Билиарная литотрипсия

Для повышения эффективности эн­доскопического метода лечения холедохолитиаза и предотвращения хирурги­ческой операции после ЭПСТ разра­ботаны различные методики контакт­ной билиарной литотрипсии — механическая, электрогидравлическая, лазерная.

Неудачи операции ЭПСТ при холедохолитиазе составляют 8-15%. Они выражаются в том, что камни не отходят спонтанно и их нельзя извлечь с помощью различных эндоскопичес­ких инструментов ввиду несоответ­ствия диаметров камня и терминально­го отдела холедоха.

Контактная литотрипсия может производиться антеградно чреспеченочным доступом, ретроградно через рассе­ченный Фатеров сосок, через пузырный и общий желчный протоки во время эндос­копических и хирургических операций.

Механическая билиарная литотрипсия (МЛТ)

Показания и противопоказания.

Показаниями служат: оди­ночные камни размером более 10 мм; камни до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, мно­жественные камни, заполняющие про­свет холедоха и плотно приле­гающие друг к другу; холедохолитиаз в сочетании с острым гнойным холангитом и механической желтухой, лигатурные камни, сохранение сфинктерного аппарата БСД при холедохолитиазе у молодых пациентов.

При сочетании холедохолитиаза с холангитом и механической желтухой показания к механическому дроблению камней желчного пузыря особенно актуальны у лиц пожилого возраста, так как в этих клинических ситуациях расширяется объем хирургических операций и воз­растает число осложнений и летальных исходов.

Противопоказания: плотные не­подвижные камни, особенно то, которые ослож­нены желтухой и холангитом, камни внутрипеченочных протоков; значительное расширение внепеченочных желчных протоков, общее тяжелое состояние больных, исключающее дли­тельное проведение операций

В этих ситуациях проблематичны успех технического выполнения литот­рипсии и назобилиарного дренирова­ния, имеется опасность перфорации стенки протоков, развитие внутрипече­ночных гнойников и печеночной недо­статочности и очевидна целесообраз­ность создания билиодигестивного анастомоза из-за выраженной дилятации протоков.

Подготовка, премедикация, анес­тезия

Длительность механического дробления камней до 1,5-2 часов и необходи­мость порой неоднократного введения эндоскопа и инструментов требует бо­лее пролонгированной премедикации и обезболивания, чем другие виды чреспапиллярных операций

Оборудование для механической билиарной литотрипсии. Дробление камней желчного пузыря производит­ся специальным устройством-литотриптором, который по сути является усиленной корзиной Дормиа. Он включает корзину для захвата камня, мягкую пластиковую и жесткую метал­лическую спиральную оболочку, в ко­торой располагается корзина при зах­ватывании камня и которая служит для передачи силы дробления на ка­мень, и рукоятку, которая развивает усилие дробления.

Механические литотрипторы вы­пускаются фирмами «Olympus», Япо­ния; «Gip», Германия; и “Wilson-Cook” (США). Литотрипторы первых двух фирм аналогичны по кон­струкции. В зависимости от размеров камней можно использовать корзины диаметром 15-30 мм, длиной 40-60 мм и разным количеством (4, 6, 8) полифиламентных тросиков. Тросики спая­ны с тракционной струной диаметром 1,7 мм, конец которой фиксируется на рукоятке, или же скручены в трос. Корзи­ны используются, как правило, одно­кратно, так как после литотрипсии они сильно деформируются.

Усилие дробления в рукоятке фир­мы «Olympus» создается по принципу зубчатой передачи, а в рукоятке фир­мы «Gip» — закручивания гайки.

Металлическая спиральная обо­лочка литотриптора фирмы «Wilson- Cook» отличается от других большим (4,7 мм) диаметром и меньшей (80 см) длиной, характеризуется большой жес­ткостью и эффективна при плотных камнях. Она вводится но струне корзи­ны и мягкой оболочке, которые обреза­ются после извлечения эндоскопа

Ручка устроена просто, сила разру­шения создается по принципу «лебед­ки». Смена мягкой оболочки на метал­лическую после захватывания камня в литотрипторах фирм «Olympus» и «Gip», производится без извлечения эн­доскопа: ручка отключается от корзи­ны, мягкая оболочка снимается с тро­сика корзины, вместо нее вводится до камня металлическая оболочка, к ней подключается ручка, вращением кото­рой в жесткую оболочку втягивается корзина, уменьшаясь в размерах.

Разрушение конкрементов с помощью обычной корзины Дормиа, предназначен­ной для проведения литоэкстракции, и эн­доскопа, в конец которого упирается захва­ченный и извлекаемый камень — опасная методика. Во-первых, ни тот, ни другой инструмент для этой цели не предназначен (корзина и тяги эндоско­па слабы, дистальный конец эндоскопа из пластика); во-вторых, имеется интерпози­ция тканей (папилла, кишка, стенка холедоха) между корзиной и эндоскопом; в- третьих, реальна угроза вклинения камня.

Техника механической литотрипсии желчных камней

Операция включает следующие этапы:

1 — проведение ЭРПХГ и ЭПСТ парци­альной у лиц молодого возраста и у па­циентов с явлениями дуоденостаза;

2 — введение корзины и захват в нее камня;

3 — замена мягкой оболочки на ме­таллическую;

4 — дробление камня и фрагментов;

5 — извлечение фрагментов;

6 — назобилиарное дренирование или эндопротезирование.

После проведения ЭРПХГ и определе­ния показаний к литотрипсии по каналу эн­доскопа в устье БСД и далее в протоки вво­дится корзина с мягкой оболочкой, конец ее устанавливается на уровне камня, ниже или выше его, и корзина раскрывается. Захва­тить камень в корзинку так, чтобы ее троси­ки равномерно его охватывали, — сложная задача. Она осуществляется комплексом технических приемов под постоянным кон­тролем флюороскопии. Необходимо найти наиболее удобную позицию корзины отно­сительно камня, перемещать ее по протокам и открывать и мягко закрывать, прибегать к вибрационным движениям литотриптора, вклинивая камень между тросиками корзи­ны, проводить коррекцию корзины изменением расположения угла выхода из него ли­тотриптора.

Для оценки результатов операции и разрушения других камней производится холангиография, и все начинается сначала Неудобство использования литотриптора «Wilson-Cook» состоит в необходимости из­влечения металлической оболочки, повтор­ных введений эндоскопа.

Литотрипсия может быть одномо­ментной и многократной, завершается в один или несколько этапов в зависи­мости от величины фрагментов разру­шенного камня, количества камней, длительности операции, состояния па­циентов и других факторов.

Если камень разрушился на мелкие фрагменты, можно промыть желчные протоки, сделать контрольную холан­гиографию и на этом завершить опера­цию. Однако идеальная литотрипсия удается нечасто, так как холедохолитиазу сопутствуют холангит и желтуха, имеется опасность травмирования стенок протока треугольными фрагментами и их вклине­ние в послеоперационном периоде В этих ситуациях и при неудачных операциях показано назобилиарное дренирование, которое обеспечивает декомпрессию и санацию внепеченочных желчных протоков, профилактику развития осложнений и прогрессиро­вание холангита, позволяет выполнять холангиографию и контролировать те­чение послеоперационного периода.

Результаты. Экспериментальные и клинические наблюдения позволяют высоко оценить значение операции механической литотрипсии. Результаты опе­рации определяются химическим со­ставом камней, их величиной, разру­шающей силой литотриптора и други­ми факторами.

Легко, с усилием литотриптора до 15-30 кг, разрушаются пигментные и холестериновые камни, труднее, с уси­лием до 125 кг – кальцинированные.

Литотрипсия позволяет расши­рить возможность эндоскопического метода лечения холедохолитиаза, вы­полнять парциальную ЭПСТ, сохраняя сфинктерный аппарат БСД и даже у 10-15% пациентов прибегать только к баллонной дилятации папиллы.

Размеры камней, подвергавших­ся разрушению, колеблются в доволь­но широких пределах от 6-12 мм до 15- 40 мм, причем одиночные и множе­ственные камни встречаются с почти одинаковой частотой Эффективность литотрипсии при камнях до 20 мм в ди­аметре достигает 85-100%, а диаметром более 20 мм — 55-80%. При использова­нии литотриптора с разрушающей си­лой до 125 кг эффективность операции превышает 85% при камнях диаметром более 25 мм.

У 54-85% пациентов операция механической литотрипсии производится в один этап, у ос­тальных — в 2-3 и более этапов, и каж­дый этап завершается назобилиарным дренированием.

У большинства (70-80%) пациен­тов фрагменты разрушенных камней удаляются литотриптором, мягкой корзиной Дормиа и баллонным катете­ром, у меньшей части больных фраг­менты не извлекаются.

Неудачи, ошибки и осложнения механической литотрипсии желчных камней.

Неудачи и осложнения многообразны, их частота достигает 3-11%. К ним можно отнести:

• невозможность введения литотриптора в гепатикохоледох через рас­сеченную папиллу (это касается литотрипторов первых моделей с жесткой оболочкой),
• литотриптор часто проводится в панкреатический и пузырный протоки, что удлиняет операцию и приводит к возникновению осложнений;
• корзинку литотриптора не удает­ся провести за камень и захва­тить его, корзина со­скальзывает с камня,
• камень не разрушается в свя­зи с его высокой плотностью и не­достаточной разрушающей силой литотриптора.

Осложнения, возникающие при дроблении желчных камней, необходимо дифференцировать на связанные с ЭРПХГ и ЭПСТ и обуслов­ленные непосредственно литотрипсией. Класси­фицировать последние непросто, но мож­но выделить осложнения, связанные с тех­никой операции (кровотечения и перфо­рации при повреждении протоков), по­ломкой литотриптора (обрыв тросиков корзины и струны), миграцией фрагмен­тов камней после дробления (острая блокада терминального отдела холедоха с развити­ем желтухи, холангита и панкреатита) и профессирование болезни в процессе дли­тельного лечения больных операцией литотрипсии (в том числе ошибки). Частота травм гепатикохоледоха, включая его перфорацию, колеблется в пределах 1-5%, а поломки литотриптора — 3-10%.

Своеобразным осложнением является невозможность снять корзину с камня из-за поломки литотриптора и его недостаточной разрушительной силы. Подобное осложнение приходится иногда устранять хирургической опе­рацией.

Электрогидравлическая литотрипсия желчных камней (ЭГЛТ)

Метод ЭГЛТ не получил достаточ­ного клинического применения при желчнокаменной болезни, хотя экспе­риментальное обоснование и первый опыт известны более 15 лет. Трудоем­кость операции, отсутствие высокока­чественных инструментов, необходи­мость применения рентгенологическо­го оборудования — далеко не полный перечень причин, обусловивших эту ситуацию.

Оборудование и инструменты. Для проведения операции ЭГЛТ необ­ходимы дуоденоскоп или комплекс эн­доскопов «мать-дитя» фирмы «Olympus», электрогидравлические зонды диамет­ром 1,7 мм и длиной 700 мм или 1800 мм (в зависимости от доступа); генератор волн («Литотроп» EL-23, Германия), корзины Дормиа, назобилиарные дренажи.

Техника. Операция ЭГЛТ выпол­няется ретроградным или антеградным досту­пами. Методом выбора является рет­роградный. Он противопоказан при не­возможности эндоскопического дости­жения БСД в секторе 7-11 часов в во­ронкообразном дивертикуле, располо­жении камней проксимальнее стрикту­ры протока, через которую нельзя поста­вить назобилиарное дренирование и произвести дилятацию.

Этапы операции:

1 — ЭРХГ, ЭПСТ и НБД;

2 — введение электрогидравлического зонда или «дочернего» эндоскопа с зондом и литотрипсия;

3 — извлечение фрагментов разру­шенного камня;

4 — пазобилиарное дренирование

Постоянный рентгенконтроль или холангиоскопический контроль — обязательное условие операции ЭГЛТ. В первом случае контрастное вещество вводится в желчные протоки через НБД, во втором — контроль за положе­нием зонда осуществляется через «до­черний» эндоскоп. НБД играет боль­шую роль в операции ЭГЛТ. Кроме обеспечения рентгенологического кон­троля, дренаж создает водную среду для эффективной генерации электро- гидравлических волн, позволяет отмы­вать фрагменты камней и выполнять контрольную холангиографию. Если не удастся операцию ЭГЛТ произво­дить при наличии НБД, то можно ис­пользовать баллонный способ — баллон размещается на конце зон да.

Операция ЭГЛТ с использованием системы эндоскопов «мать-дитя» про­ще, быстрее и безопаснее. Первый этап операции (ЭРХГ, ЭПТ и НБД) чаще проводится накануне, но можно пред­принять попытку и одномоментной операции.

“Материнский” эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку, устанав­ливается у БСД и производится его ре­визия. По каналу «материнского» в раз­рез папиллы мимо назобилиарного дренажа в протоки вводится «дочер­ний” эндоскоп, осматриваются прото­ки и камень, определяются его характе­ристики и избирается место контакта с зондом. Зонд вводится по каналу «до­чернего» эндоскопа, прижимается плотно и перпендикулярно к камню, через НБД нагнетается жидкость, и включается генератор, дающий 12 им­пульсов в секунду залпами по 3 им­пульса энергией 0,46 Дж/имп.

При использовании рентгенологи­ческого контроля имеются большие не­удобства непрямой литотрипсии, так как плоское изображение на экране не обеспечивает точного положения зонда. Кажется, порой, что он хоро­шо проецируется у края камня, а при включении генератора эффекта нет, так как имеется лишь боковое касание тор­ца зонда, расположенного у стенки протока перед камнем или позади него. Феномен «отталкивания» кам­ня от зонда является хорошим при­знаком правильного расположения зонда.

Разрушение камней необходимо начинать с использования небольших мощностей генератора «Урат», которые последовательно уменьшают величину камня, что видно по изменению его конфигурации. В противном случае могут сразу образоваться крупные фрагменты, дробление которых техни­чески очень трудно.

Операция ЭГЛТ под рентгено­логическим контролем более эффек­тивна, если рентгеновское оборудова­ние обеспечивает двухмерное изобра­жение с помощью двух трубок. Опера­ция может считаться эффективной, ес­ли образовались фрагменты до 3-4 мм в диаметре, которые легко удаляются корзиной Дормиа. Завершается опера­ция ЭГЛТ оставлением назобилиарного дренажа. Показанием к эндопроте­зированию пластиковыми стентами являются неудачи операции, наличие сопутствующих стриктур.

Результаты. Экспериментальные исследования «in vitro» и «in vivo» показали, что с помощью электрогидравлического разряда малой и средней мощности разрушаются до мелких фрагментов пигментные, холе­стериновые и смешанные с преоблада­нием пигмента камни. Для разрушения кальцифицированных камней необхо­димы мощные и длительные разряды

Клинический опыт показывает, что операции при одиночных и множественных камнях удается произвести у 75-88%, причем в один этап удается разрушить камни у 43-82% пациентов, в 2 этапа — у 25-32% и в 3 и более этапа — у 3-15% больных. Как правило, при множественных кам­нях операция является многоэтапной Длительность операции в один сеанс колеблется в пределах 40-120 минут.

Неудачи, ошибки и осложнения. Неудачи и осложнения встречаются главным образом при операциях ЭГЛТ под рентгенологическим контролем и объясняются невозможностью пра­вильной установки электрогидравлического зонда перпендикулярно к кам­ню. Использование корзины в сочета­нии с зондом и прямой холангиоскопи­ческий контроль делают операцию бо­лее эффективной и безопасной.

Повреждение стенок желчных про­токов — серьезная опасность ЭГЛТ Она возникает как следствие самого искро­вого разряда при неправильной пози­ции литотриптора, упирающегося в стенку протока, так и от внедрения ос­колков разрушающихся камней

Результатом повреждения являют­ся кровотечения, которые клинически проявляются во время операции, и пер­форации. Предвестником этих ослож­нений служат острые боли, которые возникают у пациентов при включении электрического тока. Идеальным сред­ством предупреждения травм стенок протоков является создание комбини­рованного инструмента, включающего электрогидравлический зонд и корзину Дормиа. Увеличение диаметра такого инструмента требует использования для операции ширококанального эн­доскопа.

Частота небольших кровотечений при травме желчных протоков при проведении операции ЭГЛТ достигает 8%, а перфора­ций — 1,5%. Кровотечения лечения не требуют, методом диагностики и лечения перфораций считается оставление НБД. Эндопротезирование в этих случаях менее рационально в связи с невоз­можностью проведения динамической холангиографии.

Оценивая эффективность, трудо­емкость и опасность различных видов операций билиарной литотрипсии, можно сфор­мулировать следующий алгоритм ле­чебной тактики их применения при «трудных» камнях:

• — механическая литотрипсия как более простая и недорогостоящая мето­дика предпринимается первично, если ка­мень не удается извлечь корзиной Дормиа;
• — электрогидравлическая литот­рипсия показана при неудачах механи­ческой;
• — экстракорпоральная литотрип­сия с назобилиарным дренированием является последним этапом неинва­зивного метода лечения при неудачах эндоскопических методик и внутрипеченочных камнях.

Клиническая стратегия при холедохолитиазе, особенно у пациентов, пе­ренесших операцию холецистэктомию, и у больных с высокой степенью опера­ционного риска, состоит в следующем:

• — методом выбора является ЭПТ и механическая экстракция камней кор­зиной Дормиа и баллонным катетером, которые эффективны у 85-90% боль­ных,
• — расширение возможностей эн­доскопического метода и повышение его эффективности до 95-98% достигается применением различных видов контактной литотрипсии — механической, электрогидравлической и лазерной;
• — для разрушения плотных и недо­ступных камней необходимо использо­вать сочетание эндоскопического мето­да (ЭПТ, НБД) и экстракорпоральной литотрипсии;
• — возможности малоинвазивной хирургии расширяются использовани­ем эндоскопических методик (экстрак­ция и литотрипсия через пузырный проток и холедохотомию) при прове­дении операции лапароскопической холецистэктомии.

SPONSORED LINKS: