медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Бандажирование желудка

Пост опубликован: 21.10.2018

Бандажирование желудка проводят для лечения ожирения. Для этой цели чаще применяют лапароскопический регулируемый желудочный бандаж, отзывы о котором наиболее позитивные.

В настоящее время существует пять основных устройств для бандажирования желудка (регулируемой перевязки). Цены бандажирования желудка зависят от производителя бандажа.

  1. US Lap-Band (BioEnterics, Карпентерия, Калифорния, США), также это устройство известно как регулируемый силиконовый желудочный бандаж (название было изменено, когда для его введения стали использовать лапароскопическую технику).
  2. Шведский регулируемый желудочный бандаж (Obtech, Ethicon Endo-Surgery, Johnson&Johnson).
  3. Heliogast gastric band (Helioscopie, Франция).
  4. AMI band (Агентство медицинских инноваций, Гетц, Австрия).
  5. Midband (Medical Innovation Developement, Вильбонн, Франция).

Все бандажи можно установить как при лапаротомии, так и лапароскопически, последний способ более предпочтителен. Ежегодно во всем мире устанавливают более 100 000 желудочных бандажей, публикуют множество статей, удостоверяющих эффективность этих устройств.

Что такое бандаж желудка?

Все бандажи представляют собой силиконовую манжету с баллоном, который можно раздуть раствором натрия хлорида. Манжету располагают вокруг верхнего отдела желудка чуть ниже пищеводно-желудочного перехода. Раздувание бандажа раствором натрия хлорида проводят через введенную в него специальную иглу, соединенную с резервуаром, который имплантируют под кожу во влагалище прямой мышцы живота или в предстернальную область. Какую модель желудочного бандажа следует установить — вопрос личных предпочтений. Большинство производителей бандажей утверждают, что их продукция лучше других моделей, но данные, подтверждающие это, отсутствуют. Также существуют различные аргументы относительно целесообразности применения так называемых бандажей низкого давления и противоположных им высокого давления. Приводимые аргументы в настоящее время проверяют в ходе клинических исследований. Очевидные преимущества желудочных бандажей приведены ниже.

  1. Лапароскопическое бандажирование желудка позволяет уменьшить болевые ощущения, нагноение раны, обеспечивает короткое пребывание в стационаре и раннее возвращение к нормальной активности.
  2. Возможность удалить бандаж, если когда-нибудь будут найдены нехирургические способы излечения от патологического ожирения.
  3. Возможность регулировать просвет стомы.
  4. Меньшее повреждение желудка.

Первое из этих преимуществ — явное, последние три менее очевидны, например некоторые пациенты не верят, что вмешательство потенциально обратимо. Основные недостатки — цена устройства и необходимость частой регулировки устройства до того, как у пациента в достаточной степени снизится масса тела. Насущно необходимо для обеспечения хорошего уровня здравоохранения оценить экономическую ценность желудочных бандажей, предпочтительнее в сравнении с другими бариатрическими процедурами и консервативной терапией. Большая часть появляющихся данных означает, что желудочный бандаж в общих чертах эквивалентен вертикальному ушиванию с гастропластикой, хотя для такого утверждения нужны более долгосрочные исследования. Самый длительный срок, в течение которого бандаж был установлен у пациента, — около 14 лет. В литературе встречаются редкие сообщения о применении нерегулируемых бандажей, которые можно устанавливать лапароскопически. Для оценки их преимуществ или недостатков требуется больше данных.

Кому нужно бандажирование желудка?

Принципы отбора пациентов для этого вмешательства те же, что и для других бариатрических операций. Во время приобретения навыка обязательно посещение обучающих курсов, на которых хирург увидит, как нужно устанавливать бандаж. Неразумно осваивать лапароскопическую установку бандажа, пока хирург не освоит лапароскопическую технику пластики грыж. Необходимо быть хорошо осведомленным во всех особенностях применяемой модели бандажа, особенно знать детали соединения с резервуаром и замыкания бандажа.

Обычно бандаж оставляют сдутым на 6-8 нед до начала раздувания, которое лучше выполнять под рентгенологическим контролем и с помощью специальной иглы. Титрование величины раздувания манжеты до появления дисфагии — многократный процесс, многим пациентам эту процедуру необходимо повторять 2-3 раза до появления оптимальной степени постоянной дисфагии. Аналогично вертикальному ушиванию с гастропластикой данную манипуляцию сочетают с назначением диеты, составляющей 700 кал/день, пациент при этом ест медленно и тщательно пережевывает пищу.

Лапароскопическое бандажирование желудка

Как и для многих других лапароскопических методик, для выполнения этой необходимо подготовить к началу операции соответствующее оборудование. Наиболее сложная часть операции (из-за возможности перфорации желудка) — формирование ретрогастрального тоннеля. Этот этап операции можно выполнить с помощью нескольких инструментов. Каким именно инструментом воспользоваться — выбирают, исходя из личных предпочтений. Для этого этапа пригоден инструмент длиннее, чем средний изогнутый зажим, такой как тупой гибкий диссектор, аналогичный диссектору Голдфингера. Принятый ныне метод введения бандажа подвергся некоторой эволюции. Большинство хирургов в настоящее время предпочитают так называемую частично мягкую методику бандажирования желудка, которая проще, чем более опасная перигастральная методика, и позволяет более надежно установить бандаж. Операцию проводят под прикрытием введения одной профилактической дозы антибиотика. Основные этапы бандажирования желудка приведены ниже.

  • Пациента укладывают в положение, как при проведении антирефлюксной операции, головной конец приподнят на 30°. Хирург располагается между ног пациента.
  • Пневмоперитонеум накладывают с помощью иглы Вереша, помня о том, что исходно часто эти пациенты имеют высокое внутрибрюшное давление — около 8-10 мм рт.ст. Иглу Вереша безопаснее вводить в левом верхнем квадранте чуть ниже реберного края, где брюшина плотнее сращена с задней поверхностью брюшной стенки.
  • Вводят троакар.
  • Левую долю печени лучше оттянуть с помощью системы для ретракции печени Nathanson (большой размер), предоставляющей отличный доступ к пищеводно-желудочному соустью, хотя можно воспользоваться и ретрактором веерного типа.
  • Анестезиолог вводит в желудок маркировочную трубку с баллоном и раздувает его (15 мл), баллон плотно прижимается к пищеводно-желудочному соустью. Диатермокоагулятором наносят метку по малой кривизне желудка, которая расположена рядом с экватором баллона. Трубку с баллоном сдувают и извлекают в пищевод. Можно вообще не использовать маркировочную трубку, если хирург достаточно опытен.
  • Начиная от угла Хиса, рассекают диафрагмальножелудочную связку от левой ножки диафрагмы. необходим маленький разрез в этой области.
  • В полость малого сальника проникают через просвечивающую часть малого сальника, используя диатермический крючок. Обычно не возникает необходимости в выделении печеночного сплетения.
    Определяют основание правой ножки диафрагмы, диатермокоагулятором производят маленький разрез по ее левому краю около основания. В этом месте нужен разрез глубиной только около 1 см.
  • Используя длинный изогнутый зажим, введенный через порт в правом верхнем квадранте живота, формируют ретрогастральный тоннель, начинающийся слева и заканчивающийся справа от угла Хиса. Длина канала короткая (около 4 см), он проходит по прямой линии, проведенной от порта в правом верхнем квадранте живота до угла Хиса через мобилизованный участок поверхности желудка.
  • Когда ретрогастральный тоннель сформирован, заранее приготовленный бандаж вводят в брюшную полость через 15-миллиметровый (или 18- миллиметровый) порт, осторожно, так чтобы не повредить его.
  • Бандаж захватывают за его трубчатую часть (в зависимости от типа бандажа) и протягивают сзади вокруг верхней части желудка. Фиксируют бандаж соответствующим его типу способом.
  • Интракорпорально накладывают три-четыре желудочно-желудочных фиксирующих шва. Важно
    накладывать швы без натяжения, желательно не захватывая в шов пищевод. Повторное введение маркировочной трубки иногда может помочь правильно наложить швы. Нецелесообразно прикрывать сверху бандаж стенкой желудка.
  • Полностью вводят трубку бандажа в брюшную полость через один из портов и соединяют его с резервуаром, который фиксируют швами к влагалищу прямой мышцы живота. Резервуар устанавливают через расширенный разрез кожи, ранее произведенный для введения порта. Некоторые хирурги не фиксируют резервуар швами к влагалищу прямой мышцы живота, что впоследствии очень часто приводит к перекручиванию резервуара и сложности раздувания бандажа.
  • Все операционные раны ушивают после снятия пневмоперитонеума.

Важно не раздувать бандаж во время операции. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы любого размера следует выполнить герниопластику. С минимальным выделением пищевода производят пластику задней ножки, как для обычной фундопликации. У пациентов с крайне выраженным ожирением (ИМТ более 50 кг/м2) в левом верхнем квадранте часто бывает много жировой клетчатки, затрудняющей визуализацию операционного поля. В этом случае на жировую ткань можно наложить швы таким образом, чтобы вывести жировую клетчатку за пределы оперируемого участка.

 

Открытая вертикальная гастропластика и бандажирование желудка

Несмотря на то что открытую вертикальную гастропластику и установку бандажа можно выполнить лапароскопически, многие хирурги предпочитают выполнять эту операцию открытым способом, так как лапароскопический вариант технически сложен. Принцип операции заключается в том, чтобы создать искусственное преддверие желудка объемом в 15-20 мл с выходным отверстием (стомой) диаметром 4,75-5,0 см. Рекомендуется следующуя последовательность действий.

  • Положение больного — на спине с приподнятым на 45° головным концом.
  • Кожу рассекают по срединной линии, затем отслаивают подкожную жировую клетчатку для обнажения передней поверхности прямой мышцы живота.
  • Рассекают левую треугольную связку, отводят левую долю печени (хотя этого приема следует остерегаться, если в ней присутствуют значительные стеатозные изменения).
  • Вводят Omnitract или похожий ретрактор для обнаружения желудочно-пищеводного соустья.
  • Рассекают желудочно-диафрагмальную связку и открывают, раскрывая угол Хиса.
  • Рассекают желудочно-ободочную связку для проникновения в полость малого сальника.
  • Рассекают спайки между желудком и задней стенкой полости малого сальника, пальцем выделяют угол Хиса.
  • В пищевод вводят буж 32-го размера, на 5 см ниже пищеводно-желудочного перехода и в 3 см от малой кривизны наносят метку с помощью диатермокоагулятора.
  • С помощью 28-миллиметрового циркулярного степлера по метке формируют гастрогастростому.
  • Прошивают гастрогастростому для предотвращения кровотечения.
  • 90-миллиметровым прямым степлером (4 скобки в ряд) от гастро-гастростомы до места, расположенного чуть выше угла Хиса, соединяют стенки желудка по прямой линии. Затем по этой линии накладывают еще 9 скобок.
    Устанавливают бандаж (Gortex размером 6,75х 1,0 см), проведя его через гастрогастростому вокруг малой кривизны (крайне осторожно выделяют малую кривизну из окружающей жировой клетчатки). У бандажа оставляют концы по 1 см. Эти концы сшивают двумя рядами швов, как показано на рис. 18-4, что позволит при необходимости провести послеоперационную дилатацию без полного разобщения концов бандажа.
  • Укрывают бандаж прядью большого сальника.
  • На 24 ч вводят назогастральный зонд.
  • Проверяют брюшную полость на предмет незамеченного кровотечения и ушивают нерассасывающимися швами.
  • Прием жидкости в послеоперационном периоде больному не ограничивают.

Существует множество вариантов (касающихся мелких деталей операции) по сравнению с другими бариатрическими вмешательствами, но эта операция бандажирования желудка стандартизирована в большей степени. Некоторые хирурги предпочитают использовать большее количество скобок, в то время как другие взамен разделяют желудок (операция формирования перегородки желудка). Наложение двойного ряда скобок позволяет свести к минимуму возможность разрыва по линии их наложения. Некоторые хирурги предпочитают накладывать 5-сантиметровую стому чаще, чем стому размером 4,75 см (рекомендуемую автором). В продаже есть различные желудочные кольца с постоянным диаметром (Siliband, Proring-band, Innovative Obesity Care, Saint Etienne, France; Caligast, Helioscopie), их применение может снижать частоту стенозов, но данные, подтверждающие такое утверждение, пока отсутствуют. Некоторые авторы рекомендуют измерять объем и давление в искусственном преддверии желудка, но другие находят это излишним. Таким же образом рекомендуемый некоторыми хирургами тест на целостность стенки желудка с помощью метиленового синего, вероятно, нельзя считать столь необходимым, если операция выполнена открытым способом.

Сразу после операции бандажирования желудка пациентам назначают жидкую пищу с постепенным увеличением в рационе клетчатки и общего количества потребляемой пищи в течение последующих 3 мес. Необходимо следить за отдаленными результатами ограничений в питании с помощью мониторирования потери массы тела. Непереносимость пищи, постоянная рвота обычно проходят самостоятельно, но иногда приходится прибегать к расширению выходного отверстия искусственного преддверия желудка. Наиболее распространенное осложнение в раннем послеоперационном периоде — раневая инфекция, возникающая несмотря на антибиотикопрофилактику.

Осложнения бандажирования желудка

С развитием методик введения бандажа частота осложнений значительно уменьшилась. По мере развития методики все большее значение уделяют формированию ретрогастрального тоннеля, а поскольку желудочный карман становится все меньше, то и процесс фиксации стал легче. Передние фиксирующие швы также помогают предотвращать пролапс желудка со смещением бандажа и последующей непроходимостью. Инфекционные осложнения в области размещения резервуара возникают редко, в этом случае обычно его удаляют с оставлением бандажа и трубки в брюшной полости. Резервуар устанавливают после стихания инфекции. Несостоятельность бандажа из-за протечки заполняющей жидкости может возникнуть при любом его типе, но это крайне редкое осложнение. Эрозии слизистой оболочки желудка возникают при любом типе бандажа, но использование указанной выше техники позволяет сделать это осложнение крайне редким. Отсутствуют данные, подтверждающие, что какие-либо конструктивные особенности бандажа по сравнению с другими снижают вероятность возникновения эрозий. Вероятно, техника бандажирования желудка — наиболее важный фактор для предотвращения осложнений.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector