поршень шприца назад. При наличии  пневмоторакса поршень идет свободно и в растворе новокаина  появляются пузырьки воздуха.

С целью выявления крови в плевральной полости пункция выполняется в шестом или седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии.

После обезболивания длинной иглой диаметром до 2 мм, соединенной   со шприцем с новокаином через полихлорвиниловую трубку, выполняется плевральная пункция. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды. После проникновения в плевральную полость (ощущение провала) поршень шприца оттягивается назад. При наличии гемоторакса — в шприце появляется кровь.

На госпитальном этапе оказания помощи пострадавшим помимо вышеперечисленных широко применяются инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости. Фибробронхоскопия выявляет повреждения дыхательных путей, признаки ушиба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содержимого. Наряду с диагностикой при бронхоскопии осуществляются и лечебные мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препаратов. Фиброэзофагоскопия выполняется для диагностики повреждений ротоглотки и пищевода. Спиральная компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы ребер, пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легких, кровоизлияния в легкие и средостение, которые часто не выявляются  на обзорных рентгенограммах. Видеоторакоскопия дает возможность  уточнить объем повреждений легкого, сердца, диафрагмы и других органов груди. Кроме того, при видеоторакоскопии возможно выполнение  лечебных мероприятий: перевязка (клипирование) кровоточащего сосуда, ушивание ран легкого, удаление крови и свободно лежащих в плевральной полости инородных тел, размывание и удаление свернувшегося гемоторакса, установка плевральных дренажей в оптимальном положении.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ

Непроникающие и проникающие ранения груди.

 

Непроникающие ранения груди наблюдаются в 24–49% случаев огнестрельных ранений груди. Они чаще наносятся мелкими осколками и локализуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более массивный мышечный слой.

Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться переломами ребер, костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих  пулевых ранениях (за счет энергии бокового удара) возможно возникновение ушибов легкого и сердца, а также повреждение паренхимы легкого с формированием гемопневмоторакса.

Проникающие огнестрельные ранения груди (51–76%  всех ранений груди) относятся к тяжелой травме. При проникающих  ранениях груди

чаще всего повреждаются легкие, что приводит к развитию  пневмоторакса,  гемоторакса  или гемопневмоторакса.

Легочная паренхима отличается повышенной способностью к гемостазу, обладает высокими репаративными свойствами и резистентностью к инфекции, поэтому для лечения  проникающих ранений груди в большинстве случаев достаточно торакоцентеза и дренирования плевральной полости, первичной хирургической обработки (ПХО) раны грудной стенки. При огнестрельных ранах грудной стенки диаметром менее 1,5 см, без рваных краев, открытого пневмоторакса и повреждения  крупных  кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана.

При огнестрельном проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом выполняется ПХО раны грудной стенки и закрытие пневмоторакса.

В торакотомии нуждаются не более 2–5% раненых с проникающими ранениями груди. Торакотомия как оперативный доступ для ПХО огнестрельного ранения груди показана при ранении сердца и крупных кровеносных сосудов, продолжающемся внутриплевральном кровотечении (по неотложным показаниям), при неустраняемом путем  дренирования  плевральной полости напряженном пневмотораксе, ранении пищевода (по срочным  показаниям).

При отсутствии  признаков  ранения  сердца, профузного кровотечения и на фоне стабильных показателей  гемодинамики  в большинстве случаев широкая торакотомия может быть заменена видеоторакоскопией. Торакоскопические вмешательства противопоказаны у раненных в грудь в нестабильном состоянии, имеющих показания к неотложной операции. В большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания к срочной или отсроченной операции, при наличии оборудования и опыта у оперирующего хирурга, вмешательство может быть начато и выполнено из торакоскопического доступа. При этом предпочтительной является ИВЛ с выключением легкого на стороне вмешательства (однолегочная вентиляция). Нестабильность гемодинамики (шок, ушиб сердца), непереносимость однолегочной вентиляции, а также заведомо неустранимые при торакоскопии повреждения – основные противопоказания к выполнению внутригрудного вмешательства торакоскопическим способом (возможность применения торакоскопии у раненого оценивается по шкале ВПХ-ЭХ (таблица в Приложении). В ряде случаев (в виде исключения) торакоскопические операции могут быть выполнены и при двулегочной вентиляции легких (в зависимости от задач, которые ставятся во время операции и функционального состояния раненого).

Показания  к переходу на торакотомию (конверсии) при выполнении торакоскопических операций по поводу ранений груди следующие:

  • массивное повреждение или разрушение отдела легкого, когда показана резекция этой части легкого или когда при торакоскопии не удается остановить кровотечение или достичь аэростаза;
  • повреждение сердца, диагностированное при торакоскопии, предпринятой по другим показаниям;
  • продолжающееся кровотечение с неустановленным источником;
  • повреждение анатомических образований корня легкого (бронхов, сосудов) и средостения (пищевод, крупные сосуды);
  • невозможность устранить при торакоскопии другие, кроме перечисленных выше, повреждения, что может быть при отсутствии у хирурга необходимых мануальных навыков, оборудования и инструментария.

Конверсия при торакоскопических операциях должна рассматриваться как этап вмешательства, а не как осложнение или неудача в хирургическом лечении. Решение о конверсии принимается оперирующим хирургом в интересах пациента.

 

Техника торакотомии при огнестрельном проникающем ранении груди.

Стандартным доступом является переднебоковая торакотомия в пятом межреберье на стороне ранения, которая при необходимости может быть расширена кзади или дополнена  выполнением поперечной стернотомии. Для увеличения размеров доступа могут пересекаться  хрящи выше- и нижележащих ребер.

Внутриплевральное кровотечение из сосудов грудной стенки (внутренней грудной артерии, межреберных артерий, непарной и полунепарной вен) останавливается их прошиванием и перевязкой. Небольшие поверхностные раны легкого ушиваются узловыми (или Z-образными) швами рассасывающимся шовным материалом (викрил, дексон, максон) на атравматической игле. При ушивании огнестрельных ран с размозженными краями предварительно выполняется их иссечение или при краевом расположении ран — производится клиновидная (атипичная) резекция  легкого.

В случае обширного повреждения паренхимы легкого с ранением крупных сосудов и бронхов производится типичная лобэктомия или пневмонэктомия, но показания к таким вмешательствам у раненных в грудь возникают редко.

 

 

ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

 

Закрытый пневмоторакс встречается       в 9,4–15,0% случаев проникающих ранений груди. Он возникает чаще при краевом повреждении легкого, а также при небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже — средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. ЧДД увеличена не более 20–24 в 1 мин. При перкуссии определяется тимпанит в верхних отделах груди, аускультативно — незначительное ослабление дыхания на стороне повреждения, на рентгенограммах может определяться воздух в верхних отделах плевральной полости (только в 40%  случаев). Наиболее информативным методом исследования при закрытом пневмотораксе является СКТ, при которой воздух в плевральной полости выявляется в 100% случаев.

Обычно специального лечения раненые с закрытым  пневмотораксом не требуют, через 6–12 дней воздух в плевральной полости рассасывается, и легкое расправляется. Для аспирации остаточного воздуха могут применяться плевральные пункции, которые при необходимости можно повторять. Исключение составляют раненные в грудь с сочетанными  ранениями, которые  нуждаются в выполнении оперативных вмешательств под комбинированной анестезией с ИВЛ. Этим раненым в обязательном  порядке  предварительно проводится торакоцентез и  дренирование плевральной   полости для профилактики развития напряженного пневмоторакса.

 

 

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

 

Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает в 15,0–27,8% случаев проникающих ранений груди  при  зияющей ране грудной

стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Расстройства жизненных функций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее, чем при закрытом.

Комплекс возникающих нарушений обозначается термином «синдром кардиопульмональных расстройств» и включает следующие патологические процессы:

парадоксальное дыхание(в момент вдоха легко  на стороне  ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично расправ- ляется);

маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом  из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает воздух со сниженным содержанием кислорода из спадающегося  поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки,

микрофлору, что способствует развитию легочных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового  легкого возвращается в поврежденное);

флотирование средостения (непрерывные колебания давления в плевральных  полостях сопровождаются  раскачиваниями  средостения, которые сравниваются с трепетанием корабельного паруса при перемене направления ветра: на вдохе органы средостения смещаются  в сторону неповрежденного легкого, при выдохе — в сторону ранения; при этом происходит раздражение блуждающих нервов и  симпатических   нервных сплетений, затруднение деятельности органов средостения);

шунтирование крови вспавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит  к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения);

порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным  повышением давления в малом круге, что, в свою очередь, вызывает  перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких).

Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся  закрыть

зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧДД до 30–40 в 1 мин. Рана на грудной  стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется  воздух с кровяной  пеной. Вокруг раны определяется подкожная эмфизема. На рентгенограммах видны спавшееся поврежденное легкое и смещение средостения на сторону раненой половины груди.

Несвоевременное оказание неотложной помощи пострадавшим с открытым  пневмотораксом приводит к летальному исходу. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением окклюзионной повязки.

Смысл окклюзионной повязки — в обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности выхода воздуха под давлением, если по причине  повреждения  бронха или легкого начнет формироваться напряженный пневмоторакс. На  догоспитальном этапе оказания помощи наиболее целесообразна многослойная окклюзионная повязка, предложенная С.И. Банайтисом.

Методика наложения окклюзионной повязки: рана накрывается стерильной  салфеткой,  которая укрепляется    1–2  полосками   липкого   пластыря (1-й слой).  Поверх  накладывается  ватно-марлевый тампон, обильно  смоченный вазелином который должен заполнять дефект грудной стенки (2-й слой). 3-й  слой — клеенка (полиэтиленовая  пленка), выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливается толстым слоем серой ваты (4-й слой). Повязка  прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди (5-й слой).

Разработана и является перспективной для устранения открытого пневмоторакса герметизирующа я  повязка   (полиэтиленовая  пленка, имеющая клейкую поверхность) с выпускным клапаном, предупреждающим  образование напряженного  пневмоторакса.

Хирургическая  помощь при открытом пневмотораксе включает первичную   хирургическую обработку раны и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны (если после иссечения раны сохранен достаточный объем мягких тканей), либо с помощью  пластики  мышечным  лоскутом на ножке.

Если дефект грудной стенки первично закрыть не удается, операция ПХО раны заканчивается наложением герметизирующей  мазевой повязки. В последующем закрытие дефекта грудной стенки (торакопластика)  производится в отсроченном порядке.

Для предупреждения  развития  напряженного пневмоторакса и удаления  остаточного   воздуха выполняется торакоцентез во втором межреберье по срединно-ключичной линии и дренирование плевральной полости по Бюлау.

 

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

 

Напряженный (клапанный) пневмоторакс встречается в 1,9–4,4% случаев и является одним из  наиболее тяжелых жизнеугрожающих последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха  (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти  наружу. Патологические процессы при напряженном  пневмотораксе развиваются следующим образом:

– через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную  полость поступает  небольшое количество воздуха, которое  при выдохе  не находит выхода во внешнюю среду;

– внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения  смещаются  в противоположную  сторону груди, легкое (если оно не фиксировано  сращениями) полностью спадается;

– смещение органов средостения  ведет к перегибу крупных  сосудов, особенно полых вен, имеющих  тонкую  стенку,  что затрудняет  возврат крови к сердцу;

– одновременно сдавление легочных вен вызывает застой  крови  в легких,  что также  нарушает приток крови к сердцу и, соответственно,  уменьшает наполнение  легочных артерий;

– через дефекты в париетальной  плевре воздух из плевральной  полости под давлением  проникает в мягкие ткани, вызывая  развитие характерной для напряженного  пневмоторакса  обширной  подкожной и межмышечной эмфиземы;

при  наличии   дефектов  в  медиастинальной плевре может возникать  эмфизема  средостения.

Состояние   раненых  с напряженным   пневмотораксом  тяжелое  или крайне  тяжелое.  Они стараются  занять  полусидячее  положение,  боятся делать  вдох  (т.к. при  этом  дополнительно нарастает давление в плевральной   полости). Отмечается  выраженная  одышка  (ЧДД 30–50 в 1 мин). Характерна  обширная нарастающая подкожная и межмышечная эмфизема, распространяющаяся  на лицо, шею, живот, половые органы, которая  позволяет  сразу заподозрить  напряженный пневмоторакс.

Перкуторно  определяется коробочный звук на  стороне  ранения,  смещение средостения  в противоположную  сторону, аускультативно — отсутствие  дыхания  над поврежденным  легким. Рентгенологическая картина напряженного пневмоторакса очень характерна: на обзорных рентгенограммах выявляется  воздух в плевральной полости на стороне повреждения, выраженное  коллабирование легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения,  обширная подкожная  и межмышечная  эмфизема; может быть и эмфизема средостения.

Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям, не  дожидаясь рентгенографии груди. Для его устранения   на стороне  ранения во  втором  межреберье  по  срединно-ключичной линии производится  пункция  плевральной полости толстой  иглой (типа Дюфо), к павильону которой  лигатурой   фиксирован  лепестковый  клапан   из перчаточной  резины  (палец от резиновой  перчатки  с  продольной  насечкой). Из плевральной  полости  под  давлением   выходит скопившийся  воздух, устраняется  смещение средостения.  Более эффективным  методом  устранения   напряженного пневмоторакса является торакоцентез  и  дренирование плевральной полости во  втором   межреберье   по  срединно- ключичной  линии.

Техника  торакоцентеза  при  пневмотораксе. Изготавливается дренажная трубка  длиной 40–50 см из стерильной  полихлорвиниловой  трубки  диаметром 0,5 см от системы для  переливания крови.  На  конце  трубки,  который  будет вводиться в плевральную  полость, вырезаются  2–3 отверстия, не  превышающие   1/3   диаметра   трубки.  Отмерив 3  см  от  последнего  отверстия   и  добавляя   к  ним предполагаемую  толщину  грудной стенки (3–5 см), к трубке  привязывается   лигатура,  чтобы  отметить глубину  ее введения  в плевральную   полость.  Под местным обезболиванием  делается поперечный  разрез кожи  во втором  межреберье  по срединно-ключичной линии длиной 1,0 см. При наличии  троакара после  разреза  кожи  им выполняется   торакоцентез, затем удаляется  стилет и через гильзу вводится дренажная трубка. При отсутствии троакара дренирование плевральной  полости  производится  изогнутым зажимом Бильрота, которым захватывается  трубка, чтобы концы его браншей  немного  выступали  впереди конца трубки. Затем вращательным  движением этого зажима  через кожный  разрез  прокалываются ткани межреберья.  После ощущения  провала зажим удаляется,   а  дренажная   трубка  вводится   в  плевральную  полость  до метки.  Первый  фиксирующий шов накладывается   через  все слои  грудной  стенки лигатурой,  которая  была  установлена  для  отметки глубины погружения  дренажной  трубки. Затем дренаж подшивается  отдельным  швом к коже и присоединяется к заранее приготовленной  удлинительной трубке,  к концу  которой  фиксирован   лепестковый клапан из перчаточной резины. Конец трубки вместе с клапаном  опускается  в банку, на 1/3  заполненную стерильным   0,9% раствором  натрия  хлорида  (дренаж по Бюлау).

 

ГЕМОТОРАКС

 

Гемоторакс (чаще  гемопневмоторакс)  —  скопление  крови  в  плевральной   полости  вследствие повреждения  сосудов  легкого,  грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов средостения  — встречается у  19,7–34,1%  раненных в  грудь.  По П.А. Куприянову  выделяется  малый (в плевральных синусах), средний (до уровня  угла лопатки), большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс.

Однако определить  по этим критериям  величину  гемоторакса  у  раненых,   поступающих   в тяжелом   состоянии, не  всегда  возможно,  поскольку рентгенография   им, как правило,  выполняется в положении  лежа на спине.

Кровотечение из  паренхимы легкого имеет склонность к   самостоятельной остановке  (за исключением случаев ранения  крупных  сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный  гемоторакс с продолжающимся  внуриплевральным  кровотечением чаще  всего возникает  при  ранении  сосудов  средостения,  корня легкого,  сердца, артерий  грудной  стенки,  исходящих из аорты (межреберных артерий и внутренней грудной артерии), подключичных  сосудов.

Состояние раненых с гемотораксом  средней тяжести или тяжелое. Оно определяется  величиной кровопотери  и степенью компрессии  органов груди. Характерна бледность кожного покрова,  частое поверхностное дыхание, тахикардия, артериальная гипотония. При  перкуссии  выявляется притупление звука, смещение границ сердца  в противоположную  сторону, при аускультации   — ослабление дыхательных  шумов. Рентгенологическая   или УЗ- диагностика  величины  и, при  малом  гемотораксе, локализации   гемоторакса позволяют с минимальной ошибкой  произвести  диагностическую  и одновременно лечебную процедуру — плевральную  пункцию. Для  устранения  малого  гемоторакса  бывает достаточно  одной-двух  (через сутки)  плевральных пункций. Большинству же раненых с гемотораксом показан торакоцентез  и дренирование  плевральной полости.

Техника торакоцентеза при  гемотораксе. На конце стерильной пластиковой трубки диа- метром  1,5 см делаются  2–3 боковых  отверстия, не превышающие  1/3  диаметра  трубки.  Отмерив 3 см от  последнего  отверстия  и  добавив  к  ним предполагаемую   толщину  грудной  стенки  (5–6 см), привязывают  лигатуру,  чтобы отметить  глу- бину введения трубки.  Под местным  обезболиванием  выполняется  разрез кожи и фасции  длиной 2,0–2,5 см в проекции  верхнего  края  (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) VII или VIII ребра по средней или задней подмышечной линии. Дренажная  трубка захватывается изогнутым  корнцангом, оставляя выступающими бранши инструмента над трубкой. Затем корнцангом через кожный  разрез прокалываются ткани межреберья  и  вводится трубка  в  плевральную  полость до метки. После устранения гемоторакса с помощью заранее  приготовленной   удлинительной трубки  налаживается  подводный  дренаж  по Бюлау.

Операционный доступ ушивают с надежной фиксацией дренажной  трубки, используя в одном из швов оба конца  завязанной на ней лигатуры,  а также лигатуры  кожных  швов. С  целью контроля правильности стояния  дренажа в плевральной  полости и полноты эвакуации  крови  после дренирования   обязательно выполняется  обзорная  рентгенография  груди.

При  оказании   хирургической   помощи  пострадавшим с признаками  гемоторакса наиболее важным является решение  вопроса:  продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оста- новилось?  Общее состояние раненого и  показатели  центральной   гемодинамики:  пульс,  АД, центральное  венозное  давление  (ЦВД) — учитываются, но имеют часто только  вспомогательное значение.  Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используются две методики: проба на  свертывание   излившейся крови (Рувилуа–Грегуара) и  объемный метод,  включающий   оценку  объема  эвакуированной крови из плевральной  полости при ее дренировании  и  контроль  скорости  последующего выделения  крови по дренажам.

Проба Рувилуа–Грегуара основана на том, что при продолжающемся  кровотечении  в плевральную полость поступает свежая  кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то  излившаяся   ранее кровь  (вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования и фибринолиза) не свертывается.   Методика  выполнения  пробы: небольшое  количество  аспирированной   из плевральной   полости   крови   выливается  на  чашку Петри  или  в  пробирку.  Свертывание   крови   в течение  5–10 мин  (положительная  проба)  указывает на продолжающееся  кровотечение,  отсутствие свертывания  крови (отрицательная проба) свидетельствует  об остановке кровотечения.

Более  надежными  критериями продолжающегося внутриплеврального   кровотечения  (даже при   отрицательной  пробе  Рувилуа–Грегуара)

являются:

1) одномоментное поступление  более 1200 мл крови при дренировании  плевральной  полости;

2) последующее выделение по дренажам более 300 мл крови в 1-й ч или со скоростью 250 мл/ч и более в течение последующих  часов.

При  быстрой  (менее  1 ч) доставке  раненного в г рудь  признаком  продолжающегося внутриплеврального кровотечения  является  одномоментное поступление по дренажа м большого количества крови (700–800 м л и более) в сочетании с сохранением значительного  затемнения в плевральной полости на контрольной рентгенограмме после опорожнения гемоторакса (свертки крови в большом количестве). Следует также учитывать  опасную локализацию  проникающего ранения по парастернальной линии с высокой вероятностью  повреждения  внутренней  грудной артерии.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у раненых с нестабильной  гемодинамикой  является  показанием  к выполнению неотложной  торакотомии   для  остановки кровотечения. При стабильном компенсированном состоянии  раненого  для  этой цели  показано  выполнение  неотложной  видеоторакоскопии.

Задержка проведения  операции  по остановке внутриплеврального кровотечения   при  обнаружении описанных  выше признаков  является грубой тактической ошибкой.

 

РАНЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ГРУДИ

 

Ранения  крупных   сосудов   груди   (грудной аорты, верхней  полой  вены, легочных  сосудов  и др.),  как  правило,  вызывают  массивное  внутриплевральное  кровотечение  с летальным  исходом на  месте получения травмы. Ранения плече-головного ствола, начальных отделов  подключичных  или  общих сонных  артерий  (либо сопутствующих  крупных вен) могут  сопровождаться  профузным наружным кровотечением. При небольших  ранах сосудов возможна спонтанная  остановка  кровотечения,   формирование ложной   (травматической) аневризмы либо артериовенозного свища  (при одновременном ранении артерии и вены). В  клиническом течении  ранений  крупных сосудов груди  превалируют  симптомы острой массивной  кровопотери. На рентгенограмме может  выявляться   расширение средостения и/или тотальный  гемоторакс.

Наиболее информативным методом диагностики повреждений крупных  сосудов груди является спиральная компьютерная томография с ангиоконтрастированием.

Раненые  с  повреждением   крупных   сосудов груди  нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве (стернотомии,   торакотомии).

Для  быстрой  остановки  кровотечения  из крупных  сосудов  груди  важно  обеспечить  быстрый  и широкий  операционный  доступ,  причем передне-боковая или боковая торакотомия  часто является недостаточной. Контроль  кровотечения   из  крупных сосудов средостения  (в особенности  из плече-головного ствола,  проксимальных   участков   под- ключичных  и сонных артерий)  достигается  полной или частичной продольной стернотомией  (грудина  пересекается долотом, пилой Джигли   или специальным  стернотомом). Могут использоваться также  комбинированные доступы,  торакостернотомия  по типу книжки  (при  повреждении  проксимальных  и средних участков левых подключичных сосудов)  или  стернотомия,  продолжающаяся  на переднебоковую  поверхность шеи (при  повреждении плече-головного  ствола, проксимальных  участков правых подключичных  сосудов и сонной артерии).

Очень  важным  моментом  при  доступе  к поврежденным   крупным  сосудам  является   готовность к применению реинфузии крови и проведению внутриаортальных вливаний.

Кровотечение  при краевых ранениях  крупных сосудов  груди  останавливается  путем  пальцевого прижатия  места повреждения,  наложением боковых сосудистых  зажимов типа  Сатинского либо введением  в рану сосуда баллонного зонда. Краевые  ранения   сосудов  ушиваются   боковым швом.  Реконструктивные  операции   (циркуляр- ный  шов,  пластика)  на  крупных  сосудах  груди требуют специального  оснащения  и ангиохирургической подготовки.

Поскольку  главная угроза для жизни этих пострадавших —  кровопотеря,   важным  вопросом  является возможность  перевязки   крупных внутригрудных сосудов. Для спасения  жизни  может при- меняться   перевязка   плече-головного  артериального ствола и (или) одной из безымянных вен, функция которых, как  правило, компенсируется коллатеральными сосудами. Перевязка  начальных отделов общей  сонной  артерии  в  30%  случаев  вызывает тяжелые  неврологические  осложнения  вследствие расстройств  мозгового кровотока, а перевязка  подключичной артерии у 29% раненых приводит к ишемическому некрозу верхней конечности. Перевязка поврежденных   сосудов  в  области  корня  легкого может потребовать  пневмонэктомии.

Наиболее частые последствия ранений крупных сосудов  груди — это кровотечения  и пульсирующие гематомы (аневризмы).

Ошибки при хирургическом лечении: нерациональный   хирургический  доступ  путем  расширения раны грудной стенки, попытки остановить кровотечение  из  глубины   раневого канала без обеспечения  надежного  гемостаза на  протяжении, неиспользование реинфузии крови.

Летальность при  ранениях  крупных  сосудов груди составляет  11–40%.

 

РАНЕНИЯ СЕРДЦА

 

Различаются ранения перикарда и собственно  ранения сердца.  Большие раны перикарда (очень редко) могут служить  причиной  тяжелых осложнений,  связанных  с вывихом сердца в перикардиальную рану  и  ущемлением его. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникающими в полости сердца. Обычно  ранение сердца сочетается  с проникающим  ранением одной  из плевральных  полостей  и легкого  с  развитием гемо-  или  гемопневмоторакса.  При  огнестрельных  ранениях  сердца вокруг раневого канала в миокарде образуется зона  контузионных  повреждений, что сопровождается  выраженными  и длительными   расстройствами   гемодинамики,   а также тяжелыми  нарушениями  ритма с явлениями сердечно-сосудистой  недостаточности.

Для  своевременной диагностики  ранений сердца   важное значение имеют:  локализация раны в проекции  сердца (по И.И. Грекову, опасная область  ограничивается   сверху  II ребром, снизу  —  левым  подреберьем и  эпигастральной областью, слева — средней  подмышечной  линией и справа — правой парастернальной линией); крайне тяжелое  общее состояние и наличие двух групп  си мптомов:  1)  большого  или  тотального гемоторакса и/и ли 2) признаков тампонады сердца.

Раненые бледные, беспокойные, в ряде  случаев  отсутствует   сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. При  развитии   тампонады сердца  (вследствие скопления   в  полости  перикарда   свыше  150  мл крови) развивается  триада Бека: снижение САД до 70 мм  рт.ст.  и  ниже;  повышение  ЦВД  выше

12 см вод.ст.; резкое ослабление сердечных тонов. Могут быть расширены яремные вены вследствие повышенного   ЦВД,   хотя этот симптом  отсутствует  при выраженной гиповолемии. На  рентгенограммах   определяется расширение  тени  сердца  (имеет  форму трапеции или шара) и/или  картина тотального гемоторакса.

Следует   иметь в  виду,  что  явные  признаки тампонады  сердца   свидетельствуют  о  далеко зашедших изменениях, почти на грани остановки сердца, которые требуют  неотложной  торакотомии. Поэтому  задачей  хирурга  является  распознавание ранения  сердца до развития  тампонады, представляющей  прямую угрозу жизни раненого. В большинстве  случаев  при ранней  доставке раненого диагноз ранения сердца по клиническим данным  не столь очевиден.

По этой причине  для его уточнения  применяются  инструментальные  методы:  УЗИ  сердца, а  при  его  отсутствии  —  экстраплевральная субксифоидальная перикардиотомия  (фенестрация  перикарда),  которая  позволяет  осмотреть  полость  перикарда  и  достоверно  подтвердить  либо исключить диагноз  ранения   сердца. Выполнение   практиковавшейся  ранее  пункции перикарда  (по Ларрею)  не  всегда  достоверно  и может  привести  к  дополнительному  повреждению миокарда.

Техника фенестрации перикарда. В положении лежа на спине выполняется  продольный   разрез кожи   и  переднего листка  влагалища  левой прямой  мышцы живота длиной  4–5 см над мечевидным  отростком  грудины  или от вершины  угла  между  мечевидным отростком  и левой реберной  дугой. После разведения краев раны сразу над диафрагмой  обнажается  перикардиальная складка   над  верхушкой сердца  (для  улучшения   доступа  иногда  приходится  резецировать   мечевидный   отросток).  На перикард  накладываются  2 зажима  (или 2 лигатуры-держалки), между которыми  перикард  рассекается на протяжении  1,0–1,5 см. При наличии в полости  перикарда  крови  ставятся  показания к  неотложной торакотомии, до начала  которой через образованное окно осуществляется  декомпрессия полости перикарда. При отсутствии крови в полости перикарда  разрез ушивается.

Кроме   того,  при  необходимости   уточнения диагноза  сочетанного  проникающего ранения живота, можно использовать доступ для фенест- рации перикарда и в качестве микролапаротомии посредством  вскрытия   заднего листка  влагалища прямой  мышцы  живота  и париетальной  брюшины.

Вне зависимости  от тяжести состояния раненный в  сердце должен   быть оперирован по неотложным показаниям. Цель оперативного вмешательства   —  устранение   тампонады   сердца, остановка  продолжающегося  кровотечения  и ушивание  раны сердца.

Оперативное  вмешательство  при ранении сердца  выполняется   после введения  пострадавшего  в эндотрахеальный  наркоз. В случае терминального состояния  или глубокой комы экстренная  операция  для  устранения  тампонады  сердца  может начинаться  без анестезии.

Среди доступов при ранении  сердца передне-боковая торакотомия слева в пятом межреберье является  оптимальной  у раненных в левую половину  груди, а также у раненых  с остановкой сердца или находящихся  в терминальном  состоянии, что вызвано  частой необходимостью открытого массажа сердца и пережатия  грудной аорты. Правосторонняя торакотомия может  вызвать затруднения при ревизии  левых  отделов  сердца, поэтому  при  локализации   раны  грудной  стенки справа от  грудины  предпочтительнее выполнение срединной стернотомии.

При торакотомии  перикардиальную  полость следует вскрыть  на 1,5 см кпереди  от диафрагмального нерва  продольным   (или Т-образным)  разрезом перикарда от диафрагмы до  восходящей   аорты  и быстро освободить от крови и сгустков.

Все раны миокарда (даже   непроникающие   в полости   сердца)  должны   быть ушиты  через  всю толщу сердечной мышцы лучше полипропиленовы- ми нитями  3(0) или 4(0) на атравматической   игле. В связи с увеличением  зоны локальной  ишемии при наложении   матрацных   швов  предпочтение  нужно отдавать  узловым  швам.  Обязательным   является проведение ревизии  задней поверхности  сердца.

Если  ушить  рану  сердца  сразу  же  неудобно или  невозможно,   то  кровотечение  из  нее  временно можно остановить  пальцевым  прижатием, заведением через дефект миокарда мочевого катетера Foley с последующим раздуванием  баллона в полости  сердца и его подтягиванием   к ране или наложением  на рану сердца (в особенности  предсердий)  кровоостанавливающего  зажима типа Сатинского.  При  невозможности  использования этих методов  временного  гемостаза  рану сердца больших размеров  иногда  удается ушить  после временного  пережатия  верхней  и нижней  полых вен, что приводит  к урежению  ЧСС  и остановке сердца. После ушивания  раны при остановке сердца выполняется открытый  массаж сердца.

Вторым приемом при  остановке сердечной деятельности или глубокой гипотензии  является сдавление   или  пережатие   нисходящей   грудной аорты над диафрагмой для улучшения  коронарного и мозгового кровотока.  Вследствие  того что более 60% объема крови сердечного выброса проходит  через  грудную  аорту,  пережатие   последней может приводить  к двух- или  трехкратному увеличению объема  крови,  протекающей  через коронарные  и мозговые артерии.

Нарушение  сердечной деятельности  при ранениях сердца часто сопровождается  фибрилляцией желудочков. Для ее профилактики вводятся антиаритмические  препараты   (лидокаин,  сульфат магния), осуществляется   коррекция  грубых расстройств кислотно-щелочного  состояния (метаболического  ацидоза).  При  возникновении фибрилляции    следует  выполнить   дефибрилляцию, начиная  с 20–40 ватт-секунд  и при необходимости увеличивая  мощность заряда.

После  установления удовлетворительного  сердечного ритма  полость перикарда санируется и ушивается. Если  на  грудную  аорту был  наложен зажим, то он снимается при величине САД не ниже 90–100  мм рт.ст. Для  профилактики   перикардита перикард ушивается редкими швами или формируется перикардиально-плевральное   соустье в задних отделах   перикардиальной  сумки.  Плевральную полость  на стороне  торакотомии  необходимо  дренировать двумя  полихлорвиниловыми дренажами (во втором и девятом межреберьях).

Основные ошибки при хирургическом лечении: длительная  диагностика ранения сердца и попытки  консервативного лечения  тампонады  сердца; наложение матрацных   швов  на рану  миокарда; герметизация  перикарда при ушивании.

Летальность даже при своевременных  операциях по поводу огнестрельных   ранений  сердца является высокой   (68%)  вследствие   формирования зоны ушиба  миокарда, частого наличия тяжелых сочетанных  повреждений.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ И КРУПНЫХ БРОНХОВ

 

Огнестрельные ранения трахеи  и крупных бронхов  также  являются  редкой патологией (до 0,4%). Большинство таких пострадавших погибают на месте от асфиксии,  острой дыхательной недостаточности  или  кровопотери. Ранения трахеи и бронхов нередко сочетаются с ранениями  крупных  сосудов  и пищевода.  Наиболее характерными   проявлениями   ранения  трахеи  и бронхов является  выделение  воздуха через рану, кровохарканье,  развитие  напряженного   пневмоторакса и эмфиземы  средостения.

Для  предотвращения  асфиксии   при  ранении шейного отдела трахеи выполняется атипичная трахеостомия  (введение  трахеостомической трубки  через  зияющую  рану  трахеи)  и санация трахеобронхиального дерева. При эмфиземе средостения воздух в первую очередь распространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нарушается  фонация,  голос становится  осиплым. Набухают  шейные  вены, лицо  приобретает синюшный  оттенок из-за сдавления  вен в средостении и затруднения  оттока крови. Значительное накопление воздуха  в  клетчатке средостения может  привести  к  редкому  осложнению   —  экстраперикардиальному сдавлению сердца с резким нарушением  сердечной  деятельности. Состояние таких  раненых  крайне  тяжелое, несвоевременное оказание  помощи (декомпрессия  средостения методом надгрудинной медиастинотомии) может привести к их гибели.

Техника  надгрудинной  медиастинотомии. Под местной анестезией выполняется  поперечный разрез кожи длиной 3–4 см непосредственно над рукояткой грудины.  Рассекается кожа,  подкожная  клетчатка,  поверхностная  и два  листка 2-й фасции  шеи. Палец вводится  в межапоневротическое  пространство  и, проникая за грудину, разделяет  клетчатку средостения  вдоль  трахеи. К  месту  повреждения    подводится  дренажная трубка, подключенная  к вакуумному устройству.

Подтвердить диагноз повреждения   трахеи  или крупных  бронхов  можно с помощью фибротрахеобронхоскопии. При  ее выполнении также производится обязательная санация трахеобронхиального дерева от аспирированной  крови и рвотных масс.

Наилучшим  оперативным доступом  при разрыве  трахеи  является продольная срединная стернотомия. Восстановление трахеи проводится на эндотрахеальной трубке с  помощью рассасывающегося шовного материала  (викрил, максон, дексон). Наличие  обширной  раны может потребовать  сегментарной  резекции  трахеи с наложением  анастомоза по типу конец в конец. За счет мобилизации гортани, пересечения  мышц, расположенных ниже подъязычной кости,  рассечения  круговых  связок  между  кольцами  трахеи, пересечения  правой  нижней  легочной  связки можно без натяжения  ликвидировать дефект трахеи длиной до  7  см. По всей окружности трахеи   накладываются  подслизистые  узловые швы.  Линия  швов  укрепляется тканевым  лоскутом, выкроенным из кивательных мышц или париетальной  плевры. При изолированном  ранении  трахеи,  восстановленной   первичным  швом, достаточно    выполнение   продленной    (лучше назотрахеальной) интубации  (5–7 дней). В таких случаях (для  разгрузки  линии  швов трахеи) шея раненого  фиксируется  в положении  сгибания кожными  швами,  наложенными  между подбородком и рукояткой  грудины. Если при ранении трахеи имеются сопутствующие повреждения гортани, возвратных  нервов, шейного отдела позвоночника  и спинного  мозга либо тяжелая  ЧМТ, то дополнительно  выполняется  трахеостомия.

Повреждения  крупных  бронхов  выявляются при  торакотомии,  в ходе которой  осуществляется восстановление  их непрерывности.  На краевые или щелевидные   дефекты,  особенно  расположенные в поперечном  направлении,   накладываются   узловые швы. В случае  более серьезных  повреждений крупных   бронхов   производится   экономная   клиновидная  или циркулярная резекция пораженных участков  и накладывается   герметичный  анастомоз отдельными  узловыми   швами   рассасывающейся нитью (викрил, дексон, максон) на атравматической игле с прошиванием  стенки через все слои и завязыванием  лигатур  снаружи. Более  целесообразные подслизистые  швы технически  трудновыполнимы. Линия сформированного  анастомоза прикрывается свободным  лоскутом  плевры, который  фиксируется  2–3  швами.  При  невозможности   восстановить проходимость  бронха выполняется   лоб- или пневмонэктомия.

Ошибки  при  хирургическом  лечении:  поздняя   диагностика,   невыполнение   декомпрессии средостения  при выраженной  эмфиземе, поздняя операция  (более 6 часов).

Летальность при  изолированных ранениях трахеи и крупных бронхов достигает 35%.

 

 

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

 

Ранняя диагностика ранений  пищевода сложна, поэтому они либо выявляются  как находка  при неотложных  и срочных   торакотомиях   в  ходе  устранения  повреждений   других  органов  груди,  либо, что происходит чаще, —  в более поздние сроки при развитии   медиастинита (отмечается  резкое утяжеление  состояния  пострадавшего,  лихорадка, появление  эмфиземы  шеи) или  плеврита  (чаще левостороннего).

На  основании  физикального   обследования  повреждение   грудного  отдела  пищевода необходимо заподозрить  исходя из локализации  раневого канала (трансмедиастинальное ранение) и наличия  воздуха в  клетчатке  верхнего  средостения,  особенно  при отсутствии  пневмоторакса.  Для уточнения  диагноза показаны  обзорная  рентгенография  груди,  фибро- эзофагоскопия,  полипозиционная  рентгеноскопия с  контрастированием    пищевода водорастворимым контрастом, при возможности  — компьютерная томография.

Эзофагоскопия позволяет  определить  локализацию и размеры  раны пищевода,  выбрать  оптимальный оперативный  доступ   для  ушивания раны пищевода и дренирования  средостения.

При   проведении   компьютерной томографии выявляются  признаки  плеврита (чаще  слева)  и/или  медиастинита (пузырьки газа и жидкость в клетчатке  средостения, ее отечность).

При торакотомии в ранние сроки в плевральной полости  обычно  обнаруживается мутный геморрагический экссудат с пузырьками   воздуха,  в  поздние  сроки  —  гной.  Медиастинальная плевра   выглядит   отечной,   в  области   ранения пищевода  покрыта  фибрином.  В таких  случаях предполагаемое место  повреждения  пищевода тщательно отграничивается  салфетками  и широко  рассекается  медиастинальная   плевра.  Затем мобилизуется   пищевод.   Дальнейшая  хирургическая   тактика  зависит   не  столько   от  сроков, прошедших с момента ранения, сколько от размеров повреждения   стенки  пищевода  и состояния окружающих  тканей.

При отсутствии признаков  раневой инфекции в окружающих тканях небольшие раны пищевода после экономного  иссечения  целесообразно ушивать однорядным узловым швом, рассасывающейся  нитью (викрил) на атравматической  игле. Стежки  швов во избежание  последующего  сужения  накладываются   в продольном  направлении на расстоянии  3–4 мм друг от друга независимо от  длинника раны.  Линия  швов  прикрывается выкроенным лоскутом медиастинальной  плевры который  лучше подшить.  При  ранениях  нижней трети пищевода  дефект  стенки  можно прикрыть мышечным  лоскутом,  выкроенным   из  диафрагмы, или участком дна желудка.

В желудок через носовой ход вводится тонкий зонд для раннего энтерального  питания,  которое начинается на 2-е сут.  Операция   завершается санацией  и обязательным дренированием   плевральной полости.

Если  состояние  тканей  в области  повреждения  грудного  отдела  пищевода (в особенности на границе  с шейным  и абдоминальным   отделами) не позволяет  выполнить   первичное  восстановление,   существует   вариант   закрытия   раны на Т-образной трубке  большого  диаметра,  преобразующей  рану в  контролируемую   фистулу. В   таком   случае   средостение   и   плевра льна я полость  адекватно  дренируются   с налаживанием постоянной  аспирации.  После формирования фистулы  Т-образный  дренаж удаляется,  а свищевой ход постепенно  закрывается.

При  обширных  ранениях   грудного  отдела пищевода  и при  признаках   раневой  инфекции (медиастинит,   эмпиема    плевры)   целесообразно  заглушать  сшивающими  аппаратами   приводящий  и отводящий  концы  пищевода, выполнить гастростомию и дренировать заглушенные концы пищевода назоэзофагеальной и гастростомической полихлорвиниловыми  трубками.  При медиастините  в дополнение  к вмешательствам  на пищеводе необходимо на всем протяжении  дренировать средостение.

Ошибки при хирургическом лечении: поздняя диагностика,   ошибки  в  хирургической   тактике (ушивание  ран  пищевода  при  развитии   инфекционных осложнений), нерациональное дренирование средостения  и плевральной  полости.

Летальность при повреждении пищевода зависит от сроков выполнения оперативного вмешательства и составляет 5–25% при операции  в первые 12 ч, 10–44% — до 24 ч от ранения, 25–66% — более 24ч.

 

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

 

Проникающие  ранения груди и живота с одновременным  повреждением  диафрагмы  относятся к торакоабдоминальным   ранениям   (частота  до 2,1% в общей  структуре  ранений). Наличие  повреждения   диафрагмы   отличает   торакоабдоминальные  ранения  от сочетанных  ранений  груди и живота.  Через  рану  диафрагмы  (как правило, при  левосторонних   ранениях)  может  происходить  смещение  органов  живота  в  плевральную полость, что связано с присасывающим  действием отрицательного  внутриплеврального   давления.

Среди  торакоабдоминальных ранений,   исходя   из   особенностей    раневого   канала,   выделяются             собственно торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и (при  одновременном повреждении  позвоночника) торакоабдоминоспинальные. В 70–80% случаев  торакоабдоминальных    ранений  повреждается  легкое.  Частота  ранений  органов  живота зависит   от  локализации    раневого   канала:  при левосторонних   торакоабдоминальных  ранениях чаще повреждаются  селезенка,  желудок,  толстая кишка,  почка;  при  правосторонних страдает печень.

Состояние  раненых тяжелое или крайне тяжелое. Кожный  покров  бледный.  Отмечается  тахикардия  (ЧСС до 120–140  ударов  в 1 мин),  гипотония  (САД от 100 до 70 мм рт.ст.), затрудненное частое поверхностное  дыхание.

В клиническом плане различают  три группы раненых с  торакоабдоминальными  ранениями  с  преобладанием  симптомов   повреждения   живота  (42%), преобладанием   симптомов   повреждения   груди (10%), с симптомами  повреждения  органов обеих полостей (48%). Дополнительные  сложности  возникают   при  ранении   позвоночника   и  спинного  мозга,  наличии   сочетанных  ранений  других областей тела.

Расположение  раны груди ниже VI ребра, раны живота в эпигастрии и подреберьях требует активного  исключения  торакоабдоминального  характера   ранения. Если из раны грудной   стенки  отмечается  истечение  желчи или  кишечного  содержимого,   выпадение   органов живота (абсолютные признаки  проникающего ранения  живота),  диагноз  повреждения   двух полостей  не вызывает  сомнений.

В  остальных случаях диагноз уточняется выполнением   рентгенограмм  груди  и УЗИ,  при которых в плевральной  полости могут выявляться  газовый  пузырь  желудка  или  петли  кишок. Для уточнения  торакоабдоминального   характера ранения  применяется  лапароцентез  или лапароскопия  (в последнем  случае необходимо  предварительно  выполнить  торакоцентез  и дренирование поврежденной  плевральной  полости).

Хирургическая тактика  при  торакоабдоминальных   ранениях  определяется   тем, какие повреждения   более  опасны  для  жизни.  В большинстве   случаев  производится    предварительное дренирование   плевральной   полости  во втором, а при  наличии  гемоторакса  — и в седьмом межреберьях, а затем неотложная  лапаротомия с устранением   внутрибрюшных   повреждений  и ушиванием  диафрагмы.  В  редких  случаях  при торакоабдоминальном   ранении   с  повреждением  сердца  или при  продолжающемся  внутриплевральном  кровотечении   сначала  выполняется неотложная торакотомия, а затем  лапаротомия. Одновременное  вскрытие грудной и брюшной полостей   (тораколапаротомия  с  пересечением реберной   дуги)  очень  травматично и плохо переносится ранеными и поэтому в настоящее время  применяется  редко.

Попытки  ревизии  плевральной  полости  через рану  диафрагмы  при  лапаротомии   (и при  торакотомии)   не   обоснованы   из-за   невозможности  детального  осмотра   внутренних   органов   и необходимой   санации   поврежденных  полостей.

При  обширных  множественных   повреждениях органов и крайне тяжелом состоянии раненых с торакоабдоминальными  ранениями   необходимо применять  тактику многоэтапного хирургического лечения (damage control surgery).

Дополнительные возможности в малотравматичном устранении  внутригрудных повреждений при торакоабдоминальных ранениях  создает применение эндовидеоторакоскопии.

В целом сложность  анатомического  строения раневого канала, обширность  повреждений  органов двух полостей тела с нарушением их функций, массивная  кровопотеря  ран из крупных  сосудов и  паренхиматозных   органов,  быстрое  развитие осложнений   (перитонит,  панкреатит,   плеврит), трудность   выработки   правильной    хирургической тактики делают торакоабдоминальные  ранения очень опасными.

Ошибки при хирургическом лечении: поздняя диагностика или  нераспознавание  одновременного повреждения  органов груди и живота, ошибки в хирургической  тактике  (как правило,  когда лечение   начинается с постановки плеврального дренажа и диагностики   внутриплеврального кровотечения,  а выполнение  лапаротомии  задер- живается), нерациональное  дренирование  брюшной и плевральной  полостей.

Летальность при  огнестрельных торакоабдоминальных   ранениях   очень  высока и  да же у опытных  хирургов  достигает  29%.

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ГРУДИ

 

Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значительно  чаще, чем при ранениях (до 50%). По характеру  переломы  ребер бывают единичными  и множественными  (три ребра и более).  При полном  переломе  ребра  наступает,  как  правило,   смещение   костных   отломков с  захождением   по  длиннику   ребра   во  время выдоха и расправлением  во время  вдоха. Тесное прилегание  париетальной плевры к надкостнице ребер является  причиной  того, что при переломе ребер  часто  возникает  разрыв  плевры, а иногда и  повреждение  легкого. Это  приводит   к  развитию  гемоторакса,   закрытого  или  напряженного  пневмоторакса. В  60–65%  случаев  тяжела я травма  груди сопровождается значительными   и обширными  разрушениями   реберного  каркаса  с множественными   переломами   ребер, разрывами межреберных  мышц, сухожильно-мышечных образований   груди,  повреждениями   межреберных  нервно-сосудистых   пучков,  с  массивными кровоизлияниями   в подкожное, межмышечное  и   паракостальное пространства  груди.

Одиночные переломы ребер   не вызывают выраженных  нарушений  дыхания  и  гемодинамики,   однако  обнаружение   переломов   I–II

ребер заставляет  активно   исключать  повреждения   трахеи,   пищевода,  крупных  сосудов. Множественные  переломы протекают тяжело, особенно двойные переломы  ребер, образующие реберный клапан.

Различаются следующие  виды реберного  клапана:  передний,  или  билатеральный   (переломы ребер  локализуются   по  обе  стороны  грудины); переднебоковой  (при переломах  ребер  по передней и боковой  поверхности  груди) и задний (при переломах ребер в области спины).

При  формировании  реберного   клапана   развиваются  тяжелые  нарушения  дыхания.  Во-первых, во время вдоха реберный  клапан, в отличие от  всего  каркаса   грудной   клетки,   западает,  а во  время  выдоха  выпячивается.   Такая   патологическая   подвижность   участка  грудной  стенки называется  парадоксальным  движением грудной стенки  (не путать  с парадоксальным   дыханием при открытом  пневмотораксе). Особенно  тяжело протекают повреждения  с образованием  переднего билатерального  клапана,  в котором  участвует грудина с реберными  хрящами. Кроме дыхательных,  при  этом  возникают   сердечно-сосудистые нарушения.  Тяжело  переносят  раненые  и переднебоковой  реберный  клапан.  Задний  реберный клапан   протекает   легче,  т.к.  достаточно   фиксируется   мощным   мышечным   каркасом   спины и  горизонтальным    положением   тела  раненого. Установлено,  что  в  46%  случаев  при  реберном клапане  формируется  ушиб легких, а в 70% случаев — гемопневмоторакс.

Раненые  с перелома ми  ребер  испытывают сильные  боли в груди, усиливающиеся  при каждом дыхательном  движении,  что вызывает  резкое  ограничение   дыхательных   экскурсий.   При обследовании  выявляется   уменьшение  подвижности грудной  стенки  с поврежденной  стороны, локальна я  болезненность   в  области   перелома и  крепитация   отломков.   При   наличии   переднего  или   переднебокового   реберного   к лапана выявляются  парадоксальные движения  грудной стенки.  Обзорная рентгенография  груди позволяет  выявить  локализацию  переломов  и  положение  отломков,  однако  следует  помнить,  что на первичных рентгенограммах может не выявляться  до 50% переломов ребер. Компьютерная томография груди позволяет получить  исчерпывающую  информацию  о наличии переломов и повреждении органов груди.

Лечение  переломов  ребер заключается  в адекватном   обезболивании   (проводникова я   межреберна я  блока да  при  единичных   переломах,

межреберная  сегментарная  блокада  по паравертебральной  линии, высокая эпидуральная  блокада — при множественных), ингаляции  кислорода при развитии  ОДН.

В лечении тяжелых повреждений  груди с формированием  реберного  клапана   ва жное  место принадлежит  устранению  нестабильности   и восстановлению  каркасности грудной стенки, что, входит в  число  обязательных мероприятий в лечении ОДН. Все  методы  восстановления   каркасности грудной стенки можно разделить  на три группы: наружная   фиксация  реберного  клапана,  остеосинтез  ребер  и  ИВЛ  для  создания   внутренней пневматической  стабилизации.

Наружная  фиксация  реберного   к лапана может  быть  проведена   путем  сдавления,  скелетного  вытяжения  или  подшивания  подвижного фрагмента грудной стенки к специальным конструкциям.  Описаны  способы   сдавления груди повязкой,  небольшими  подушечками  или мешочками  с песком, которые  применялись  при флотировании   малой  амплитуды.  Однако  данные  методы  резко  ограничивают   объем  дыхательных  экскурсий и  могут  использоваться  в течение  короткого  времени,  например  во время транспортировки пострадавших.

Скелетное   вытяжение  при  фиксации   переднего  (билатерального)  реберного клапана   осуществляется   с помощью  специальной  стержневой  конструкции   из  комплекта  КСТ-1  на  двух стержнях  с ограничителями,   введенными  в тело грудины.

При  переднебоковом  реберном   клапане  без выраженного  смещения    отломков,  сохранении целостности   ключицы  и  реберной  дуги  производится  его супракостальная   фиксация  несколькими спицами  (диаметром   2–2,5  мм и длиной  300 мм), проводимыми   подкожно  и перпендикулярно   сломанным  ребрам с опорой концов  спиц на ключице и реберной дуге.

При фиксации переднебокового клапана   с выраженной   деформацией   грудной  стенки  производится вытяжение  за  лигатуры,  проведенные  поднадкостнично  вокруг ребер  в  «вершине»  реберного  к лапана,   либо осуществляется одновременная фиксация спицами и скелетным вытяжением.

Новым  методом  лечения  тяжелого  переднебокового  реберного   клапана с  деформацией  грудной стенки является   эндовидеоторакоскопическая репозиция  сломанных  и смещенных  в плевральную полость  ребер,  скусывание  острых  концов  ребер и устранение различными способами: поднадкостничное  экстраплевральное  контролируемое проведение 2–3  лигатур на вершине клапана и последующее его скелетное  вытяжение   (в  т.ч. независимое) или остесинтез паракостально  проведенными спицами по К.Г. Жесткову.

К недостаткам  скелетного вытяжения  относятся вынужденное  нахождение  в обездвиженном  состоянии   длительное   время,  что  влечет  за собой  опасность  развития   гипостатической   пневмонии, пролежней . Однако  при крайне   тяжелых сочетанных   травмах   состояние раненых  чаще всего и не позволяет  существенным образом активизировать  их  в  ближайшие  сроки. Впоследствии  при стабилизации  состояния  и появлении  возможности  активизации  таких  раненых, метод  вытяжения   флотирующего   участка  грудной стенки  может заменяться  на независимое вытяжение путем демпферной  фиксации  лигатур к панельным опорным шинам.

Следует дополнить, что у раненых с реберным клапаном и  дыхательной   недостаточностью без ушиба легких хирургическая  иммобилизация грудной стенки приводит к раннему восстановлению функции  внешнего дыхания,  в то время как при наличии  реберного клапана  с ушибом легкого раненые все равно нуждаются  в проведении  продленной или длительной  ИВЛ.

Вопрос  относительно  показаний  к остеосинтезу  сломанных   ребер  и выбору его вариантов остается дискуссионным.  Бесспорно, что применение различных  специальных  аппаратов  и устройств только до  известной  степени устраняет недостатки скелетного  вытяжения, но является травматичным   вмешательством,   имеющим   ряд как вне-, так и внутриплевральных  осложнений.

По  мнению  ряда  специалистов,   при  крайне тяжелых  травмах груди и при сочетанной  травме необходимо   проводить   длительную   ИВЛ,  при которой   отпадает  необходимость  в  фиксации реберного  клапана за  счет  внутренней   пневматической  стабилизации.  Умеренная  гипервентиляция  позволяет  подавить  спонтанное  дыхание, предупредить  ателектазы  и обеспечить  адекватный  газообмен  в  легких.

Однако  при сравнении  результатов оперативного  (первые 24 ч) и неоперативного (ИВЛ, эпидуральная  и региональная  анестезия) лечения   пострадавших  с реберным   клапаном доказано, что в группе не оперированных  пациентов количество пневмоний  было в 2 раза больше. Таким   образом,  лечение   дыхательной   недостаточности при реберном клапане с ушибом легких требует  ранней  фиксации   реберного клапана с последующим проведением полноценного лечения ушиба легких, в т.ч. с продленной  или длительной  ИВЛ.

Повреждения внутренних органов при закрытых  травмах  груди  представлены   в  основном разрывами   паренхимы   легких  и  бронхов;  реже повреждаются   сердце,  крупные  сосуды,  трахея, пищевод.  При  закрытой  травме  груди  с повреждением  легкого  может  развиться  закрытый  или напряженный  пневмоторакс, гемо- или гемопневмоторакс. Мероприятия  медицинской   помощи при  этих  повреждениях   аналогичны   проводимым при ранениях  органов груди.

Травматическая асфиксия возникает при внезапном  сдавлении  груди (например, при прижатии  пострадавшего  автомобилем   к  стене).  В  условиях рефлекторного  спазма голосовой  щели  резко повышается   внутригрудное  давление,  которое передается   по  системе  верхней  полой  вены  на вены  верхней  половины   тела.  Это  приводит   к выраженному, быстро  развивающемуся  застою крови в венозной  сети головы, шеи, надплечий  и сопровождается  разрывом  капилляров,   мелких сосудов  с  образованием   мелкоточечных   кровоизлияний  в мягких  тканях,  в т.ч. на коже и слизистых.

Травматическая  асфиксия  в первые часы и дни после  травмы  сопровождается   развитием   тяжелого  состояния и  ОДН.   Клиника   травматической  асфиксии  имеет характерные  особенности. Кожа  верхней   части  тела  покрыта   мелкоточечными кровоизлияниями,   местами сливающимися друг  с другом.  Особенно  выражены   субконъюнктивальные   кровоизлияния   (иногда  склеры  полностью  закрыты  гематомой).  В  местах  плотного прилегания  одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер  и др.) кровоизлияния   на коже отсутствуют, но остается  белый  след. В случаях,  когда травматическая   асфиксия   сопровождается   множественными  переломами  ребер  и повреждениями легочной паренхимы,  ушибом сердца и легких, течение травмы значительно  отягощается.

Лечение травматической  асфиксии   предусматривает  восстановление   проходимости   дыхательных   путей,  обезболивание,   инсуффляцию кислорода   (в тяжелых   случаях   —  продленную или  длительную  ИВЛ), введение  антибиотиков, кортикостероидов  и дыхательных  аналептиков,  а также соответствующую  помощь при сопутствующих  повреждениях  груди:  гемопневмотораксе, реберном клапане, ушибе сердца и легких.

Децелерационный синдром (ДС). Под  термином «децелерационный   синдром»  (англ. Deceleration  syndrome  —  синдром   резкого   снижения скорости) объединены  травматические  повреждения грудной аорты, приводящие  к ее разрыву, расслоению или образованию  ложной аневризмы.

Развитие ДС обусловливается анатомическими особенностями   средостения:  относительной подвижностью   сердца  с  дугой  аорты  и  фиксированной  нисходящей   аортой.  При  резком  торможении   сердце  и  аорта  смещаются   кпереди, создавая  предпосылки  для повышения  давления в  точке  наибольшей   фиксации   грудной   аорты аортальной  связкой.  До 90% первичных  повреждений аорты при ДС локализуются   на уровне  ее перешейка  (между левой  подключичной  артерией  и  аортальной   связкой).  Формирование  разрыва обычно  происходит  изнутри  — со стороны интимы  в поперечном  направлении   по отноше- нию к длиннику  аорты с вовлечением  половины или всей длины ее окружности .

Если  разрыв   распространяется    на  все  слои стенки   аорты,   смерть   наступает   практически мгновенно.   При  разрыве   до  средней   оболочки сосуда,  как  правило,   образуются   истинный   и ложный  просветы  аорты, и формируется  расслаивающаяся   аневризма.   Наружная  стенка   ложного  просвета  в  3  раза  тоньше,  чем  истинного, что  обусловливает   высокую   частоту  разрывов расслаивающихся   аневризм  в ближайшие  сроки после  травмы.  Если  повреждение  стенки  аорты распространяется   до   адвентиции    (наружной оболочки  сосуда)  без  вовлечения   париетальной плевры, происходит  формирование  ложной аневризмы,  которая  в  50%  случаев   разрывается   в течение 1-х сут.

Диагностика  разрывов  аорты  при  закрытой травме  груди  основана   на  пошаговом   анализе совокупности   данных  травматогенеза,   жалоб, клинических проявлений  и данных  инструментального   обследования   (обзорной  рентгенографии груди, УЗИ, аортографии,  СКТ с ангиоконтрастированием). До одной трети пострадавших с ДС не имеют никаких  внешних  проявлений  повреждения аорты. В отношении  формирования  ДС всегда должны  настораживать  следующие признаки: факт   резкого   торможения,   присутствующий   в механизме   травмы;  загрудинная   или  межлопаточная  боль,  иррадиирующая   в  левую  половину груди,  левую  руку;  наличие  множественных переломов  ребер  (особенно  первых  трех),  перелома грудины,  ключиц,  позвоночника  в грудном отделе.  Важными   физикальными   симптомами являются:  грубый  систолический  шум, который выслушивается  при формировании  расслаивающейся аневризмы  в 75% случаев, и повышение АД на верхних конечностях по сравнению с нижними. Самая  частая  рентгенологическая   находка  при ДС — это расширение тени верхнего средостения более 8 см, вызванное  гематомой верхних отделов средостения.

К менее специфичным  рентгеновским  симптомам относится  отклонение  пищевода  или трахеи более 1 см от срединной  линии  тела, дугообразное смещение  пищевода.  Поскольку  расширение средостения   может  появиться   не  сразу  после травмы,  обзорная  рентгенография   при  тяжелой травме  груди  должна  обязательно   выполняться ежедневно  в течение  2–3 сут.  Применение   УЗИ сердца и аорты значительно  уступает  по информативности  аортографии, которая  долгое время считалась золотым стандартом в диагностике  ДС.

Однако  в  последние   годы  методом   выбора для диагностики  ДС является  менее инвазивная и  еще  более  информативная    методика   —  СКТ с  ангиоконтрастированием. СКТ   позволяет точно  определить   диаметр  аорты,  толщину  ее стенок,  истинный   и  ложный   просветы,   тромбоз ложного  просвета, состояние  внеаортальных структур.

Стандартным  методом  лечения  ДС является  левосторонняя   торакотомия  с  резекцией и  протезированием    аорты.  Выполнение   этой операции  на  фоне   продолжающегося   внутриплеврального   кровотечения и  крайне тяжелого состояния, даже в специализированных   центрах, заканчивается  смертью  на  операционном   столе 40–60% пациентов. Создание управляемой  гипотонии (до снижения  САД ниже 110 мм рт.ст.) путем введения  нитратов  и вазодилататоров  позволяет предотвратить  расслоение аневризмы  или ее внезапный  разрыв, отсрочить операцию и выполнить ее в отсроченном порядке после  стабилизации   гемодинамических  показателей.

Среди  технических  методов  реализации  протезирования   аорты  при  ДС  в экстренной  ситуации  самым  простым  является   пережатие  аорты выше и ниже места повреждения  с последующей резекцией   поврежденного   участка   и  его  протезированием.  При этом   продолжительность пережатия  аорты (во избежание  ишемических осложнений  со стороны спинного мозга) не должна превышать 30 мин. Альтернативной  техникой хирургического лечения может быть  операция с использованием   обходного временного шунта, обеспечивающего кровообращение  дистальнее места  повреждения   аорты.  Наиболее   безопасные  условия   оперативного   вмешательства   при ДС обеспечиваются  путем использования  левого сердечно-легочного   обхода  на аппарате  искусственного   кровообращения.    В  специализированных центрах при разрывах  нисходящей  грудной аорты   может   производиться    эндоваскулярное стентирование (постановка стент-графта).

 

УШИБ ЛЕГКОГО

 

Ушиб   легкого   —   повреждение   паренхимы участка  либо доли  легкого,  сопровождающееся геморрагическим  пропитыванием  ткани  легкого, внутриальвеолярными и  внутрибронхиальными кровоизлияниями и  проявляющееся  морфологическими и функциональными  нарушениями,  прогрессирующими  в динамике.  Картина  ушиба  легкого  постепенно   развивается   в  течение  первых

24  ч,  приводя   к  нарушению   газообмена   и  увеличению  легочного  сосудистого  сопротивления. Осложнениями  ушиба  легкого  являются  ателектазы,  пневмония   и  синдром   острого  повреждения легких, которые развиваются  у 50–60% раненых с тяжелым  ушибом  легких.

Встречаясь  чаще при закрытой  травме груди, при огнестрельных  ранениях  ушибы легкого возникают в результате  воздействия  большой  кинетической энергии бокового удара  РС на  легочную  ткань.  Ушибы  легких  наблюдаются   также при  МВР, воздействии   взрывной  травмы,  при  ранениях  в бронежилетах,   когда  пробития   защитного  слоя не происходит.

Согласно  современным  представлениям   особенности   нарушения   легочного   газообмена  и общая  клиническая  картина  примерно  соответствуют  морфологическим   изменениям  в  легочной  паренхиме.  Морфологические  проявления ушиба легких  разделяют  на три периода: экссудативный,  пролиферативный   и фиброзный.

В свою  очередь,  экссудативный  период  разделяют  на четыре  стадии.  В 1-й (начальной) стадии морфологическая  картина  складывается  из интерстициального отека, нарушения кровообращения в легких, множественных  кровоизлияний.

Изменения  во 2-й стадии  заключаются   в значительном  увеличении   плотности  и полнокровии легких, деформации  альвеол  с утолщением  их стенок, полнокровии  сосудов межальвеолярных   перегородок со стазом крови в капиллярах. В целом это картина  интерстициального  отека и начинающегося внутриальвеолярного  отека легких.

На 3-й стадии  в  легочных альвеолах появляются:  белок  и  форменные   элементы,   отслаивание   эпителия   и  утолщение   альвеолярной стенки, микротромбы  в сосудах, множественные кровоизлияния в ткань легкого  и  участки  ателектазов.  Формируются  воспалительные очаги по  типу  серозно-десквамационной   пневмонии, выраженная   лимфоидноклеточная   гиперплазия  перибронхиального  аппарата,  увеличивается коллагенообразование   в септах, окруженных нейтрофилами  и макрофагами.

На 4-й стадии морфологически  определяется картина  альвеолярного   отека,  фибрин  в  альвеолах, микротромбы  в сосудах,  фиброз  легочной ткани, зоны ателектазов.

Экссудативный  период  сменяется  пролиферативным,  если  раненый  переживает  тяжелую ОДН  в  первом   периоде.  Последствия   и  исход ушиба легкого — бронхопневмония,  микроабсцессы легких и  образование  так  называемых альвеолярных  гиалиновых  мембран.

В фиброзном периоде приоритетное значение приобретают  аутоиммунные   процессы,  которые формируют   диффузный  легочный   фиброз со всеми вытекающими,  связанными  с этой патологией, расстройствами.

Клинические симптомы экссудативного периода при ушибе легкого в 1-й стадии проявляются нарастающей  одышкой  и признаками   гипоксии с повышением давления на вдохе, прогрессирующей  инфильтрацией  легочной   ткани,  артериальной  гипотензией,  которые  выявляются   через 12–24 ч после травмы.

Во 2-й стадии состояние раненого может быть неизменным,  признаки   ОДН первоначально не выражены, эффективность  оксигенации  снижена незначительно (РаО2 около 70 мм рт.ст.). При перкуссии  легких  выявляется   умеренное   притупление  в  нижнесредних   отделах,  при  аускультации  —  жесткое  дыхание  с небольшим  количеством  хрипов.  Дальнейшая  динамика изменений в  легких  проявляется   клиникой   выра женных дыхательных   расстройств.   Состояние  раненых тяжелое,   у  некоторых отмечается  угнетение сознания, у других — чувство  страха, беспокойство,  одышка,  тахипноэ, выраженный цианоз. При  перкуссии легочных полей улавливаются неравномерно локализованные   зоны  притупления  перкуторного звука, при аускультации   легких заметно ослабление  дыхания  в нижних отделах на фоне ограничения  подвижности  легочного края.

Функциональные нарушения характеризуются уменьшением жизненной емкости легких.  Наблюдается  резкое снижение  статической  легочно-торакальной  растяжимости  (ниже60–50 мл/см вод.ст.),   значительно возрастает работа дыхания  для  преодоления  эластического сопротивления  легких. При этом выявляется значительная   гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт.ст.), которая не купируется оксигенотерапией и сочетается с предельным  снижением РаСО2 (до 30 мм рт.ст. и ниже). Группа признаков со стороны  сердечно-сосудистой системы представлена стойкой тахикардией, часто умеренной артери- альной гипотензией с относительно невысоким ЦВД и легочным капиллярным  давлением (18 мм рт.ст. и ниже). При этом давление в системе легочной артерии, как правило, повышено.

На 3-й стадии сознание раненых чаще на уровне оглушения.  Наблюдается  тахипноэ с малыми дыхательными  объемами,  диффузный   цианоз кожного покрова,  имеются  признаки  повышенной   «работы  дыхания».  При  аускультации   выслушиваются зоны «амфорического  дыхания», отмечается  выраженная артериальная  гипоксемия,   нарастающая гиперкапния.  Отмечается выраженная  тахикардия, часто артериальная  гипертензия,  давление  в системе легочной артерии высокое, часто сопровождается перегрузкой  правых отделов сердца.

В заключительной, 4-й  стадии  сознание  пациента  нарушено   (сопор).  Аускультативно выслушиваются  множественные  влажные  разнокалиберные хрипы. Отмечается артериальная гипоксемия и  гиперкапния,   которые   корректируются   только агрессивными   методами   респираторной   терапии. Давление  в системе легочной артерии  высокое, что часто приводит  к развитию  правожелудочковой недостаточности.

Таким  образом,  клинически   при  обширных ушибах  лег ких часто  возникает синдром острого повреждения легких  и  его наиболее  тяжела я  степень  —  острый  респираторный  дистресс-синдром  взрослы х   (РДСВ).

В  1992  г.  на  Американо-Европейской   согласительной  конференции  был    сформулирован подход  к  острому РДСВ как  форме и  до  определенной степени стадии острого паренхиматозного повреждения  легких. Через 2 года (1994) на подобной  конференции  критериями  острого повреждения  легких  были определены  следующие признаки  (данные критерии  наиболее полно соответствуют  потребностям  практики):

— острое начало;

— инфильтрация  на  фронтальной   рентгенограмме легких;

— нарушение  оксигенации  крови  в  легких: РаO2/FiO2  меньше 300 для СОПЛ,  меньше 200 для РДСВ;

— давление  заклинивания  легочных  капилляров  менее  18 мм рт.ст.

Высокой чувствительностью   при  диагностике ушиба  легких  (до  76%) обладает  рентгенография груди. Фибробронхоскопия (ФБС) позволяет  подтвердить диагноз при  условии  локализации   кровоизлияний  в  сегментарных  бронхах  и  бронхах большого калибра  (чувствительность этого метода составляет 74%). СКТ является  наиболее информативным  методом  исследования и позволяет  определить  повреждения   паренхимы легких на всем протяжении  бронхиального  дерева в 100% случаев.

Тактика лечения ушибов легких определяется степенью  повреждения легочной паренхимы. Лечение ушибов легких   консервативное. Ограниченные ушибы не требуют специфической терапии. Однако обширные ушибы легких (2 и более доли легкого) могут нарушать газообмен,  приводить к гипоксемии и ОДН различной степени. Поскольку патофизиологические  проявления  ушиба легкого развиваются спустя  24–48 ч  после травмы, требуется   постоянный  мониторинг  состояния  раненых  и применение целенаправленной,  упреждающей   интенсивной  терапии  с момента  постановки  диагноза.

В лечении пострадавших с ушибом   легких выделяют   пять  основных  направлений:

  1. 1. Купирование болевого синдрома.
  2. 2. Лечение ОДН (респираторная терапия, повторные ФБС).
  3. 3. Лечение синдрома острого нарушения регионарного кровотока и коагулопатии.
  4. 4. Лечение синдрома малого сердечного  выброса.
  5. 5. Профилактика осложнений.

Для обезболивания множественных переломов ребер, как правило, проводится  паравертебральная  новокаиновая   блокада.  Однако  при  ушибе легких ее недостаточно, т.к. необходимо  обезболивание  висцеральной  плевры.  Более выраженным  действием  обладают  вагосимпатическая   и ретроплевральная  блокады,  но  и  они  не  всегда дают достаточный  эффект.  В  таких  случаях используется  эпидуральная  анестезия.

Одним из основополагающих  методов лечения ОДН при ушибах легких является  респираторная терапия,   целями   которой   являются:  обеспечение необходимой  доставки кислорода к жизненно важным органам и достаточная  элиминация  углекислоты для поддержания  гомеостаза; облегчение работы дыхательной мускулатуры; предупреждение прогрессирования  повреждения  легких.

Учитывая,  что у раненых  с ушибами  легких одной  из  причин  ОДН  является бронхоспазм и усиленное образование  густой мокроты, — оправданно   на значение бронхолитиков  (эуфиллин 2,4%  по  5  мл  3–4 раза  в  день),  которые  одновременно  способствуют  разгрузке  малого  круга кровообращения,   и отхаркивающих  препаратов. При  обширных   ушибах  легкого  для  удаления скапливающегося  секрета показаны  ежедневные многократные  санационные фибробронхоскопии, а также препараты, стабилизирующие  состояние  сурфактанта: препараты нативного сурфактанта  и супероксид-дисмутазы.

Основным методом профилактики  осложнений при обширных ушибах легких являются  ежедневные  многократные  санационные  фиброброн- хоскопии,   при  которых  выполняется удаление крови и слизи из бронхов с последующей  их инстилляцией растворами различного состава в зависимости от стадии  воспалительного процесса — от бикарбонатнотравяных смесей до глюкокортикоидных гормонов.

Для купирования  синдрома малого сердечного выброса (снижение сократительной  способности миокарда, венозный  застой в легких, увеличение сосудистого  сопротивления,   легочная  гипертензия  и др.)  применяются сердечные гликозиды в терапевтически  дозах,  ганглиоблокаторы,   нитраты, поляризующие  смеси и инотропная  поддержка (дофамин). Инфузионная терапия проводится под постоянным  контролем  центрального венозного давления.

При  развитии   у  раненых  осложнений   тяжелых ушибов легкого уровень летальности может достигать 90%.

 

УШИБ СЕРДЦА

 

Ушиб  сердца  является   сравнительно   частым морфологическим    проявлением    как  закрытой  травмы  груди,  так  и огнестрельных   и минно-взрывных ранений (до 17%, по Л.Н. Бисенкову, 2000), существенно  усугубляющим тяжесть их течения  и  требующим принципиальной  коррекции  лечебной тактики.

Объективная   диагностика ушиба  сердца возможна  только  на  основе  комплексной   оценки   клинических,   электрофизиологических   и биохимических  показателей.  С этой целью на кафедре  военно-полевой  хирургии   ВМедА  им. С.М.  Кирова  была  разработана   поликритериальная диагностическая шкала ВПХ–СУ.

Особенностью   хирургической   тактики   при ушибе сердца является  проведение  только  неотложных  и  срочных  оперативных   вмешательств, отказ  от выполнения отсроченных  операций  до достижения субкомпенсированного состояния раненых.  Реконструктивные и  плановые  операции  производятся  только  в  состоянии   полной компенсации.

Интенсивная  консервативная терапия ушиба сердца  сходна  с  лечением   инфаркта   миокарда. Она включает: обезболивание; инсуфляцию  кислорода; ограничение  объема инфузии  до 2–2,5 л (при необходимости  введения  больших  объемов жидкости инфузия осуществляется  через аортальный катетер непосредственно в большой  круг кровообращения); при нестабильности гемодинамики — проведение  инотропной поддержки дофамином (до 10–15 мкг/кг в мин); раннее применение  нитропрепаратов,  солкосерила  или  неотона; применение  блокаторов  протеолитических   ферментов (гордокс  —  до 500  тыс  ЕД).  В случаях  нарушений сердечного  ритма назначаются   антиаритмические   препараты   (новокаинамид,  изоптин, индерал), при гемодинамически  значимой брадикардии вводится атропин. В лечении ушибов сердца  эффективно  используется   гипербарическая оксигенация.

Летальность  при  ушибах   сердца  достигает 10–13%.

 

 

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ГРУДИ

 

К  наиболее  частым  осложнениям   ранений  и травм  груди  относятся  свернувшийся  гемоторакс, пневмония, нагноение ран грудной стенки и эмпиема плевры. Реже встречаются бронхиальные свищи, абсцессы и гангрена легкого. Частота этих осложнений составляет 10–15% общего  числа раненых.

Основными  факторами, способствующими развитию инфекционных  осложнений,  являются массивные   разрушения   тканей  грудной  стенки и внутренних органов,  открытый  пневмоторакс, коллапс  легкого  в течение3–5 дней, значительная кровопотеря,    длительно    сохраняющаяся гипопротеинемия,  тяжелая  гипоксия  и длительно   существующий  свернувшийся гемоторакс. Помимо  морфологического   субстрата  в возникновении  местных  и  висцеральных   инфекционных осложнений (ИО)  существенное значение  имеют и организационные   факторы,  связанные   со  сроками  доставки  пострадавших:  скорейшая доставка в  стационар  способствует  существенному   уменьшению  количества этих тяжелых  осложнений.

Свернувшийся гемоторакс (5,2–10%) — неинфекционное  осложнение  ранений  и травм груди, сопровождающихся большим  гемотораксом или повторными  внутриплевральными  кровотечениями.  Основной  причиной  его  формирования является  неправильное  или   несвоевременное дренирование  плевральной  полости,  в результате чего в нижних  ее отделах образуется  большой сверток  крови.  При  длительном  его существовании  он  инфицируется  либо  экзогенным   (плевральные дренажи, многократные плевральные пункции),  либо  эндогенным  (лимфо- или  гематогенным)  путем.  Развивается  одно  из  самых тяжелых  осложнений  ранений  и травм  груди  — эмпиема плевральной  полости.

Свернувшийся  гемоторакс  формируется, как правило, на 3–4-е сут после дренирования  плевральной  полости  или торакотомии.  О его развитии свидетельствует  триада симптомов:

1) ухудшение  общего состояния  на 34е  сут  (появляется  боль  в  груди,  одышка, гипертермия);

2) ухудшение  рентгенологической картины на стороне ранения  (в нижней  половине  плевральной  полости  появляется  большое   однородное затемнение  без смещения  средостения,  в отличие от ателектаза);

3) отрицательные  результаты  плевральных пункций  (из нескольких  точек удается  получить всего  10–30 мл  темной  крови,  иногда  свертков крови при пункции  толстой  иглой  или  серозно- геморрагического  экссудата; при этом рентгенологическая  картина не изменяется).

Задачей  лечения  является быстрое удаление свертков  крови  и  санация  плевральной  полости.  До  внедрения в  неотложную   торакальную хирургию   видеоторакоскопии    лечение   начиналось консервативными   методами  (многократные введения   в  плевральную   полость   ферментных препаратов: стрептокиназы,  террилитина  и др. с экспозицией  6–8  ч для «развертывания» свертков крови), а при их неэффективности  выполнялась санационная торакотомия.   В  настоящее   время при  выявлении свернувшегося гемоторакса выполняется видеоторакоскопия  – удаление свертков  крови,  санация  и адекватное  дренирование  плевральной   полости  в девятое  межреберье с хорошими  исходами лечения.

Пневмония  (2,4–5,1%  всех  ранений  груди) у раненных  в грудь  может  развиваться   как  на стороне   ранения,  так  и на  противоположной стороне.

Основными причинами развития  этого осложнения являются:

– нарушение бронхиальной проходимости  на фоне аспирации  крови и развития  ателектазов;

– ухудшение дренажной  функции  бронхов;

– подавление кашлевого рефлекса  из-за боли, утраты сознания при   избыточном  скоплении мокроты и слизи в трахеобронхиальном  дереве.

На фоне гиповолемии острые нарушения  микроциркуляции  в  малом  круге кровообращения также создают  благоприятные  условия  для  развития  осложнений.  Определенный   вклад вносят снижение общей резистентности  организма,  а также сопутствующие  заболевания.   Пневмония у раненных  в грудь носит преимущественно  очаговый характер  с локализацией   в нижних  долях и четко проявляется  на 3–5-е сутки после ранения с дальнейшим  прогрессированием   клинической   и рентгенологической  картины.

Терапия пневмонии у раненных в грудь проводится по  общим  правилам, установленным  для лечения  больных с очаговой  пневмонией,  назначением антибиотиков, антипиретиков, бронхолитиков,   антигистаминных  препаратов,   муколитиков,  оксигенотерапии.   Обтурация  бронхов, выключение  значительной  части легких из дыхания  с развитием  шунтирования крови  является показанием  для лечебной (санационной) бронхофиброскопии.

Эмпиема  плевры у раненых  (2,0–8,8%  всех ранений  груди) возникает  вследствие  ряда факторов:

– микробного  загрязнения  плевральной  полости в момент ранения;

– проникновения  микрофлоры  из поврежденного бронхиального  дерева или прорыва в полость плевры инфекционных очагов из легкого;

– стойкого  спадения  легкого  вследствие  массивного повреждения  его паренхимы;

– наличия  внутрилегочных  и  внутриплевральных инородных тел;

– нагноения ран грудной стенки, а также вследствие нагноения  свернувшегося  гемоторакса.

К развитию эмпиемы плевры приводят  также дефекты лечения   раненых, в  число  которых входит неполная  хирургическая  обработка ран груди,  неадекватное дренирование    плевральной  полости,  выжидательная   тактика  при  длительном  нерасправлении   легкого,  поздняя  диагностика  и  вскрытие  абсцессов  грудной  стенки. Зачастую к развитию  эмпиемы  плевры приводят технические   дефекты   выполнения   внутригрудных этапов операций.

Признаками   начинающегося  гнойного  воспаления   в  плевральной   полости   являются  повышение  температуры   тела  и  ухудшение   общего состояния.  Особенно  тяжело  протекают  синергические  аэробно-анаэробные  эмпиемы. Помимо клинических  и лабораторных  данных, решающее значение в диагностике  и выборе метода лечения имеют лучевые  методы  диагностики: ультразвуковое исследование  плевральной  полости,  поли- позиционная  рентгеноскопия  и рентгенография, компьютерная  томография. Обязательным является  выполнение   диагностической   плевральной пункции.

Определенное   диагностическое  значение, наряду   с   результатами   бактериологических исследований   пунктата   из  плевральной   полости,  имеют  пробы  Петрова  и  Эфендиева.  Проба Н.Н. Петрова: плевральный  пунктат наливается  в пробирку, разбавляется  в 4–5 раз дистиллированной водой и взбалтывается.  Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную  среду, мутная  жидкость  свидетельствует о нагноении. Проба  Ф.А.  Эфендиева:  в  пробирку   наливается 3–5  мл  пунктата, затем  он  центрифугируется или   отстаивается.   При   отсутствии   признаков нагноения  соотношение  осадка  и жидкой  части составляет  1:1. При   инфицировании    гемото- ракса  увеличивается  количество  жидкой  части (в  результате   разбавления   излившейся  крови воспалительным  экссудатом).  Кроме   того,  в инфицированной  крови  над слоем  эритроцитов виден слой лейкоцитов.

Помимо  этих  проб производится  цитологическое исследование  содержимого  полости  плевры.  Необходимо   исследовать  содержание  в нем белка  и  изучать   микрофлору   с  обязательным определением  чувствительности ее к антибиотикам. Одним из наиболее информативных методов диагностики,  профилактики,  а при необходимости и лечения  эмпиемы плевры является  видеото- ракоскопия.

Профилактика эмпиемы  плевры  заключается  в  исчерпывающей   хирургической обработке ран легкого и грудной  стенки, удалении  крови и экссудата с последующим  промыванием  полости плевры   антисептическим    раствором   и  применением   антибиотиков.   Предупредить развитие эмпиемы плевры помогает быстрое и полное расправление   спавшегося легкого, удаление   свернувшегося  гемоторакса.

Лечение эмпием плевры начинается  с пункций плевральной  полости  (в соответствии  с локализацией  процесса).  Если  пункции  начаты  рано  и проводятся  под УЗ-контролем , то во многих случаях  наступает  выздоровление.   Пункции   плевральной полости  с  удалением   экссудата,   промыванием  раствором  антисептиков  и введением массивных   доз  антибиотиков   и  протеолитических ферментов  проводятся  до полной  ликвидации  остаточных   полостей.  При  безуспешности пункций   выполняется  закрытое   дренирование плевральной  полости   с  постоянной   активной аспирацией  ее содержимого.

Все большее применение  для  профилактики   (устранение  свернувшегося  гемоторакса,  некупируемого  пневмоторакса) и  лечения   эмпиемы  плевры  находит эндовидеоторакоскопия. Этот метод  позволяет произвести   удаление  свернувшейся  крови из плевральной  полости,  обеспечить  аэростаз,  произвести   адекватную   санацию   и  дренирование плевральной  полости. При минимальной  травматичности  возможно  выполнение  полного  объема оперативного   пособия,  что  крайне  актуально  с учетом все более возрастающей  доли  тяжелых сочетанных  ранений.

Бронхиальные  свищи  представляют   собой сформировавшиеся    сообщения   между  бронхом и наружной  средой, полостью плевры или полым органом.  Приобретенные бронхиальные  свищи развиваются  в  результате   повреждения   легкого,  гнойно-деструктивных  процессов   в  легком и  плевральной   полости.   В  патогенезе   бронхиальных  свищей  ведущее  значение  имеет  развитие  инфекционного  процесса.  Распространение гнойных затеков  в зону раневого  канала  легкого способствует  возникновению   сообщения   бронха с плевральной   полостью  (внутренний  свищ). При наличии  раны грудной стенки  высока вероятность формирования  бронхоплеврокожного (наружного)  свища.  В редких  случаях,  преимущественно   после   торакоабдоминальных  ранений,  возможно   формирование   бронхоорганных свищей.

Общие  клинические    проявления    развития бронхиальных  свищей характеризуются   признаками гнойной  интоксикации  и острой дыхательной недостаточности, что обусловлено  прорывом полости   эмпиемы   в  бронхиальное  дерево  или гноя  из  полости  абсцесса  в  бронхи либо  плевральную полость. Наружные бронхиальные свищи диагностируются  на основании  жалоб  на наличие свища  со слизисто-гнойным   или  слизистым отделяемым,   выхождение   из  него  воздуха  при кашле, натуживании,  дыхании. Дополнительная  их диагностика  заключается  в зондировании  свища тонким резиновым  катетером с дополнительным, если требуется, прокрашиванием  бронхиального дерева красителями. Наиболее ценным  методом исследования,  позволяющим  уточнить  характер свищевого хода, наличие  и объем полостей является  фистулография  с селективной  ретроградной  бронхографией. Диагностика  внутренних бронхиальных  свищей проводится  на основании клинической   картины  и дополнительных   методов исследования,   среди  которых  существенное значение имеют данные бронхографии  и компьютерной томографии.

Консервативное  лечение  наружных  бронхиальных  свищей заключается в санации  гнойной полости и стенок свищевого хода промыванием  и активной  аспирацией,  а также  разрушении  эпителиальной  выстилки  свищей и стимуляции  разрастания   соединительной   ткани  (химическое, физическое,  механическое  воздействие  на свищ). В зависимости  от  вида,  размеров,  локализации наружного  свища  возможно   также выполнение следующих видов оперативного вмешательства:

– ушивание;

– свободная  пластика  тканями;

– пластика  свища мышечным  лоскутом   на ножке.

Консервативное  лечение внутренних  бронхиальных свищей должно быть направлено  на санацию инфекционных  очагов, ликвидацию  свищей и  патологических  полостей.   Наибольшее   распространение  получили  такие мероприятия,  как эндоскопическое прижигание  слизистой  бронха в  области  свищевого   отверстия   и  эндобронхиальная  окклюзия   бронха  коллагеновыми   пломбами.   При   неэффективности  консервативных мероприятий  выполняются   оперативные   вмешательства по устранению  свища и ликвидации остаточной  полости.  При  удовлетворительном состоянии легочной  ткани  и небольших  свищах производится   декортикация   легкого с  ушиванием  и  инвагинацией   свища.  Наличие   свища  с выраженным   гнойно-деструктивным  процессом по типу хронических  абсцессов служит  показанием к резекции  легкого (лобэктомии).

Абсцессы  и гангрена легкого развиваются   у 0,7–1,1%  раненных  в грудь.  Развитию инфекционного  процесса  в легком  способствуют  специфические  условия, к которым относятся:

– некроз больших участков легочной ткани;

– нарушение кровоснабжения  и имбибирование кровью обширных  зон легкого;

– инфицирование  зон ранения;

– обтурация  бронхов;

– наличие инородных   тел  в  зоне  повреждения;

–сохраняющееся   коллабирование  легкого (некупируемый пневмоторакс).

Клиническая картина гангрены легкого в ранние сроки  (2–3-е сутки) на фоне  общего тяжелого состояния   проявляется    симптомами   тяжелого эндотоксикоза.   Мокрота   приобретает   неприятный  запах,  количество ее  увеличивается. При развитии абсцесса  или  абсцедирующей  пневмонии проявления  интоксикации  менее выражены. Ведущее значение в ранней диагностике  деструктивных  процессов  в легких  отводится  лучевым методам  исследования:  рентгенографии   и  компьютерной томографии.

Лечебная  тактика   при  посттравматических абсцессах  легких  заключается   в  санации  трахеобронхиального   дерева  (постуральный  дренаж, стимуляция кашля, улучшение проходимости бронхов),   рациональной антибактериальной  и детоксикационной терапии.  Наиболее  адекватное удаление  гнойной  мокроты  из просвета  сегментар- ных и субсегментарных бронхов обеспечивается санационными  бронхофиброскопиями.  При значительном количестве мокроты применяется  промывание дистальных  отделов респираторного  тракта растворами   антисептиков.   В  случае  отсутствия положительной клинико-рентгенологической картины  в динамике  лечения  производится  катетеризация  полости абсцесса  при  помощи  бронхофиброскопа.  При  технической невозможности катетеризации  полости, а также при значительных размерах  гнойника  выполняется  трансторакальное его дренирование. После  дренирования  обязательно  выполнение   рентгенологического  исследования с контрастированием для  визуализации положения  дренажной  трубки. В дальнейшем осуществляется  промывание  полости  абсцесса с подключением аспирационной  системы.

Показанием к неотложным и срочным оперативным  вмешательствам  являются  легочные кровотечения, не купирующееся   массивное кровохарканье,  пиопневмоторакс  вследствие  прорыва абсцесса в плевральную  полость.

 

ТАКТИКА МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ («DAMAGE CONTROL SURGERY») ПРИ РАНЕНИЯХ  И ТРАВМАХ ГРУДИ

 

В связи с совершенствованием  системы догоспитальной помощи,   сокращением   сроков  доставки в стационар тяжелопострадавшие,  уже через 1 ч после  ранения или травмы доставляются  в специализированные травмоцентры, где  им  выполняются   неотложные  оперативные   вмешательства.  Часть  из них  поступает  в  крайне  тяжелом   состоянии, имеет  множественные   и  сочетанные   ранения. Для  улучшения  исходов  лечения   этой  группы раненых  возникает  необходимость  применения тактики  МХЛ  — «damage control».

Применительно к ранениям  груди целью 1-го оперативного вмешательства (сокращенной торакотомии)  является  остановка   кровотечения. Загрязнение   плевральных   полостей   содержимым полых органов встречается  редко и обычно не  является   проблемой.   Элементы   хирургической   техники   при  тактике   МХЛ  отличаются  от  таковых,   применяемых   при  традиционной   тактике   исчерпывающего  вмешательства.

У  раненых   с  кровотечением   из  обширной раны легкого для  быстрого  достижения   гемо- и  аэростаза  показано  выполнение  атипичной клиновидной  резекции   с  использованием    сшивающих аппаратов.  Выполнение  анатомической резекции  доли легкого является  ошибкой  ввиду удлинения   времени  операции,  дополнительной травматизации и  кровопотери.  При   сквозном ранении легкого с кровоточащим  длинным раневым  каналом  участок  легочной  паренхимы  над раневым  каналом рассекается  между зажимами или  с  помощью  сшивающих   аппаратов.  После этого  ревизуется   раневой   канал,  выполняется остановка  кровотечения, обрабатываются поврежденные  бронхи.

При обширном повреждении крупных сосудов груди (плече-головной  ствол, начальные  отделы общей сонной или подключичной  артерии) в ходе сокращенной  торакотомии  выполняется их перевязка или временное протезирование.

Методом выбора при  лечении   ранений   трахеи  является   атипичная   трахеостомия  через рану  с  последующей   санацией   воздухоносных путей.  У крайне  тяжелых  раненых  при  выявлении  обширных ран крупных бронхов  выполнение  длительных   восстановительных  операций невозможно.   Наилучшим  решением   считается быстрая резекция  пораженной  доли легкого или пневмонэктомия.

При  ранении  пищевода  оптимальной   тактикой  является   перевязка  или  прошивание  сшивающими  аппаратами  приводящего  и  отводящего концов  пищевода,  сочетающиеся с адекватным дренированием  плевральной  полости.

Временное закрытие грудной стенки предпочтительнее  осуществлять   единым  непрерывным швом,  поскольку  закрытие  кожи  цапками  для белья  или отдельными  швами  может повлечь  за собой  значительную   кровопотерю  из  рассеченных мышц.

Запрограммированная реторакотомия  у раненых проводится  в соответствии  с общими  принципами   тактики   МХЛ  после   эффективного проведения   комплекса   мероприятий   интенсивной  терапии, при  стабилизации  состояния. В ходе операции выполняется  повторная  ревизия  и полный  объем  вмешательства по устранению  выявленных  повреждений.

 

Шкала оценки риска развития осложнений при торако- и лапароскопиях у раненых и пострадавших ВПХ-ЭХ (ЭХ – эндовидеохирургическая)

№ п/п Критерии Значения Балл
Систолическое АД Более 100 мм рт. ст. 0
90-100 мм рт. ст. 2
Менее 90 мм рт. ст. 5
Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом Более 94% 0
93% – 90% 3
Менее 90% 6
Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП Менее 20 баллов 0
21-31 балл 1
32-45 баллов 2
Более 45 баллов 6
Время свертывания крови по Ли-Уайту Менее 16 мин. 0
16-30 мин. 3
Более 30 мин. или не определяется 6

Частота развития осложнений у раненых и пострадавших в зависимости от величины индекса ВПХ-ЭХ

Баллы шкалы ВПХ-ЭХ Сердечно-сосудистые (%) Дыхательные осложнения (%) Риск развития осложнений
0 – 3 2,5 1,3 Минимальный
4 – 5 3,8 2,5 Вероятный
6 и более 20,0 13,8 Операции в традиционном исполнении противопоказаны, лапароскопия должна быть выполнена с использованием лапаролифта, торакоскопия на двулёгочной вентиляции

 

Таблица 3

Диагностическая шкала ВПХ-СУ (СУ – ушиб сердца)

Критерии Значения Балл
  1. Травма груди
Нет

Множественные переломы ребер

Перелом грудины

«Реберный клапан»

0

 

6

8

10

  1. Аритмия пульса
Нет

Есть

0

8

  1. Центральное венозное давление
Менее 10 см вод.ст.

Более 10 см вод.ст.

0

1

  1. Креатинкиназа фракция МВ
Менее 12.5 ммоль/л

Более 12.5 ммоль/л

0

1

  1. ЭКГ признаки нарушения ритма
Нет

Есть

0

7

  1. Подъем сегмента ST выше изолинии
Нет

Есть

0

10

  1. Отсутствие зубца R в грудных отведениях
Нет

Есть

0

9

8.Дугообразное снижение сегмента ST ниже изолинии в стандартных отведениях Нет

Есть

0

6

Примечание

  • при значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более ушиб сердца диагностируется с точностью 95%;
  • ЭКГ признаки нарушения ритма расцениваются в пользу диагноза ушиба сердца при любом виде аритмий;
  • подъем сегмента ST выше изолинии верифицируется как признак ушиба сердца при его величине более 2 мм.

 

 

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
11 Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"