Диагностика ран

Исход ранения зависит от нескольких факторов, ведущими из которых являются степень тяжести повреждения и величина острой кровопотери, время от момента травмы до обращения к врачу, адекватность лечения.

Полноценность лечения в значительной мере определяется полнотой диагностики ран на всех этапах лечебного процесса: при первичном исследовании пострадавшего, проведении хи­рургической обработки и в послеоперационном периоде. Ошибочная диагностика раны на любом из этих этапов может иметь не­гативные и даже трагические последствия. Поверхностный под­ход к диагностике ран должен быть исключен.

Диагностика раны базируется на изучении анамнеза, объектив­ном исследовании и применении дополнительных методов ди­агностики ран с целью обнаружения симптомов повреждения.

Анамнез

При сборе анамнеза, как правило, удается получить сведе­ния о времени и обстоятельствах нанесения раны (ран), раня­щем орудии, примерном объеме острой кровопотери, функции поврежденной части тела и лечебных мероприятиях, проведен­ных на догоспитальном этапе.

Объективное исследование больных с ранами

Оценивают степень тяжести состояния пострадавшего по уровню сознания, цвету кожи и видимых слизистых оболочек, витальным показателям. При тяжелом и крайне тяжелом состо­янии диагностику проводят параллельно с реанимационными лечебными мероприятиями. Необходим полный осмотр тела раненого, находящегося в тяжелом состоянии, а также имею­щего множественные раны, с целью выявления абсолютно всех внешних повреждений. Незамеченная рана может оказаться самой опасной.

Исследуют функции раненной конечности: опороспособность ноги, возможность активных, а при их отсутствии, пас­сивных движений во всех суставах, что позволит обнаружить повреждения мышц, сухожилий, костей и суставов.

Различают общие и местные симптомы открытых повреж­дений магистральных сосудов конечностей. К общим клиничес­ким признакам относятся бледность и влажность кожного по­крова, одышка, тахикардия, снижение АД, т.е. геморрагичес­кий шок различной степени тяжести.

Местные симптомы открытого повреждения крупной арте­рии: локализация раны в проекции сосудов, наружное артери­альное кровотечение, увеличение объема сегмента конечности вследствие образования межмышечной, субфасциальной гема­томы, ишемия конечности (похолодание, бледность, онемение, слабое наполнение кровью и спадение стенок подкожных вен, ишемические боли, нарушение функции, не связанные с повреж­дением костей, суставов и нервов). При осторожной пальпации зоны ранения можно ощутить напряженную пульсирующую припухлость по ходу сосудистого пучка. Наиболее убедитель­ным признаком ранения артерии является исчезновение или отчетливое ослабление пульса на периферии. Необходимо срав­нить пульсацию одноименных артерий на поврежденной и здо­ровой конечностях. Иногда удается выслушать систолический шум над областью ранения артерии.

Открытое повреждение магистральной вены диагностируют по локализации раны в проекции вены, обильному непрерыв­ному истечению темной крови. После наложения давящей по­вязки с целью временной остановки венозного кровотечения набухают периферические подкожные вены, появляются циа­ноз кожи и отек конечности.

Ранения крупных нервных стволов диагностируют по типич­ным нарушениям активных движений и выпадению всех видов чувствительности.

Симптомами развившегося инфекционного процесса в ране являются повышение температуры тела, усиление боли и пуль­сирующий ее характер, гиперемия кожи и болезненная припух­лость тканей вокруг раны, уменьшение функциональной актив­ности конечности. При осмотре раны обнаруживают гнойное, иногда ихорозное отделяемое с неприятным запахом, наличие некротических тканей.

Клостридиальная инфекция протекает с быстро нарастаю­щей интоксикацией и развитием инфекционно-токсического шока. Местные изменения характеризуются быстрым отеком тканей, некрозом фасций и мышц, эпидермальными пузырями, наполненными геморрагическим экссудатом, крепитацией пу­зырьков газа при пальпации тканей.

Дополнительные методы диагностики ран

Рентгенография зоны ранения необходима во всех случаях диагностики раны, за редким исключением, во всех случаях глубоких ранений. Рентгеноло­гическое исследование дает убедительные доказательства «га­зового» синдрома, т.е. скопления воздуха в клеточных простран­ствах и серозных полостях. Полосы воздуха обнаруживают в клетчатке шеи при ранении гортани, глотки и шейного отдела пищевода, а также вследствие распространения его из средосте­ния. Появление газа в тканях констатируют в случае возникно­вения анаэробной газообразующей инфекции. Гематому, скоп­ление гноя в окологлоточном, околопищеводном пространстве диагностируют по утолщению мягких тканей более 5 мм между передней поверхностью тел позвонков и воздушным столбом в просвете глотки на боковой рентгенограмме шеи. При этом зад­няя стенка глотки выбухает в просвет. Газосодержащий абсцесс в окологлоточном про­странстве оттесняет глотку и гортань вперед, делает внутренние контуры этих органов нечеткими, рас­плывчатыми, а их просвет узким, деформированным, извилистым.

Диагностика пневмото­ракса, эмфиземы средосте­ния и пневмоперитонеума на обзорных прямых рент­генограммах обычно не вызывает затруднений. Пневмоторакс распознают по газовому пузырю в плев­ральной полости, поджато­му легкому, окаймленному тонкой полоской висце­ральной плевры и нередко­му смещению средостения в противоположную сторо­ну. Газ в средостении определяют по вертикальным воздушным прослойкам вдоль трахеи, своеобразной пестроте верхнего средостения и тонким контурам листков средостенной плевры, оттесненным кнаружи. Пневмоперитонеум обнаруживают по узкой или широкой серповидной полосе газа под нижней поверхностью диафрагмы.

Исключительное значение имеет дооперационная диагности­ка рентгеноконтрастных инородных тел: пуль, дробин, металли­ческих осколков, отломков лезвия ножа. При огнестрель­ных ранениях обзорные и прицельные рентгенограммы, выпол­ненные в двух проекциях, дают возможность установить число, величину и положение металлических частей снаряда, поврежде­ние костей и выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения раны.

Перелом стального лезвия ножа в результате упора в кость, плотный фасциальный узел не является казуистической редкос­тью. Отломок ножа остается на дне раневого канала. Постра­давший, как правило, не знает о поломке оружия нападения. Рентгенография позволит установить этот факт.

Приводим клиническое наблюдение.

К., 21 года, во время бандитского нападения получил множественные раны груди, живота и поясничной области. В ЦРБ проведена первичная хирургичес­кая обработка девяти ран груди и передне-боковой стенки живота, не прони­кавших в серозные полости. На обзорной рентгенограмме груди отсутствовали патологические изменения. Рентгенография поясничного отдела позвоночника и хирургическая обработка раны 0,6×0,2см в проекции остистого отростка не проведены. Хирург полагал, что эта рана поверхностная. В течение четырех суток наблюдалось истечение жидкости из раны поясничной области. Медицин­ский персонал обвинял больного в том, что он якобы «мочится в постель». В связи с лихорадкой, головной болью и резким ухудшением состояния раненый через 5 суток после происшествия переведен в клинику. Диагностированы ликворрея, гнойный менингит. На рентгенограммах поясничного отдела позвоноч­ника обнаружен отломок ножа длиной 6 см. Во время операции удаления инородного тела и ламинэктомии констатирова­ны повреждение ножом оболочек спинного мозга, нагноение ножевой раны и гнойный менингит. Интенсивным лечением жизнь больного была спасена.

Таким образом, рана, не заслуживавшая внимания хирурга, оказалась самой тяжелой; развившиеся инфекционные ослож­нения представляли реальную угрозу для жизни больного.

К сожалению, пластмассовые предметы, инородные тела растительного происхождения: клочья одежды, фрагменты де­рева, бумажные и войлочные пыжи не дают тени на рентгенограмме. Они могут быть обнаружены при грамотном вы­полнении оперативного вмешательства.