медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Диагностическая лапаротомия

Широкое внедрение в клиническую практику диагностичес­кой лапароскопии, видеолапароскопии, лучевых методов диаг­ностики: рентгенологических исследований, УЗИ, компьютер­ной томографии — привело к значительному сокращению чис­ла диагностических лапаротомий.

Показания к диагностической лапаротомии

В ургентной абдоминальной хирургии абсолютными пока­заниями к экстренной диагностической лапаротомии являются субъективные и объективные симптомы острого хирургическо­го заболевания или повреждения органов живота, если прове­денные диагностические мероприятия, включая инвазивные, не позволили достоверно исключить эту патологию. Такие диаг­ностические трудности наблюдаются при перфорации и травме внебрюшинных отделов пищеварительного тракта: желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишок, повреждении подже­лудочной железы, почки, мочеточника, крупных кровеносных сосудов забрюшинного пространства. Причинами внебрюшинного прободения стенки полого органа могут быть острая и хроническая язва, распадающаяся раковая опухоль, туберкулез, ограниченный некроз вследствие тромбоэмболии ветвей мезен­териальной артерии, дивертикул, осложненный дивертикулитом и эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки, крупные инородные тела и каловые камни, вызывающие про­лежень стенки, острые колющие рентгено-неконтрастные ино­родные тела, в частности, рыбьи кости. Сложна дооперационная диагностика ущемлений внутренних грыж: околодвенадцатиперстной позадибрюшинной грыжи Трейца, грыжи отверстия Винслова, чрезбрыжеечно-ободочной грыжи сальниковой сум­ки, врожденной брыжеечно-пристеночной грыжи.

Объектом диагностической лапаротомии являются доброка­чественные и злокачественные опухоли, язвы, ангиоматоз сли­зистой оболочки тонкой кишки, осложненные обильными по­вторными кишечными кровотечениями. Определение источни­ка геморрагии на дооперационном этапе с помощью интестиноскопии и ангиографии возможно лишь в специализирован­ной клинике.

Показанием к диагностической лапаротомии могут быть абдоминальные формы туберкулеза, при которых отсутствуют патогномоничные клинические симптомы. Клиническая кар­тина туберкулеза подвздошной кишки, мезентериальных лим­фатических узлов и брюшины весьма сходна с проявлениями неспецифических заболеваний этих органов. Морфологические изменения при прогрессирующем течении туберкулеза кишки выражаются появлением бугорков в кишечной стенке с после­дующим казеозным распадом и образованием плоских язв, по­крытых сальным гнойным налетом. Инволюция туберкулезных изменений происходит путем рассасывания и рубцевания с воз­можным циркулярным стенозированием сегмента кишки. По­ражение брюшины туберкулезом протекает по-разному: в виде распространенной милиарной диссеминации (общий сухой ту­беркулезный перитонит), параспецифической экссудативной реакции на токсические продукты микобактерии (распростра­ненный экссудативный перитонит), местного экссудативно-­слипчивого продуктивного процесса. Выпот частично рассасы­вается, а также подвергается организации с образованием плос­костных спаек, осумкованием казеозных масс и рубцовой де­формацией прилежащих полых органов. В мезентериальных лимфатических узлах вначале развивается экссудативное вос­паление, затем образуются туберкулезные бугорки; последние сливаются и подвергаются казеозному некрозу. В воспалитель­ный инфильтрат из пораженных лимфатических узлов вовле­каются прилежащие органы и брюшина. Туберкулезное пора­жение брюшины ограничивается зоной инфильтрата или транс­формируется в тотальное поражение. Образовавшиеся рубцо­вые брюшинные сращения затрудняют при лапароскопии биопсию ткани со специфическими туберкулезными изменени­ями. Ком­плексное клиническое, рентгенологическое, бактериологичес­кое, серологическое исследование не позволило диагностиро­вать абдоминальный туберкулез у 40,3% больных; истинный ди­агноз установлен при диагностической лапаротомии и биопсии тканей зоны поражения.

Инфекционные внутрибрюшные осложнения после лапаро­томии также могут явиться показанием к диаг­ностической лапаротомии. Сложность раннего выявления послеоперационного перитонита объясняется рядом обстоятельств: тяжелым состоя­нием больного, его искаженным субъективным восприятием болезни в результате альтеративных, дегенеративных наруше­ний рецепторов и нервных сплетений брюшины, нивелирова­нием клинических симптомов вследствие интенсивной лекар­ственной терапии, в частности, повторного назначения аналь­гетиков. Атипичное малосимптомное течение имеет послеопе­рационный перитонит у анемизированных, пожилых больных, пациентов с психическими нарушениями. Распознавание этого опасного для жизни ослож­нения основано на ряде критериев. К ним относятся длитель­ный послеоперационный парез или угасание кишечной перис­тальтики после кратковременного ее восстановления, низкая эф­фективность стимулирующих лекарственных средств, нараста­ние интоксикации, увеличение воспалительных изменений крови, лучевые симптомы накопления выпота в брюшной по­лости и паралитической кишечной непроходимости. Перечис­ленные симптомы наблюдаются в токсической и терминальной стадиях перитонита, т.е. не являются ранними. Лапароскопия и срочная диагностическая лапаротомия оптимизируют выявление послеопера­ционного перитонита в начальном периоде развития.

Обоснованное подозрение на злокачественную опухоль в брюшной полости при невозможности исключить ее другими способами также является показанием к диагностической лапаротомии.

Подготовка к диагностической лапаротомии

Предоперационная подготовка перед диагностической лапаротомией проводится с целью коррек­ции нарушенных функций важнейших систем организма и сни­жения риска операции. План, объем и продолжительность под­готовки устанавливают соответственно конкретной клиничес­кой ситуации. В экстренных случаях ее длительность ограниче­на двумя часами, при интенсивном внутреннем кровотечении она не должна превышать 20—30 минут. Обеспечивают адек­ватное внешнее дыхание. Интенсивной инфузией противошо­ковых сред в центральную и периферическую вены стабилизи­рует систолическое давление (100 мм рт. ст. и выше), ЦВД (40 мм вод. ст. и выше). Через постоянный катетер, установленный в мочевом пузыре, контролируют выделение мочи (норма — 1 мл/мин.).

Методика диагностической лапаротомии

По меткому выражению выдающегося немец­кого хирурга Р. Кохера, операционный доступ должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно. Любая лапаротомия и релапаротомия включает в себя диагностический этап. В зависимос­ти от вида патологического процесса исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеет особен­ности. При экстренной диагностической лапаротомии срединный разрез наиболее удобен для исследования органов живота. Для улучшения дос­тупа к боковым отделам срединный разрез иногда дополняют поперечным или косопоперечным рассечением тканей.

Диагностическая лапаротомия при травме живота

В слу­чае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения следует быстро удалить кровь черпаком, собрав ее в стерильную емкость для возможной реинфузии (при отсутствии противопоказаний!), временно остановить кровотечение наложением зажима, при­жатием и тампонадой кровоточащей раны. Если удалось добить­ся временного гемостаза, после удаления сгустков крови и жид­кого содержимого выполняют тщательную ревизию внутрен­них органов и стенок живота. Хирурги в составе операцион­ной бригады должны быть предельно внимательными, чтобы не пропустить малозаметные колотые раны полых органов и другие повреждения. Исследование во время диагностической лапаротомии при травме живота в опре­деленной последовательности на нет сводит пропуск внутрен­них повреждений. Принимая во внимание необходимость не­медленного решения вопроса о реинфузии крови из брюшной полости, целесообразно в первую очередь осмотреть желудок, кишечник, мочевой пузырь. Исследование при диагностической лапаротомии начинают с левой доли печени, селезенки, абдоминального отдела пищевода, про­ксимального отдела желудка. Далее осматривают переднюю поверхность тела и выходного отдела желудка, верхнюю гори­зонтальную часть и небольшой участок передненаружной стен­ки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, покрытые брюшиной. Одновременно исследуют висцеральную поверх­ность и ворота печени, желчный пузырь, внепеченочные желч­ные протоки. Для осмотра и пальпации перечисленных орга­нов желудок и поперечную ободочную кишку следует оттянуть вниз и влево. Введя второй палец левой руки под печень у пра­вого утолщенного края малого сальника, образованного печеночно-двенадцатиперстной связкой, проникают в сальниковое отверстие Винслова. Со стороны нижнего этажа, сместив вверх поперечную ободочную кишку, осматривают и пальпируют нижний изгиб и нижнюю горизонтальную часть двенадцатипер­стной кишки, расположенные за париетальной брюшиной. По показаниям (кровоизлияние, желчное пропитывание с пузырь­ками газа и без них забрюшинной клетчатки) двенадцатиперст­ную кишку мобилизуют по Кохеру для осмотра внебрюшинного отдела.

Методично перебирают и осматривают петли тонкой киш­ки, начиная от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и заканчивая местом впадения в толстую кишку. Исследуют сле­пую, восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную обо­дочную и прямую кишку. Гематомы кишечной стенки, в т.ч. брыжеечного края, подлежат опорожнению путем рассечения отслоенной брюшины для осмотра на предмет проникающих дефектов. Тщательно изучают пульсацию брыжеечных артерий.

Повреждение тела и хвоста поджелудочной железы сопро­вождается образованием гематомы в корне брыжеек попереч­ной ободочной и тощей кишок. У худощавых людей кровоиз­лияние просвечивает через малый сальник. При развитии трав­матического панкреатита на указанных участках брюшины появляются бляшки жирового некроза. В этом случае необхо­димо рассечь на зажимах с заменой их лигатурами желудочно-ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и подже­лудочную железу.

При проникающем ранении кишки, расположенной мезоперитонеально, необходимо исключить сквозной вид раны. Ос­мотр противоположной, внебрюшинной, кишечной стенки воз­можен через рану, занимающую не менее половины окружнос­ти кишки. В остальных случаях следует рассечь переходную складку брюшины в бессосудистой зоне и, расслоив рыхлую клетчатку, тщательно исследовать внебрюшинную стенку.

Обследуют мочевой пузырь, малый таз, забрюшинное про­странство. Перелом костей таза ведет к образованию обшир­ной забрюшинной гематомы. При отсутствии клинических по­казаний: нарастающей напряженной гематомы, пузырьков газа в ней и макрогематурии ревизовать забрюшинное пространство во время диагностической лапаротомии при переломе костей таза не следует. Кровоизлияние в проек­ции крупных кровеносных сосудов, возникшее вследствие дру­гой причины, но не перелома тазовой кости, подлежит ревизии для устранения источника кровотечения. Анестезиологическая и хирургическая бригады должны быть готовы к проведению адекватных лечебных мер при возникновении профузного кро­вотечения из раненного сосуда. Игнорирование тактики диагностичес­кой лапаротомии, описанной выше, может иметь тяжелые послед­ствия.

Необходимо исследовать ножевой, огнестрельный канал в забрюшинном пространстве и в случае отсутствия кровоизлия­ния. Следует убедиться в целости почек, мочеточников, внебрюшинных отделов кишок, позвонков.

При диагностической лапаротомии обязателен осмотр со стороны брюшной полости переднебоковой стенки живота и диафрагмы. Исследование поддиафрагмальных пространств при недостаточной величине опера­ционного доступа и неполной мышечной релаксации затруд­нен особенно у больных, страдающих ожирением. Для обследо­вания правого поддиафрагмального пространства и выполнения вмешательства на поврежденной диафрагмальной поверхнос­ти печени из срединного доступа прибегают к рассечению круг­лой, серповидной, треугольной и венечной связок. За пересе­ченную круглую связку осуществляют тракцию печени вниз, влево и кзади. После обработки раны печень возвращают в ис­ходное положение, накладывают швы на серповидную и круг­лую связки. Энергичное смещение печени может привести к пе­регибу нижней полой вены с депрессией кровообращения. При снижении артериального давления следует немедленно прекра­тить тягу за круглую связку до стабилизации гемодинамики.

Исследование левого поддиафрагмального пространства при диагностической лапаротомии является кропотливым этапом операции. Это объясняется зна­чительной глубиной операционного поля, сложными топографо-анатомическими соотношениями проксимального отде­ла желудка, селезенки, хвоста поджелудочной железы, левого ободочного изгиба, левой почки, сосудов и связочного аппа­рата данных органов. Трудности увеличиваются вследствие хрупкости ткани селезенки и ограничения ее подвижности из- за образования обширных сращений с диафрагмой и соседни­ми органами. Тракция за связки селезенки сопровождается надрывом капсулы с возникновением трудно устранимого кро­вотечения. С целью малотравматичного выведения органов из глубины брюшной полости и улучшения обзора мы использу­ем временное введение большого влажного марлевого тампо­на между селезенкой, с одной стороны, диафрагмой и задней стенкой брюшной полости — с другой стороны. Этот прием приближает селезенку, хвост поджелудочной железы и ободоч­ный изгиб к передней брюшной стенке и исключает необходи­мость удерживать органы при выполнении диагностических действий.

Повреждение левого купола диафрагмы наблюдается чаще, чем правого, т.к. правый купол со стороны брюшной полости «защищен» печенью. Поясничная часть левого ку­пола диафрагмы труднодоступна для исследования. Она при­крыта спереди левой долей печени и ее треугольной связкой, дном желудка и желудочно-диафрагмальной связкой. При по­вреждении верхнего этажа брюшной полости диафрагму сле­дует внимательно осмотреть на предмет травматического дефекта, чтобы предупредить формирование травматической диафрагмальной грыжи. Приводим пример диагностической ошибки.

Ш., 13 лет, в автодорожной аварии 19.03.1990 г. придавлен комлем хлыс­та. Максимум травмирующего действия пришелся на живот. Доставлен в ЦРБ через 2 часа после травмы в состоянии травматического шока средней степе­ни. После проведения эффективных противошоковых мероприятий выполне­на экстренная верхняя срединная лапаротомия. В верхнем этаже брюшной полости обнаружено 100 мл жидкой крови, несколько надрывов капсулы пече­ни, субсерозные кровоизлияния в теле желудка. Других повреждений не обна­ружено. Брюшная полость осушена от крови, послойно зашита наглухо. К ис­ходу первых суток после операции появились боль в левой половине груди, одышка, повторная обильная рвота желудочным содержимым. К концу вто­рых суток рвота сменилась срыгиванием выпитой жидкости; нарастали обез­воживание, интоксикация, дыхательная недостаточность. Дыхательные шумы над левым легким не выслушивались. Предположена острая травматическая диафрагмальная грыжа; эта диагностическая версия подтверждена 22.03 пу­тем контрастирования пищевода и желудка водной взвесью сернокислого ба­рия. Больной в тяжелом состоянии доставлен в клинику санавиацией. Проведена экстренная релапаротомия. Желудок, исключая карди­альный и пилорический отделы, находился в левой плевральной полости. Пе­ремещение желудка произошло через травматический дефект 8×3 см пояснич­ной части диафрагмы. Имело место эластическое ущемление органа. С помо­щью зонда из желудка удалено 2,5 л застойного коричневого содержимого, после чего желудок был возвращен в брюшную полость, признан жизнеспо­собным. Дефект диафрагмы зашит одиночными не рассасывающимися шва­ми. Левая плевральная полость дренирована силиконовой трубкой. Брюшная полость зашита наглухо. Наступило выздоровление.

Диагностическая лапаротомия при перитоните

Для обнаружения источника послеоперационного перитони­та и внутрибрюшных абсцессов тщательную ревизию брюшной полости следует производить строго последовательно. Снача­ла аспирируют выпот, отмечая место его наибольшего скопле­ния. Выпот направляют на бактериологическое исследование. При отсутствии противопоказаний (низкое АД, индивидуаль­ная непереносимость новокаина) выполняют блокаду брыжей­ки тонкой кишки. В случае переполнения кишок жидким содер­жимым и газами («тяжелые» петли) их следует опорожнить назогастроинтестинальной интубацией. Зонд проводят через интубационную трубку, предварительно введенную в пищевод, чтобы избежать вытекания кишечного содержимого через бо­ковые отверстия в ротовую полость. Кишечный химус по интубационной трубке стекает в лоток, помещенный сбоку от лица больного, минуя ротовую полость. Дистальный отдел толстой кишки освобождают от газов с помощью толстого желудочно­го зонда, введенного помощником через анус. Удаление желу­дочно-кишечного содержимого значительно облегчает прове­дение лечебно-диагностических манипуляций и создает предпо­сылки для меньшей операционной травмы петель кишок. Ос­мотр при диагностической лапаротомии целесообразно начать с верхнего этажа брюшной полости, затем исследуют нижний этаж и малый таз. Петли тонкой киш­ки не следует эвентрировать из брюшной полости. Каждую пет­лю осматривают с обеих сторон. Рыхлые сращения разделяют осторожно, избегая десерозирования кишки. Последовательно исследуют все отделы толстой кишки. Особенно тщательно изу­чают швы и анастомозы, не травмируя эти зоны. Косвенными признаками несостоятельности швов являются выраженная вос­палительная инфильтрация тканей и массивные наложения фиб­рина в области анастомоза. Несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза можно подтвердить введением в куль­тю желудка через зонд стерильного изотонического раствора хлорида натрия, подкрашенного метиленовым синим.

Обследование органов брюшной полости при диагностической лапаротомии для установления локализации и распространенности злокачественной опухоли также проводят в определенной последовательности. Прежде всего изучают расположение первичной опухоли и распростра­нение ее по стенкам органа: желудка, толстой кишки, матки. Устанавливают врастание опухоли в соседние органы и анатомические образования: сосудистые магистрали, кости, стенки живота. Выясняют ее резектабельность. Затем изучают зоны типичного лимфогенного и гематогенного метастазирования. Биоптат ткани, подозрительной на наличие метастаза, подвергают срочному цитологическому и гистологическому исследованию. Тщательно осматривают париетальную и вис­церальную брюшину и принимают решение об объеме опера­тивного вмешательства.

Диагностичес­кая лапаротомия является сложной операци­ей, ее выполнение следует поручать хирургам высокой квали­фикации.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
11 Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"