медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Билиопанкреатическое шунтирование

Пост опубликован: 25.10.2018

По существу билиопанкреатическое шунтирование (билиопанкреатический обходной анастомоз, БПОА) — одно из самых эффективных бариатрических вмешательств, разработанное итальянским хирургом Скопинаро (Scopinaro), выполнившим в течение 20 лет более 3000 таких операций.

В то же время при дополнении методики операции резекцией желудка (что обычно и делают) это вмешательство становится самой калечащей операцией. Однако этот способ имеет многочисленных сторонников, обосновывающих свое мнение прекрасными результатами билиопанкреатического шунтирования. Белково-калорийная недостаточность, к которой приводит оперативное вмешательство, при избыточной потере массы тела у пациентов может стать долгосрочным осложнением, поэтому не следует применять данную операцию у ненадежных в этом отношении пациентов.

Эта оперативная методика возникла благодаря неудовлетворенности результатами тоще-подвздошного обходного анастомоза, в частности тем, что формирование обходного сегмента сопровождается осложнениями билиопанкреатического шунтирования. Скопинаро не дает точных указаний, каким образом определять длину желудка и различных сегментов анастомоза, а предлагает определять их на основе личного опыта.

Формирование билиопанкреатического обходного анастомоза открытым способом

Существенные детали операции Скопинаро приведены ниже.

• Желудок подготавливают так же, как и при вертикальной гастропластике с установлением бандажа желудка.

• Культю желудка формируют объемом 150 мл, производя резекцию по линии, проведенной между точками, расположенными на 15 см ниже пищеводно-желудочного перехода по большой кривизне и 3 см по малой. Для резекции используют линейный степлер, резецируют 75% дистальной части желудка, двенадцатиперстную кишку сшивают степлером через край.

• Слепую кишку мобилизуют, принимая во внимание, что увеличится ее подвижность. На подвздошной кишке маркируют в проксимальном направлении две точки — в 50 и 250 см от илеоцекального клапана. Затем пересекают подвздошную кишку в проксимальной точке.

• Панкреатобилиарный сегмент анастомозируют с подвздошной кишкой в 50-сантиметровой точке, а проксимальный сегмент подвздошной кишки проводят позади поперечной ободочной кишки. Формируют желудочно-подвздошный анастомоз с культей желудка. Анастомоз может быть выполнен двумя способами — вручную или степлером. При формировании анастомоза с помощью степлера проще вставить в культю желудка пассивную браншу 21-миллиметрового степлера, по крайней мере, на 1,5 см выше нижнего края культи желудка. После этого пассивную браншу соединяют с остальной частью степлера, вставленной в петлю Ру.

• Оставляют дренаж в культе двенадцатиперстной кишки. Брюшную стенку ушивают узловыми швами нейлоновой нитью.

В течение раннего послеоперационного периода после билиопанкреатического шунтирования пациенты часто испытывают проявления демпинг-синдрома (без вазомоторных симптомов), что обычно проходит в течение года и, вероятно, обусловлено адаптацией кишечника. Пациенты, подвергшиеся БПОА, должны понимать, что их кишечник может всасывать минимальные количества жира и крахмала, достаточно белков, но почти все количество поступающих в кишечник моно- и дисахаридов, короткоцепочечных триглицеридов и алкоголя. У большинства пациентов появляется жидкий зловонный стул. Тяжелая диарея после билиопанкреатического шунтирования редка и обычно возникает из-за повышенного потребления жиров или чрезмерного потребления жидкости. Следует назначать препараты железа и витамины для предотвращения анемии. Необходимо проводить профилактику язв анастомоза с помощью ингибиторов образования соляной кислоты, особенно когда оставлена большая культя желудка. Также следует в обязательном порядке назначать тиамин для предотвращения неврологических осложнений. Белково-калорийная недостаточность — наиболее серьезное осложнение БПОА. Как правило, для этого осложнения характерны гипоальбуминемия, анемия, отеки, астения и алопеция, приводящие к необходимости 2-3-недельного парентерального питания .

Несмотря на эффективность операции Скопинаро, рекомендуют тщательно отбирать пациентов. Также требуется больше исследований, чтобы найти место билиопанкреатического шунтирования среди методов лечения патологического ожирения. Если БПОА не основная операция, тогда ее следует использовать в качестве последнего средства, когда другие оперативные вмешательства оказались неэффективными. Если желудок не резецируют, операция соответствует эффекту обходного желудочного анастомоза с длинным пищеварительным сегментом (дистальный обходной анастомоз по Ру).

Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование

Лапароскопическая методика билиопанкреатического анастомоза во многом похожа на методику формирования обходного желудочного анастомоза с тем отличием, что формируют более длинный сегмент кишки и выполняют резекцию желудка. Существенные детали операции билиопанкреатического шунтирования приведены ниже.

• После подготовки желудка (так же, как для формирования обходного желудочного анастомоза) желудочно-ободочную связку пересекают в подходящем месте близко к желудку с помощью гармонического скальпеля. Желудочно-ободочную связку продолжают рассекать в проксимальном направлении до первой короткой артерии желудка, затем — в дистальном направлении до привратника.

• Правую желудочную артерию пересекают между наложенными клипсами, затем поднимают привратник и пересекают двенадцатиперстную кишку с помощью 45-миллиметрового линейного степлера, заряженного синей кассетой. При наличии кровотечения прошивают культю через край непрерывным швом.

• По малой кривизне желудок пересекают на 2 см ниже левой желудочной артерии. Сосуды малого сальника чаще пересекают с помощью гармонического скальпеля, но автор предпочитает 45- миллиметровый сосудистый степлер.

• Желудок пересекают от большой к малой кривизне с помощью 45-миллиметрового линейного степлера, заряженного синей кассетой. При наличии кровотечения следует наложить непрерывный шов.

• Головной конец операционного стола опускают и в таком положении находят слепую кишку, ориентируясь по которой наносят метки на тонкой кишке, как при открытой операции. Тонкую кишку пересекают на расстоянии 250 см, также пересекают брыжейку с помощью сосудистого степлера, чтобы получить петлю Ру достаточной длины. Формируют энтероэнтероанастомоз на расстоянии 50 см от слепой кишки, оставляя панкреатобилиарный сегмент в левой половине брюшной полости.

• Формируют отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки (как описано в методике формирования обходного желудочного анастомоза). Иногда культя желудка может быть подтянута к подпоперечно-ободочному отделу и анастомоз сформирован в этом месте, особенно если пересечена желудочно-диафрагмальная связка. В другом случае проще подтянуть тонкую кишку выше и сформировать анастомоз выше корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

• Желудочно-тощекишечный анастомоз формируют, как описано в методике формирования обходного желудочного анастомоза, хотя двуслойная техника на самом деле не нужна. В использовании гастроскопа в качестве стента нет необходимости, так как анастомоз формировать легче из-за большего размера культи желудка.

• Резецированный желудок удаляют через пупочный разрез, оставляют дренаж в печеночно-почечном кармане.

Билиопанкреатическое шунтирование с отключением двенадцатиперстной кишки открытым доступом

Идея этой операции заключается в том, чтобы снизить побочные эффекты БПОА и в то же время сохранить эффект снижения массы тела. Существенная деталь операции — выполнение рукавной гастрэктомии, при которой сохраняется антральная и пилорическая моторная активность и в то же время уменьшается количество париетальных клеток. Сохранение маленького сегмента двенадцатиперстной кишки также защищает от появления язв анастомоза. Основные принципы операции изложены ниже.

• Желудок мобилизуют, как описано в методике обходного желудочного анастомоза.

• Все короткие желудочные сосуды пересекают от привратника до пищевода, освобождая по направлению вверх большую кривизну.

• Двенадцатиперстную кишку мобилизуют очень аккуратно на расстояние до 5 см от привратника, осторожно, чтобы не повредить правую желудочную артерию.

• Французский буж №32 вводят через рот в желудок, затем проводят в двенадцатиперстную кишку. Резецируют желудок в вертикальном направлении на расстоянии одного поперечника пальца от бужа с помощью линейного степлера. Линию скобочных швов дополнительно прошивают.

• Пересекают двенадцатиперстную кишку с помощью линейного степлера настолько дистально, насколько это возможно, и прошивают края.

• Отмеряют и маркируют 100 и 250 см подвздошной кишки в проксимальном направлении от илеоцекальной заслонки. Подвздошную кишку пересекают на расстоянии 250 см с помощью линейного степлера.

• Дистальный сегмент подвздошной кишки проводят позади поперечной ободочной выше к месту отсечения двенадцатиперстной кишки. Бережно формируют анастомоз с проксимальной частью двенадцатиперстной кишки по типу «конец-в-конец». Этот анастомоз крайне сложен для формирования и может быть упрощен следующим образом. Сначала сшивают непрерывным швом задние слои обеих кишок (просвет которых перекрыт скобочными швами), затем убирают скобки и заканчивают формирование анастомоза кпереди над бужом.

• Проксимальную петлю подвздошной кишки анастомозируют «конец-в-конец» с подвздошной в месте 50-сантиметровой метки.

Многие пациенты после выполнения билиопанкреатического шунтирования едят нормально, без рвоты. Несомненно, существуют доказательства меньшей выраженности побочных эффектов при отключении двенадцатиперстной кишки по сравнению с БПОА и пациенты больше удовлетворены результатами этой операции. Тем не менее и эта оперативная методика требует дополнительной доработки.

Мапароскопическая методика билиопанкреатического шунтирования с отключением двенадцатиперстной кишки

Существует множество вариантов этой методики. Изложенная ниже — лучшая из найденных методик, способная примирить авторов всех опубликованных способов билиопанкреатического шунтирования.

• Большую кривизну желудка мобилизуют с помощью гармонического скальпеля или Ligasure, начиная от середины желудка, осторожно, на расстоянии от стенки желудка. Всю большую кривизну желудка мобилизуют от угла Хиса в дистальном направлении, не доходя 3-4 см до привратника.

• Двенадцатиперстную кишку тщательно выделяют кзади и книзу, с осторожностью, чтобы не повредить правую желудочную и правую желудочносальниковую артерии. Не следует выделять кишку далее желудочно-двенадцатиперстной артерии.

• Затем французский буж № 32 вводят в желудок и выполняют вертикальную резекцию желудка с помощью 45-миллиметрового линейного степлера, заряженного синей кассетой, начиная на расстоянии 5-6 см от привратника. Около верхней части желудка направление рассечения желудка немного изменяют так, чтобы пройти на коротком расстоянии от бужа. Любое кровотечение следует остановить прошиванием или клипированием, но не с помощью диатермокоагуляции.

• Двенадцатиперстную кишку при билиопанкреатическом шунтировании пересекают с помощью 45-миллиметрового линейного степлера, заряженного синей кассетой.

• Культю Ру формируют, отмеряя и маркируя расстояние 100 и 250 см от илеоцекального клапана. Подвздошную кишку пересекают на расстоянии 250 см. Энтероэнтероанастомоз формируют, как описано для обходного анастомоза желудка, на расстоянии 100 см, следя за тем, чтобы билиарный сегмент находился в левой половине брюшной полости. Пищеварительная петля может быть длиннее, как указано выше. Используя гармонический скальпель или сосудистую кассету, кишку отделяют от брыжейки.

• Пищеварительный сегмент проводят кпереди от поперечной ободочной кишки, чтобы подтянуть ее к проксимальной части пересеченной двенадцатиперстной кишки и сформировать анастомоз «конец-в-конец». Если сальник очень большой, его следует рассечь в первую очередь. Намного проще сформировать анастомоз сшиванием вместе обоих рядов скобок непрерывным швом. Затем перед линией шва проводят рассечение двенадцатиперстной кишки, в той же позиции рассекают подвздошную кишку. Французский буж через двенадцатиперстную кишку под контролем зрения проводят в подвздошную кишку, действуя, как стентом для заполнения предшествующего слоя, другим непрерывным швом, который разом захватывает все слои стенки кишки. Убеждаются в полноценности анастомоза с помощью метиленового синего до применения фибринового клея, укрепляющего анастомоз.

• Резецированный участок желудка удаляют через любой наиболее удобный 10-миллиметровый порт после извлечения канюли.

• Как описано выше, ушивают все возможные места образования грыж и оставляют дренаж в печеночно-почечном кармане.

Некоторые хирурги предпочитают формировать при билиопанкреатическом шунтировании анастомоз по типу «конец-в-бок», используя циркулярный степлер, введенный через петлю Ру, а пассивную браншу вводят либо через рот, либо трансгастрально через резецируемую часть желудка.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector