Клиническая картина у пациентов, получивших повреждение диафрагмы при торакоабдоминальной травме, охватывает широкий спектр симптомов. Она может колебаться от минимальной симптоматики при стабильной гемодинамике с немногими или отсутствующими физикальными данными до шока и массивного разрушения торакоабдоминальной области, которое обычно имеет место при ранении из крупнокалиберных винтовок (к примеру — «дробовик») с близкого расстояния.
Клиническая картина при диафрагмальной грыже может быть представлена, симптомами как со стороны груди, так и со стороны живота. Грудная семиотика связана с объемом плевральной полости, занятой перемещенными органами брюшной полости, и зависит от дилатации желудка. Одышка, ортопноэ и боль в груди — первые значимые симптомы. Боль может быть связана с раздражением диафрагмальных нервов, и иррадиировать в область плеча, или может быть связана с раной грудной стенки или вовлечением плевры. В случае прогрессивной желудочной дилатации с обструкцией, респираторный дистресс-синдром может стать критическим, так как коллапс легкого приводит к симптомам, напоминающим таковые при напряженном пневмотораксе, тогда как брюшные симптомы могут варьировать от умеренных и ограниченных до распространенной сильной боли в животе.В результате физикального исследования могут быть выявлены как грудные, так и брюшные симптомы. Грудные симптомы включают ослабление дыхания, или кишечные шумы при аускультации груди, притупление при перкуссии, крепитацию при переломах ребер, парадоксальные движения грудной стенки при флотирующих переломах. Брюшные симптомы могут включать запавший живот при перемещении внутренних органов, ограниченную или сильную и распространенную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Диагностические тесты
Начало диагностики повреждения диафрагмы включает выполнение рентгенограммы грудной клетки. Норма или неспецифические изменения отмечены на рентгенограммах при первичном обследовании у 20-50% пациентов с повреждением диафрагмы. Диагностическая специфичность начального рентгенологического исследования для повреждений диафрагмы от 27% до 62% при левосторонних повреждениях, и только 17% — при правосторонних повреждениях.
Начальная рентгенограмма груди может показать желудочный или относящийся к ободочной и толстой кишке газовый пузырь в левой половине груди. Случайной находкой, при разрывах левой половины диафрагмы может быть введенный назогастральный зонд, который обнаруживается свернутым в левой плевральной полости. Другие находки могут включать высокое стояние диафрагмы, сломанные ребра со смещением или без, флотацию сегментов, и/или переломы грудины. Редко, печень может визуализироваться в правой плевральной полости. Другие случайные рентгенографические находки — изогнутые тени и уровни жидкости, воздуха, принадлежащие полым внутренним органам таким, как толстая или тонкая кишка.
На первичной рентгенограмме разрыв диафрагмы может быть принят за ателектаз нижней доли, гемоторакс, пневмоторакс, расширение желудка, ушиб легкого, интраабдоминальную жидкость, травматическое пневматоцеле, и полную или частичную релаксацию диафрагмы.
Доказана диагностическая ценность контрастных исследований в случаях, когда начальная рентгенография грудной клетки была не в состоянии идентифицировать повреждения диафрагмы. Подавляющее большинство таких исследований выполнено, при диафрагмальных грыжах с перемещением органов брюшной полости в плевральную, хотя они также могут быть полезными в острой ситуации. Ясно, что пациент должен быть гемодинамически стабильным, чтобы перенести эти исследования. Серия снимков верхних отделов желудочно-кишечного тракта может продемонстрировать очертания желудка в пределах левой плевральной полости. Клизма с барием как моно- или как двойное контрастное исследование, также может давать контуры толстой кишки, перемещенной в плевральную полость.
Фокусированное УЗИ живота при травме (Focused abdominal ultrasound for trauma, FAST) — мощный, но довольно несложный диагностический метод для оценки травмированных пациентов. Согласно литературе, даже при ультразвуковом исследовании выявлялись повреждения диафрагмы, включая разрушенную или невизуализируемую диафрагму, и перемещение печени или петель кишки через диафрагмальный дефектв плевральную полость.
У обычной компьютерной томографии (КТ) чувствительность в диагностике диафрагмального разрыва достигает 14-61%, специфичность — 76-99%. Эта вариабельность отражает низкое качество реконструкции относительно тонких осевых структур (10 мм) у пациента при дыхательных движениях.
У спиральных сканеров КТ, которые обеспечивают большую диагностическую точность, невзирая на ряд существенных недостатков, специфичность в диагностировании повреждений диафрагмы достигает 80-100%. Также отмечено, что спиральная КТ может быть полезной в диагностике повреждения правого купола диафрагмы.
Имеются сообщения об использовании магнитнорезонансной томографии (МРТ), для диагностики повреждений диафрагмы. Shanmuganathan и al.подтвердили повреждение диафрагмы у 44% пациентов, которым было выполнено МРТ после тупой травмы. МРТ может стать в будущем более используемым в диагностике повреждений диафрагмы.
Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ), начиная с его введения в 1965 Root и др., был основой оценки брюшной полости. Однако на сегодня он главным образом заменен Фокусированное УЗИ живота при травме (FAST) и использованием спиральной КТ. Надежность ДПЛ является слабой в оценке повреждения диафрагмы, но может быть диагностически значимой, если отмечается истечение промывной жидкости из дренажа в плевральной полости. ДПЛ в настоящее время используется как метод диагностики диафрагмальных повреждений только при проникающих ранениях.
Минимально инвазивная технология (лапароскопия и торакоскопия) является эффективным методом оценки повреждений диафрагмы. Ivatury сообщил о применении лапароскопии в группе из 100 гемодинамически стабильных пациентов с проникающими ранениями живота, 60 из которых имели раны в торакоабдоминальной области или верхних квадрантах брюшной стенки, и идентифицировал 17 повреждений диафрагмы. Автор заключил, что диагностическая точность лапароскопии была очень высокой для гемоперитонеума, повреждений паренхиматозных органов, и повреждений диафрагмы, и доказал обоснованность лапароскопии, как превосходного инструмента для оценки повреждений диафрагмы при торакоабдоминальной травме.
В проспективном исследовании проникающих левосторонних торакоабдоминальных ранений использовалась лапароскопия с целью определения частоты диафрагмальных повреждений. В этом исследовании группа из 119 пациентов, перенесших проникающее левостороннее торакоабдоминальное ранение, обследовалась клинически, рентгенографически и лапароскопически. Из этих пациентов 107 наблюдались, у 50 потребовалась ургентная лапаротомия, и у 57 ограничились лапароскопией. Общая частота ранений диафрагмы составила 42% (59% при огнестрельных ранениях и 32% для колотых ран). Среди группы пациентов с повреждениями диафрагмы у 31% не было никакой абдоминальной симптоматики, у 40% была нормальная рентгенография грудной клетки, и только у 49% был ассоциированный гемопневмоторакс. Пятнадцать (26%) пациентов, перенесших лапароскопию, имели ни чем до того себя не проявившие повреждения диафрагмы. Резюмировано, что частота повреждений диафрагмы в сочетании с проникающим левосторонним торакоабдоминальным ранением высока и что клинические и рентгенографические данные ненадежны при обнаружении скрытых диафрагмальных повреждений. Выявлено, что лапароскопия оказалась полезным инструментом для выявления повреждений диафрагмы у пациентов, не имеющих никаких других показаний к лапаротомии. В другом проспективном исследовании 34 гемодинамически стабильных бессимптомных пациента с торакоабдоминальными проникающими ранениями, которым была выполнена диагностическая лапароскопия для выявления повреждений диафрагмы с последующей подтверждающей лапаротомией или видеоторакоскопией; специфичность, чувствительность и отрицательная прогностическая ценность составила 100%, 87,5% и 96,8% соответственно. Резюмировано, что одной только лапароскопии достаточно для исключения диафрагмального повреждения у бессимптомных, гемодинамически стабильных больных с проникающей торакоабдоминальной травмой.
Использование видеоторакоскопии помогло диагностировать повреждения диафрагмы в группе 14 пациентов. Этот метод успешно идентифицировал все повреждения, которые были впоследствии подтверждены лапароскопией и эксплоративной лапаротомией, хотя видеоторакоскопия использовалась реже, чем лапароскопия.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.