медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Диагностика желчнокаменной болезни

Камни в желчном можно заподозрить на основании клинических проявлений, однако точная диагностика желчнокаменной болезни возможна лишь после проведения лабораторных и лучевых исследований.

Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни, болевого синдрома при ЖКБ и других заболеваниях может потребовать выполнения рентгенографии не только брюшной полости, но и органов грудной клетки. Информативность рентгенологического исследования в диагностике ЖКБ невысока, поскольку рентгеноконтрастны лишь 10% конкрементов. Иногда при тонкокишечной непроходимости в желчном дереве обнаруживают воздух, что свидетельствует о формировании холецисто-кишечного свища и желчнокаменной непроходимости кишечника.

Лабораторный анализ крови

Исследования функций печени (печеночные пробы) у пациентов с подозрением на холецистолитиаз следует проводить в обязательном порядке. В ряде случаев, однако, при ЖКБ какие-либо изменения отсутствуют. Изолированное повышение концентрации непрямого билирубина в крови выявляют при надпеченочной желтухе, например вследствие повышенного гемолиза. Биохимические маркеры внутрипеченочной желтухи (например, ассоциированной с гепатитом) включают повышение концентрации билирубина (прямого и непрямого) и активности трансаминаз (АСТ и АЛТ) при относительно нормальной или немного повышенной активности щелочной фосфатазы. При подпеченочной (механической) желтухе обнаруживают повышение содержания прямого билирубина в сыворотке крови и повышение активности щелочной фосфатазы при нормальной активности АСТ и АЛТ. При длительно текущей механической желтухе, а также при остром холангите активность печеночных трансаминаз в сыворотке возрастает, что служит признаком разрушения гепатоцитов. При необструктивном холелитиазе отклонения активности трансаминаз от нормального уровня минимальны. Указанные симптомы могут побудить врача к выполнению интраоперационной холангиографии.

Приблизительно у 60% пациентов с холедохолитиазом (включая бессимптомные формы) пр диагностике желчнокаменной болезни обнаруживают изменение биохимического анализа крови. Обратной зависимости в данном случае не выявлено, т.е. у большого числа пациентов с выявленными отклонениями активности печеночных ферментов от нормы общий желчный проток не содержит конкрементов. Билирубин, щелочная фосфатаза и g-глутамилтранспептидаза – наиболее чувствительные маркеры холелитиаза среди рутинно применяемых тестов. В острых случаях необходимо определять активность амилазы или липазы в сыворотке крови (чтобы исключить панкреатит), а также количество лейкоцитов (повышение показателя может свидетельствовать об остром холецистите).

Ультразвуковая диагностика желчнокаменной болезни

Ультразвуковое исследование (УЗИ) для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни используют наиболее широко. УЗИ – доступный и безопасный метод диагностики желчнокаменной болезни, который не причиняет больному практически никакого дискомфорта и может быть использован для определения и оценки анатомических структур верхнего этажа брюшной полости. С помощью УЗИ можно оценить состояние стенки желчного пузыря и его содержимого. Конкременты при УЗИ выглядят как выраженно гиперэхогенные образования внутри желчного пузыря; камни большого размера создают акустическую тень, идущую от камня вниз. Конкременты общего желчного протока разглядеть труднее. Расширение протока при наличии небольших конкрементов желчного пузыря свидетельствует о холедохолитиазе. Достоверность УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря очень высока. При высококачественно выполненном исследовании конкременты удается выявить по меньшей мере у 95% пациентов. Достоверность УЗИ при выявлении конкрементов общего желчного протока варьирует от 23 до 80%, в зависимости от телосложения пациента и опыта врача-диагноста.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Чувствительность эндоскопического УЗИ при выявлении конкрементов общего желчного протока составляет 93%, а специфичность – 97%. Диагностическая ценность метода приближается к таковой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) – 89 и 100% соответственно. В недавних исследованиях эндоскопическое УЗИ использовали как «золотой стандарт» диагностики конкрементов общего желчного протока. Исследование проводили под наркозом, при обнаружении камней осуществляли ЭРХПГ и сфинктеротомию. Показано, что чувствительность эндоскопического УЗИ выше, чем трансабдоминального. S.A. Norton и D. Alderson доказали наличие ЖКБ у 15 из 44 пациентов с идиопатическим панкреатитом, которым было проведено эндоскопическое УЗИ.

Пероральная холецистография

Пероральная холецистография для диагностики желчнокаменной болезни теряет актуальность из-за широкого применения УЗИ. Метод используют для исследования функций желчного пузыря по мере накопления в нем контрастного препарата. Вероятность получения ложноотрицательного результата при диагностике конкрементов небольшого размера составляет 6-8%. Снижение функциональной способности пузыря часто наблюдают при ЖКБ. Хотя оно и способно приводить к появлению конкрементов, значимым фактором его не считают. Пероральную холецистографию можно использовать для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, но для выявления конкрементов общего желчного протока метод не пригоден.

Компьютерная томография в диагностике желчнокаменной болезни

Компьютерная томография (КТ) при диагностике желчнокаменной болезни может быть более достоверным методом обнаружения конкрементов общего желчного протока, чем УЗИ. Специфичность исследования при конкрементах протока, вызывающих механическую желтуху, составляет 75%. Относительно низкая частота выявления конкрементов желчного пузыря при КТ связана отчасти с наличием холестериновых конкрементов, которые при сканировании по плотности не отличаются от желчи. Применение нового поколения спиральных томографов и МРТ повышает эффективность диагностики, однако потенциальные преимущества указанных методов перед УЗИ не очевидны. Спиральная КТ, выполненная после внутривенной холангиографии, позволяет достоверно оценить изменения анатомического строения пузырного и холедоха.

Радиоизотопное сканирование

Гидрокси-имино-ацетоуксусная кислота (HIDA – от hydroxy-imino-diacetic acid), меченная технецием, после внутривенного введения появляется в желчи. Такой вид контрастирования применяют для исследования проходимости желчных протоков или обнаружения билиодигестивных анастомозов. Возможности метода при выявлении конкрементов желчного пузыря ограничены, хотя плохая визуализация пузыря в результате закупорки желчного протока и помогает диагностировать острый холецистит. Проведение радиоизотопного сканирования с HIDA для диагностики желчнокаменной болезни целесообразно у пациентов с болями, лихорадкой, холецистолитиазом и правосторонней нижнедолевой пневмонией. Вышеупомянутый болевой синдром и слабость могут возникать при различных заболеваниях, при этом обнаружение функционирующего желчного пузыря позволяет исключить холецистит. Радиоизотопное сканирование с HIDA при механической желтухе не имеет ценности, поскольку изотоп при обструкции не может проникнуть в желчные пути.

Внутривенная холангиография в диагностике желчнокаменной болезни

Внедрение лапароскопической холецистэктомии привело к тому, что для диагностики конкрементов общего желчного протока вновь стали применять внутривенную холангиографию. Однако в 3-10% случаев протоки не удается адекватно контрастировать. Несмотря на усовершенствование метода (в том числе возможность его применения для визуализации желчных протоков в качестве альтернативы УЗИ и низкий риск аллергизации), время исследования, стоимость и, в ряде случаев, неэффективность делают его менее привлекательным. Более того, использование внутривенной холангиографии ограничено у пациентов с аллергией на йодсодержащие препараты, а также у пациентов с обструкцией желчных путей, так как в последнем случае контрастное вещество в протоки не поступает.

Магнитно-резонансная холангиография

Разработка новых методов быстрой визуализации и совершенствование программного обеспечения позволили магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ) сравниться по информативности с ЭРХПГ. Метод основан на отображении неподвижной жидкой среды, что позволяет детально изучить желчь и жидкость в желудке, ДПК. Изображения получаются лучше при расширенных желчных протоках, при этом ток желчи может быть ошибочно принят за конкременты. Чувствительность метода при диагностике желчнокаменной болезни и выявлении камней общего желчного протока превышает 95%, специфичность – 89%, а точность – 92%. Возможность выявления анатомических особенностей внепеченочных желчных протоков не доказана. После проведения стандартных неинвазивных исследований T.H. Liu разделил больных с подозрением на конкременты общего желчного протока на четыре категории. Больным с крайне высоким риском холедохолитиаза проводили ЭРХПГ. Пациентам с риском холедохолитиаза выполняли МРХГ, а затем ЭРХПГ (при обнаружении камней). Показано, что при диагностической точности МРХГ более 90% в многих случаях в ЭРХПГ нет необходимости. Эффективность МРХГ зависит от правильного проведения и умения интерпретировать полученные результаты. Капитальные затраты и текущие расходы на МРТ до сих пор ограничивают широкое распространение метода.

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при расширении желчных протоков. Этот метод не следует применять рутинно при подозрении на обструкцию протоков конкрементами. Несмотря на использование тонких пункционных игл 5G, существует риск желче- и кровотечения у пациентов с нарушением тромбообразования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в диагностике желчнокаменной болезни

ЭРХПГ – «золотой стандарт» предоперационной визуализации общего желчного протока при диагностике желчнокаменной болезни. После осмотра БДС с использованием дуоденоскопа (эндоскоп с боковой оптикой) его раздельно канюлируют для выявления общего желчного и панкреатического протоков. Водорастворимый контраст вводят непосредственно в желчные протоки. Это дает ЭРХПГ преимущество перед другими методами визуализации желчных протоков от возможности проведения лечебных манипуляций – сфинктеротомии и литоэкстракции.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"